III. Клиническое определение мультирезистентного туберкулеза

Лекарственно-устойчивый туберкулез легких — это случай туберкулеза, вызванный штаммами микобактерий туберкулеза, резистентными к действию одного или нескольких противотуберкулезных препаратов. Соответственно, туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ определяется как мультирезистентный.

В клинической практике мультирезистентный туберкулез устанавливается при обязательном наличии двух факторов:

1/ лабораторных данных об устойчивости штамма МБТ (как минимум) к изониазиду и рифампицину;

2/ продолжающемся выделении МБТ после проведенного полноценного курса полихимиотерапии с использованием стандартного режима, рекомендуемого для данной категории больных.

Важно сопоставить лабораторные данные о лекарственной устойчивости МБТ с динамикой клинической картины болезни, особенно с характером бактериовыделения. Если между ними нет корреляции, необходимо обсудить это с бактериологами и при возможности повторить тест.

Клиническими критериями неудачи в лечении являются:

- отсутствие конверсии мокроты (бактериоскопического и/или культурального) после 3-х месяцев полноценной полихимиотерапии;

- отсутствие положительной рентгенологической динамики или прогрессирование процесса в легких после 3-х месяцев полноценной полихимиотерапии;

- наличие так называемого феномена «fall and rise» («снижения и подъема»), когда в начале лечения происходит резкое уменьшение или прекращение бактериовыделения, а затем, через 1-2 месяца МБТ вновь начинают обнаруживаться в мокроте.

При отсутствии клинико-рентгенологической динамики и продолжающемся бактериовыделении в процессе длительного лечения больного необходимо исключить следующие случаи и возможности:

- недобросовестный прием больным назначенных ему противотуберкулезных препаратов или их непереносимость;

- сопутствующую легочную патологию (пневмонию, эмболию легочных сосудов, опухолевый процесс), вызывающую рентгенологическое ухудшение.

-случаи несоответствия между результатами культурального и бактериоскопического исследований, когда у больного с распространенным деструктивным туберкулезом легких уже нет роста культуры МБТ, но в течение нескольких месяцев продолжают бактериоскопически обнаруживаться “нежизнеспособные” кислотоустойчивые микобактерии.

Обратную диссоциацию между результатами культурального исследования и бактериоскопией, когда у больного достигнута негативация мазков мокроты, но удается выделить культуру МБТ следует трактовать как этап в излечении больного.

Клинический критерий резистентности (мультирезистентности) показывает, что при данной степени резистентности МБТ in vitro не достигается положительной клинической динамики заболевания под влиянием стандартного режима противотуберкулезной химиотерапии.

Таким образом, только после твердой уверенности в неэффективности проводимого лечения можно говорить о наличии бактериологически доказанной или “скрытой” мультирезистентности МБТ.

IV. КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И

МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Клиническое значение

Лекарственная устойчивость МБТ является важным фактором, осложняющим лечение больного туберкулезом и снижающим его эффективность.

При наличии у больного лекарственной устойчивости к одному препарату существенных отличий в клинических проявлениях заболевания и его течении не выявляется. При подборе адекватной комбинации ПТП эффективность лечения не снижается в сравнении с больными, выделяющими лекарственно-чувствительные МБТ.

Развитие МЛУ МБТ или мультирезистентности утяжеляет течение туберкулеза и является одним из ведущих факторов, снижающих эффективность лечения больных, увеличивает его стоимость и в итоге ведет к развитию практически неизлечимых форм заболевания. При наличии у больного МЛУ МБТ наблюдается большая распространенность процесса, прогрессирующее течение заболевания, высокая вирулентность МБТ, иммунологические и метаболические нарушения в организме больного. Таким образом, развитие мультирезистентного туберкулеза уже само по себе является доказательством ослабления защитных сил организма и важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода заболевания.

Эпидемиологическое значение

Больные лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза (ЛУФТ), особенно с мультирезистентными формами туберкулеза органов дыхания (ОД) эпидемиологически более опасны из-за высокой вирулентности МБТ, большей длительности бактериовыделения, высокого уровня контагиозности не только для иммунокомпроментированных, но и для здоровых лиц (в т.ч. медицинского персонала).

Эпидемиологическое значение данной категории больных заключается, прежде всего, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

Нарастание частоты лекарственной устойчивости, утяжеление структуры ЛУ МБТ (увеличение удельного веса МЛУ) в клинике легочного туберкулеза свидетельствуют о быстром распространении и эпидемической опасности лекарственно-устойчивого туберкулеза и требует включения в комплекс противотуберкулезных мероприятий дополнительных мер, в т.ч. и противоэпидемического характера.

Приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость отражает адекватность и эффективность проведения химиотерапии у больных туберкулезом.

Удельный вес таких больных может составлять от 50 до 80% от всех предварительно леченных больных в странах или на территориях, где используются нестандартные или неполноценные режимы противотуберкулезной химиотерапии. При правильном проведении противотуберкулезной терапии в регионе, профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции удельный вес вторичной лекарственной устойчивости должен значительно снизиться.

Уровень первичной лекарственной устойчивости является отражением и находится в линейной зависимости от уровня приобретенной ЛУ среди населения. Чем больше больных, которые выделяют резистентные микобактерии, тем больше риск передачи устойчивых МБТ здоровым людям и появления новых случаев туберкулеза с первичной резистентностью. Поэтому показатель первичной лекарственной устойчивости МБТ с эпидемиологических позиций отражает не только общую ситуацию с выявлением и лечением туберкулеза, но и степень изоляции бактериовыделителей и санитарно-гигиенические аспекты противотуберкулезной работы. Показатель ПЛУ позволяет оценить степень напряжения эпидемической ситуации.

Частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных обычно ниже, чем частота выявления приобретенной резистентности.

Резистентный туберкулез у впервые выявленных больных возникает в обстановке, когда противотуберкулезное лечение проводится неправильно в течение многих лет. При правильном проведении химиотерапии в регионе и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции частота выявления первичного резистентного туберкулеза по данным ВОЗ не должна превышать 5%, а первичного мультирезистентного туберкулеза – 1%.

Соотношение случаев вторичного к первичному лекарственно-устойчивому туберкулезу важно для получения информации о сравнительной роли или вкладе в проблему резистентности в том или ином регионе: 1/ неадекватной терапии; или 2/ передачи инфекции.

С учетом изложенного, мониторинг и эпидемиологический надзор за резистентностью к противотуберкулезным препаратам являются важными критериями эффективности выполнения национальной программы по контролю над туберкулезом, так как выявляют неправильное использование лекарственных средств, недостатки в организации лечения больных, дефекты в работе бактериологических лабораторий и в проведении профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.