Интраоперационные вызванные потенциалы
Электродиагностика
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
Обычные ритмы ЭЭГ приведены в табл. 18-1. Основное применение ЭЭГ для диагностики и лечения судорожных состояний. Использование при несудорожных заболеваниях в основном ограничивается подавлением вспышек (см. ниже) (напр., во время каротидной эндартерэктомии) или для ДД диффузной энцефалопатии, включая:
1. дифференциация психогенной ареактивности от органической: нормальная ЭЭГ говорит либо о психогенной арективности или о lock-in синдроме
2. бессудорожный эпилептический статус (припадки): абсансы или комплексные парциальные припадки
3. субклинические очаговые изменения: особенно у тяжело больных пациентов, которых нельзя транспортировать в КТ. Обращают внимание на периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР) (см. ниже), локальное замедление и т.д.
4. специфические паттерны, являющиеся диагностическими для определенных заболеваний: напр.:
A. периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР): могут наблюдаться при любых острых поражениях ГМ (напр., герпетический энцефалит, абсцесс, опухоль, эмболический инфаркт); при герпетическом энцефалите наблюдаются в 85% случаев (появляются на 2-5 д после клинической презентации), а если являются двусторонними, то это практически диагностический признак герпетического энцефалита
B. подострый склерозирующий панэнцефалит (патогномоничный паттерн): периодические высокоамплитудные волны с интервалами 4-15 сек, сопровождающиеся подергиваниями тела, при отсутствии изменений на болевую стимуляцию (ДД включает передозировку фенциклидином)
C. болезнь Крейтцфелдта-Якоба (см. с.228): миоклонические судороги. ЭЭГ → двусторонние острые волны частотой 1,5-2/сек (в начале → замедленные, позднее → трехфазные). Могут напоминать ПЛЭР, но имеется реакция на болевую стимуляцию (большинство ПЛЭР на нее не реагируют)
D. трехфазные волны: не являются специфическими. Могут наблюдаться при печеночной энцефалопатии, при постаноксическом состоянии или гипонатремии
5. объективная оценка тяжести энцефалопатии: обычно используется при аноксической энцефалопатии (напр., периодические пики при припадках указывают на возможную высокую летальность и то, что нормальный неврологический исход возможен лишь в <5% случаев). Альфа-кома, подавление вспышек и электрическое молчание мозга являются неблагоприятными прогностическими факторами
6. дифференциация гидранцефалии от тяжелой ГЦФ (см. Гидроцефалия, с.174)
7. в качестве клинического теста, подтверждающего смерть мозга (см. с.130)
Табл. 18-1. Обычные ритмы ЭЭГ
| Ритм | Символ | Частота |
| Дельта | d | 0-3 Гц |
| Тета | q | 4-7 Гц |
| Альфа | a | 8-13 Гц |
| Бета | b | >13 Гц |
Подавление вспышек
Изоэлектрические интервалы прерываются вспышками электрической активности частотой 8-12 Гц, которые уменьшаются до 1-4 Гц до наступления электрического молчания1. Часто используется в качестве критерия для прекращения титрования дозы таких нейропротекторных препаратов, как барбитураты, этомидат и др. (напр., см. с.778).
Вызванные потенциалы (ВП)
Клинические показания для регистрации ВП:
1. диагностика: (МРТ значительно потеснила значение ВП для диагностики всех трех групп заболеваний):
A. невринома слухового нерва
B. субклинические поражения при рассеянном склерозе
C. поражения в области ствола мозга
2. и/о использование (см. ниже)
Интраоперационные вызванные потенциалы
Требования к анестезии при регистрации ВП см. с. 1.
ВП можно использовать для и/о мониторинга (напр., мониторинг слуха при резекции НСН или мониторинг ССВП во время операций на позвоночнике). Однако, задержка, которая требуется для их регистрации, часто ограничивает их использование ВП для предотвращения острой и/о травмы. Существенными являются замедление пиковой латентности главного ВП на 10% или ¯ его амплитуды >50%. Это требует от хирурга оценить все факторы, которые могут вызвать подобные изменения (ретракторы, инструменты и т.д.).
И/о ССВП также можно использовать для локализации первичной чувствительной коры у пациентов под наркозом (в качестве альтернативы использования методов картирования мозга у бодрствующих пациентов). Для этого вдоль центральной борозды регистрируют противофазные потенциалы.
Табл. 18-2. Формы вызванных потенциалов(замечание: величины могут различаться в зависимости от лаборатории)
| Тест | Типичное изображение | Возможные генераторы |
| Слуховые ВП ствола мозга | Кохлеарные микрофонные · Р1 дистальная часть VIII-го нерва · Р2 проксимальная часть или кохлеарное ядро · Р3 нижние отделы моста (? верхний оливарный комплекс) · Р4 средне-верхняя часть моста · Р5 верхние отделы моста или нижние бугорки | |
| Чувствительные ВП верхних конечностей | · N9 (на уровне FZ-EP в точке Эрба) вход разрядов в дистальную часть плечевого сплетения · N11 (на уровне CV7-FPZ): зона входа корешков (шейный отдел) · N13 кранио-вертебральный переход · N19 первичная чувствительная кора · Р22 (ранний) двигательная кора · Р22 (поздний) IPSP «реакция» на N18 | |
| Чувствительные ВП нижних конечностей | · Р22 (на уровнях L5-T12): пояснично-крестцовое сплетение · Р40 (на уровнях СZ-FPZ): чувствительная кора (аналогично N18 при чувствительных ВП верхних конечностей), по неясным-то причинам имеют обратную полярность · N27 (на уровнях СV7-FPZ): ? ядро задних столбов | |
| Обратные зрительные ВП (при регистрации требуется участие и внимание пациента в отличие от вспышковых зрительных ВП, которые можно регистрировать даже при закрытых глазах. См. также ссылки4,5) | · Р100 исчерченная и преисчерченная затылочная кора с вкладом со стороны таламо-кортикальных разрядов |
Табл. 18-3. Нормальные величины вызванных потенциалов* (замечание: величины могут различаться в зависимости от лаборатории)
| Тест | Регистриру-емые параметры | Нормальные показатели | Примечания | |
| Средний | + 2,5 стандартных отклонения | |||
| Слуховые ВП ствола мозга | I-V пиковые латентности | 4,01 мсек | 4,63 мсек | |
| I-III пиковые латентности | 2,15 мсек | 2,66 мсек | Удлинение указывает на поражение на уровне между мостом и бугорками, которым часто является невринома слухового нерва | |
| V абсолютная латентность | 5,7 мсек | 6,27 мсек | ||
| III пиковые латентности | Удлинение указывает на поражение на уровне между нижней частью моста и средним мозгом, может наблюдаться при рассеянном склерозе | |||
| Чувствительные ВП верхних конечностей | N9-N18 пиковые латентности | 9,38 мсек | 11,35 мсек | |
| Чувствительные ВП нижних конечностей | P22-P40 пиковые латентности | 15,62 мсек | 20,82 мсек | |
| P40 абсолютная латентность | 37,20 мсек | 44,16 мсек | ||
| Обратные зрительные ВП (см. соответствующий пункт табл. 18-2) | P100 абсолютная латентность | + 3 стандартных отклонения | ||
| P100 разность между обоими глазами | 8-10 мсек | Разность между глазами является более чувствительной при стимуляции всего поля. Монокулярный дефект указывает на нарушение проведения в соответствующем зрительном нерве до хиазмы (напр., при рассеянном склерозе, глаукоме, компрессионной дегенерации сетчатки). Двусторонний дефект не позволяет осуществить локализацию поражения |
* показатели, выделенные жирным шрифтом, используются в качестве границ нормы