| Наименование элемента общего имущества | Параметры | Характеристика |
| I. Помещения общего пользования |
| Помещения общего пользования | Количество – _____ шт. | Количество помещений требующих текущего ремонта - ______ шт. в том числе: |
| Межквартирные лестничные площадки | Количество – _____ шт. | Количество лестничных площадок требующих текущего ремонта - ______ шт. |
| Лестницы | Количество лестничных маршей – _____ шт. Материал лестничных маршей - ______________ Материал ограждения - _____ Материал балясин - _______ Площадь – ____ кв.м | Количество лестниц, требующих ремонта - _____ шт. В том числе: лестничных маршей - _____ шт. ограждений - _____шт. балясин – шт. |
| Лифтовые и иные шахты | Количество: - лифтовых шахт - ____ шт. | Количество лифтовых шахт требующих ремонта - ____ шт. |
| Коридоры | Количество – _____ шт. | Количество коридоров, требующих ремонта - _____ шт. |
| Технические этажи | Количество – _____ шт. Общая пл._________ кв.м | Санитарное состояние - _________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное) |
| Чердаки | Количество – _____ шт. | Санитарное состояние - _________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное) Требования пожарной безопасности - _______ _____________________________________ (указать соблюдаются или не соблюдаются, если не соблюдаются дать краткую характеристику нарушений) |
| Технические подвалы | Количество – _____ шт. Перечень инженерных коммуникаций проходящих через подвал: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________; 4. _____________________. Перечень установленного инженерного оборудования: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________. 4. _____________________. | Санитарное состояние - _________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное). Требования пожарной безопасности - _______________________________________ (указать соблюдаются или не соблюдаются, если не соблюдаются дать краткую характеристику нарушений). Перечислить оборудование и инженерные коммуникации, нуждающиеся в замене: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________; 4. _____________________. Перечислить оборудование и инженерные коммуникации, нуждающееся в ремонте: 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________. 4. _____________________. |
| II. Ограждающие несущие и ненесущие конструкции многоквартирного дома |
| Фундамент | Вид фундамента - ________ Количество продухов - ___шт. | Состояние _________________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное указать дефекты). Количество продухов требующих ремонта - _______шт. |
| Стены и перегородки внутри подъездов | Количество подъездов – шт. ___________________ | Количество подъездов нуждающихся в ремонте - ______ шт. |
| Стены и перегородки внутри помещений общего пользования | Площадь стен _____кв. м ____________________ | Площадь стен нуждающихся в ремонте - ____ кв.м |
| Наружные стены и перегородки | Материал - _____________. | Состояние - ____________________________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты): Площадь стен требующих утепления - ____ кв.м Длина межпанельных швов нуждающихся в ремонте - _______ м. |
| Перекрытия | Количество этажей - _____ Материал - _____________. | Площадь перекрытия требующая ремонта - ____ кв.м (указать вид работ). |
| Крыши | Вид кровли - _____________ (указать плоская, односкатная, двускатная, иное). Материал кровли - _______. Площадь кровли – ____ кв.м | Характеристика состояния - ______________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное указать): площадь крыши требующей капитального ремонта - _____ кв.м площадь крыши требующей текущего ремонта - _________ кв.м |
| Двери | Количество дверей ограждающих вход в помещения общего пользования - _____шт. из них: деревянных - ______шт. металлических _____шт. | Количество дверей ограждающих вход в помещения общего пользования требующих ремонта - _______шт. из них деревянных - ______ шт. металлических _____ шт. |
| Окна | Количество окон расположенных в помещениях общего пользования - _____шт. из них деревянных - _____шт. | Количество окон расположенных в помещениях общего пользования требующих ремонта - _______ шт. из них деревянных - ______ шт. |
| III. Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное оборудование |
| Лифты и лифтовое оборудование | Количество - _____ шт. В том числе: грузовых - ______шт. Марки лифтов - __________ Грузоподъемность _______ т. | Количество лифтов требующих: замены - ____ шт. капитального ремонта - ____ шт. текущего ремонта - ______ шт. |
| Мусоропровод | Количество – _____ шт. Длина ствола - _____м Количество загрузочных устройств - ______шт. | Состояние ствола ______________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное указать дефекты) Количество загрузочных устройств, требующих капитального ремонта - ____ шт. |
| Вентиляция | Количество вентиляционных каналов - _____шт. | Количество вентиляционных каналов требующих ремонта - _____ шт. |
| Водосточные желоба/водосточные трубы | Количество желобов – _____ шт. Количество водосточных труб – _____ шт. Тип водосточных желобов и водосточных труб - ______ (наружные или внутренние) | Количество водосточных желобов требующих: замены - _____ шт. ремонта - _____ шт. Количество водосточных труб требующих: замены - _____ шт. ремонта - _____ шт. |
| Электрические водно-распределительные устройства | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Светильники мест общего пользования | Количество - ______ шт. | Количество светильников требующих замены - ____ шт.. Количество светильников требующих ремонта - ________ шт. |
| Системы дымоудаления | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Сети электроснабжения | Места общего пользования | Требующие замены - ____ |
| Сети теплоснабжения | Диаметр, материал труб и протяженность в однотрубном исчислении: 1. ____ мм. _________ ____ м. 2. ____ мм. ________ _____ м. | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: 1. ____ мм. ______________ ____ м. 2. ____ мм. ______________ _____ м. Протяженность труб требующих ремонта - ____м. (указать вид работ, восстановление теплоизоляции, окраска, иное) |
| Задвижки, вентили, краны на системах теплоснабжения | Количество: задвижек - ______ шт. вентилей - ______ шт. Кранов - ______ шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - ______ шт. вентилей - ______ шт. Кранов - ______ шт. |
| Бойлерные, (теплообменники) | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Элеваторные узлы | Количество - ______ шт. | Состояние ____________________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Радиаторы | Материал и количество – 1._____________ ______ шт. 2._____________ ______ шт. | Требует замены (материал и количество): 1._____________ ______ шт. 2._____________ ______ шт. |
| Полотенцесушители | Материал и количество – 1._____________ ______ шт. 2._____________ ______ шт. | Требует замены (материал и количество): 1._____________ ______ шт. 2._____________ ______шт. |
| Системы очистки воды | Количество - ______ шт. Марка _________________ | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Насосы | Количество - ______ шт. Марка насоса: 1. ______________________; 2. ______________________. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Трубопроводы холодной воды | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм. _________, | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: Протяженность труб требующих окраски - ____м. |
| Трубопроводы горячей воды | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм. _________, ____м. | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: 1. ____ мм. _____________, ____м. Протяженность труб требующих окраски - ____м. |
| Задвижки, вентили, краны на системах водоснабжения | Количество: задвижек - ______шт; вентилей - ______шт. Кранов - ______шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - ______шт; вентилей - ______шт. кранов - ______шт. |
| Коллективные приборы учета | Перечень установленных приборов учета, марка и номер: 1. _____________________; 2. _____________________; | Указать дату следующей поверки для каждого приборов учета: 1. _____________________; 2. _____________________; |
| Сигнализация | Вид сигнализации: 1._____________________; 2. _____________________ | Состояние для каждого вида сигнализации ______________________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Трубопроводы канализации | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм. _________, ____м. 2. ____ мм. _________, ____м. 3. ____ мм. _________, ____м. | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: 1. ____ мм. _____________, ____м. 2. ____ мм. _____________, ____м. 3. ____ мм. _____________, ____м. |
| Сети газоснабжения | Диаметр, материал и протяженность: 1. ____ мм. _________, ____м. 2. ____ мм. _________, ____м. 3. ____ мм. _________, ____м | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Задвижки, вентили, краны на системах газоснабжения | Количество: задвижек - ______шт; вентилей - ______шт. Кранов - ______шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - ______шт; вентилей - ______шт. кранов - ______шт. |
| Указатели наименования улицы, переулка, площади и пр. на фасаде многоквартирного дома | Количество - ______шт. | Состояние ____________________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Иное оборудование | Указать наименование | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| IV. Земельный участок, входящий в состав общего имущества в многоквартирном доме1 |
| Общая площадь | земельного участка - ______ га: в том числе площадь застройки - _______ га. асфальт - ______га; грунт - ______га; газон - _______га. | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Зеленые насаждения | деревья - _______ шт. кустарники - ______шт. | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Элементы благоустройства | Малые архитектурные формы _________ (есть/нет), если есть перечислить __________; Ограждения ________ м. Скамейки - __________ шт. Столы - ________шт. | Перечислить элементы благоустройства, находящиеся в неудовлетворительном состоянии. Указать дефекты |
| Ливневая сеть | Люки - ________ шт. Приемные колодцы - ____ шт. Ливневая канализация: Тип - ______________ Материал - ______________ Протяженность - ______ м. | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
| Иные строения | 1. _____________________; 2. _____________________; 3. _____________________. | Указать состояние _____________________ (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) |
