Фармакоэкономические понятия

Качество жизни. Проблема изучения качества жизни возникла в 80-е годы XX века. Именно в конце 70-х, начале 80-х произошел бурный всплеск создания ряда новых, весьма мощных лекарственных средств, которые совершили переворот в лечении ряда заболеваний. Однако, этот успех породил проблему, ставшую камнем преткновения современной медицины. Ранее пользу лечения оценивали спасением или продлением жизни больного (т.е. мерой оценки служило количество жизни). Создание мощных лекарственных средств привело к увеличению продолжительности жизни больных до таких пределов, когда уже стало невозможным оценить: что же послужило причиной смерти – заболевание или естественное постарение организма. Более того, стало очевидно, что можно в ряде случаев продлить жизнь больному человеку, но она будет такова, что пациент не возрадуется ей. В связи с этим была предложена новая единица оценки жизни – качество жизни больного человека.

Критерии оценки качества жизни.

Существуют различные подходы к оценке качества жизни, но все они обязательно учитывают следующие 4 параметра:

· Физическая подвижность.

· Отсутствие боли и дискомфорта.

· Способность обслуживать самого себя.

· Способность к нормальной социальной активности.

В соответствии с этими критериями можно говорить о более высоком качестве жизни молодых мужчин, страдающих гипертонической болезнью, в том случае если они лечатся не b-адреноблокаторами, а блокаторами кальциевых каналов (поскольку b-адреноблокаторы снижают степень физической активности и нормальной социальной активности; последний фактор выражается в форме снижения сексуальных возможностей мужчины).

Методы оценки качества жизни. Обычно качество жизни оценивают с помощью специально разработанных анкет-опросников. Это могут быть как стандартные анкеты, разработанные психологами (в нашей стране популярен опросник ВОЗ «World Health Organization Quality of Life»), так и специально разработанные для данной патологии опросники. Каждый из опросников характеризуется определенной степенью надежности (степень согласованности полученных результатов при проведении исследования в разных центрах) и валидности (степенью чувствительности – пригодности для того, чтобы выявить изменения, которые ставит целью найти данное исследование).

Приверженность больного лечению. Может показаться естественным, что пациент получит в аптеке прописанный ему препарат и начнет принимать его. Однако, это далеко не всегда так: около 7% больных вообще не покупают лекарство, прописанное врачом, а из остальных – 15-95% обльных не придерживаются прописанного плана лечения. Обычно, приверженность лечению считается хорошей, если больной принял не менее 75% от прописанного на данный срок количества лекарства. Оценку соблюдения больным предписаний врача проводить довольно непросто.

Методы оценки соблюдения больным предписаний врача.

· Анкетирование или беседа с больным. Это самый простой метод, при установлении доверительных отношений между врачом и пациентом. Он позволяет легко получить требуемую информацию. К сожалению, недостатком этого метода является необходимость всецело полагаться на искренность пациента.

· Метод подсчета лекарства в упаковке при повторном посещении пациентом врача. Метод также прост, но не более надежен, чем предыдущий. Кроме того, существенным недостатком является возникновение у пациента чувства недоверия, вызванного таким поведением врача.

· Определение содержания лекарственного средства и его метаболитов в моче или крови больного. Это самый надежный метод, однако, он же одновременно и самый дорогостоящий, требует отдельной разработки методики анализа для каждого лекарства.

· Определение в моче больного специально добавленных в лекарства индикаторов. Метод надежен, универсален, т.к. можно обходиться стандартной одинаковой методикой анализа для любого лекарственного средства. Так, например, в состав таблеток фамотидина – «Фамоцид», входит индигокармин, который можно легко определить в моче пациента если он принимает препарат.

· Метод определения фармакологического эффекта данного лекарства у больного. Метод прост и относительно надежен. К сожалению не всегда фармакологический эффект лекарства может точно реализоваться у данного больного, даже несмотря на адекватное соблюдение им лечебного режима.

На приверженность больного к лечению, влияют следующие факторы:

1. Факторы, связанные с больным. В данной ситуации может играть роль полуосознанное или бессознательное недоверие больного диагнозу врача, экономические соображения при прописывании чрезмерно дорогого лекарства.

2. Факторы, связанные с лекарственным средством. Если прописанное лекарственное средство требует сложного режима введения, то вероятность соблюдения этого режима больным снижается. Оптимальным является назначение лекарственного средства 1-2 раза в день (но с другой стороны, если в этом случае пациент пропустит прием лекарства, он 12-24 часа будет оставаться без него, поэтому для снижения вероятности таких ошибок следует приурочивать прием лекарства к определенным событиям в режиме дня пациента).

3. Факторы, связанные с заболеванием. Ряд заболеваний (например, артериальная гипертензия) длительное время протекают бессимптомно, и пациенты недостаточно ответственно подходят к лечению, полагая, что можно ограничиваться приемом лекарства от случая к случаю. Некоторые хронические заболевания протекают с постоянно изменяющейся симптоматикой, либо, в ходе их развития и лечения появляются новые симптомы. Соотнося эти явления с приемом лекарства, пациент может сделать вывод о существовании некоей связи между приемом лекарства и появлением у него новых симптомов, после чего он самовольно откажется от лечения.

4. Факторы, связанные с медицинским персоналом. Строгое выполнение пациентом предписаний невозможно, без доверия к лечащему врачу, убежденности в эффективности прописанных средств и, возможно, веры в могущество медицины в целом. Безусловно, следует распрашивать пациента о соблюдении прописанного ему терапевтического режима, но при этом следует уделять внимание и форме беседы с больным. Например, на Ваш вопрос: «Вы смогли принять таблетки?» - пациент даст скорее всего правдивый ответ, тогда как на вопрос: «Вы приняли таблетки?» - он может и солгать, поскольку неосознанно воспринимает вопрос как недоброжелательный.

Хотелось бы привести трагически примечательный пример отсутствия приверженности к лечению, обусловленный действием врачей. В 1974 году в Великобритании 71-летний мужчина совершил самоубийство. У него было собрано 46 пузырьков лекарственных средств, содержащих 10.685 таблеток. Выяснилось, что в течение 17 месяцев ему было прописано принимать 27 разных таблеток ежедневно!

Врач должен принимать все меры для того чтобы повысить приверженность больного лечению. Не рекомендуется назначать более 3 препаратов одному пациенту, желательно выбирать наиболее простой режим введения лекарственного средства; кроме того, пациент должен обязательно получить от врача информацию о:

· Названии препарата;

· Цели приема (вылечиться, уменьшить проявления болезни) – т.е. насколько важен этот препарат, может ли пациент сам оценить лечебный эффект и когда этот эффект следует ожидать;

· Как и когда принимать препарат, что делать если прием пропущен;

· Как долго придется принимать препарат;

· Как распознать побочные эффекты этого лекарственного средства;

· Взаимодействие данного лекарства с алкоголем и другими лекарствами.

Весьма желательно, чтобы эта информация была продублирована на листовке или упаковке препарата.

Формуляр лекарственных средств. Пациент, вверяя свое здоровье и благополучие врачу, вправе ожидать от него качественных и эффективных действий в процессе диагностики и лечения (в том числе и в отношении применения наиболее эффективных лекарственных средств). В то же время, фармацевтическая компания, выпуская на рынок новое лекарственное средство, стремиться обеспечить ему громкую рекламу, поскольку для нее лекарство это в первую очередь – товар. Возникает интересная дилемма: с одной стороны от врача требуют использования лишь проверенных и качественных средств, с другой – допускают конкуренцию информационных потоков и борьбу за сбыт лекарственных средств. ВОЗ считает, что именно государство должно нести ответственность за обеспечение всех категорий населения непредвзятой, объективной и доказательной информацией в сфере медицинского обслуживания, включая и информацию о лекарственных средствах. Можно сказать, что применительно к лекарственным средствам качество информации столь же важно, как и качество самого лекарства.

Для того, чтобы гарантировать получение пациентом адекватного, рационального и качественного лечения эффективными и безопасными лекарственными средствами была создана так называемая формулярная система. Формулярная система – это информационно-методологическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики. Формулярная система успешно работает в Австралии, Великобритании, Южной Африке, Аргентине, с 1998 года она внедрена в Российской Федерации, а с 2001-2002 гг в Республике Беларусь. Основа формулярной системы – лекарственный формуляр. Лекарственный формуляр – информационный стандарт, справочное руководство, включающее в себя основные положения системы обеспечения эффективной, безопасной рациональной фармакотерапии. Формуляр служит распространению объективной информации о лекарственных средствах, обучению и контролю правильности использования препаратов и принятию мер по предотвращению и исправлению ошибок фармакотерапии. Вместе с тем данный документ не подменяет института регистрации и разрешения лекарственных средств к применению, а также клинических практических рекомендаций. Лекарственный формуляр – периодически обновляющееся издание, как показала практика – весьма жизнеспособное. «Британский национальный формуляр» считается примером среди всех медицинских изданий подобного рода. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и/или государственном уровне практические рекомендации по лечению, доказательно-обоснованный подход к ведению рациональной фармакотерапии, тщательный фармакоэкономический анализ, доказательные данные эпидемиологических исследований по уровню потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания.

Жизненно-важные лекарственные средства. Рынок лекарственных средств непрерывно пополняется все новыми и новыми препаратами. Только в США продается около 25.000 лекарственных средств в виде 50.000 лекарственных препаратов и еще ежегодно регистрируется около 30 новых препаратов. Однако, как показал анализ прописанных американскими врачами рецептов, в 88% случаев фигурируют названия 500 лекарств. Естественным образом возникает вопрос о целесообразности поддержания и пополнения запасов абсолютно всех лекарственных средств в каждом из аптечных учреждений, публикации справочников по абсолютно всем разрешенным к применению средствам. Для решения этой проблемы ВОЗ разработала модель «Перечня лекарств и лекарственных групп», который каждая из стран может при необходимости использовать как основу для выбора ассортимента лекарств, предназначенных для лечения больных. В первую очередь список ориентирован на развивающиеся страны и содержит 250 наименований лекарственных средств. В нашей стране зарегистрировано значительное число лекарственных средств как отечественного, так и зарубежного производства (причем последние составляют подавляющее большинство). Часто несколько препаратов различных фирм-производителей являются по сути дела одним и тем же веществом, но при этом значительно отличаются в цене, а иногда и по эффективности. Многолетний дефицит лекарственных средств, зависимость от импорта лекарств и, наконец, вполне понятная борьба фармацевтических компаний за рынки сбыта и валютные кредиты на поставку лекарств привели к необходимости обеспечения населения нашей республики действительно необходимыми и эффективными современными лекарственными средствами. С этой целью были создан и официально одобрен «Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов».

В России такой перечень впервые был составлен в 1992 году, у нас – в 1996 году и после этого периодически обновлялся. Критериями включения лекарственных средств в перечень служили:

· доказанная эффективность данных лекарственных средств при лечении наиболее распространенных и социально значимых заболеваний;

· доказанная безопасность этих лекарственных средств.

Следует отметить, что в нашей стране в силу традиций продолжают использовать ряд лекарственных средств, которые не являются эффективными (валидол, интенкордин) или безопасными (метамизол, фенилбутазон), но длительное время пользуются спросом у населения или чрезвычайно дешевы; данные лекарственные средства также включены в «Перечень жизненно-важных средств».

* Сравните с классической формулой, которую используют в физиологии для определения почечного клиренса:. Здесь и далее все формулы и расчеты приводятся для однокамерной модели фармакокинетики, т.е. исходят из положения о том, что лекарственное средство равномерно и с одинаковой скоростью распределяется по всем органам и тканям.

* Мы исходим из предположения о 100% биодоступности лекарства. Естественно, что если она составляет менее 100% необходимо учитывать снижение биодоступности вводят соответствующий множитель в уравнение.