При ишемической болезни сердца

8.1. Электрокардиограмма

при ишемии, ишемическом повреждении

и некрозе сердечной мышцы

Изменения ЭКГ при ишемической болезни весьма многообразны, однако все они могут быть сведены к электрокардиографическим при­знакам ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сер­дечной мышцы, а также к их сочетаниям.

8.1.1. Ишемия миокарда

Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьшени­ем кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма сер­дечной мышцы. В ишемизированном участке увеличивается длитель­ность ТМПД и изменяется крутизна фазы 3 потенциала действия, что находит отражение на ЭКГ в виде изменения формы и полярности зубца Т. Нередко при ишемии нарушается также фаза начальной быс­трой реполяризации (фаза 1 ТМПД) и фаза плато (фаза 2 ТМПД), что может приводить к изменению положения точки соединения (j) и сег­мента RS— Т.

Таким образом, основными электрокардиографическими призна­ками ишемии миокарда являются изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS— T, которые во мно­гом зависят от локализации ишемизированного участка по отноше­нию к полюсам регистрируемого отведения. Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех отведениях, положительные электроды которых расположены непосредственно над зоной ишемии. Рассмот­рим вначале изменения зубца Г при ишемии.

Представим себе, что ишемия локализована в субэндокардиальных отделах передней и переднебоковой стенки левого желудочка (рис. 8.1, а). Процесс быстрой реполяризации передней стенки, как и в норме, нач­нется под эпикардом. Волна реполяризации движется здесь по направ­лению к ишемизированным субэндокардиальным отделам. Следова­тельно, вектор быстрой реполяризации передней стенки, как всегда направленный от отрицательных к положительным зарядам сердечно­го диполя, ориентирован в сторону положительных электродов груд-

8.1. ЭКГ при ишемии, некрозе сердечной мышцы 241

Рис. 8.1. Изменения зубца T при ишемии (обозначено красными точками).

а — субэндокардиальных отделов передней стенки; б — субэпикардиальных отде­лов переднебоковоq стенки левого желудочка; в — субэпикардиальных отделов зад­ней стенки (то же при трансмуральнои ишемии задней стенки). Незаштрихован-ными стрелками обозначены векторы реполяризации отдельных участков мио­карда, вектор КГ — средний результирующий вектор реполяризации желудочков

242 Глава 8. ЭКГ приишемической болезни сердца

ных отведений, в которых регистрируется положительный зубец Т. Од­нако в связи с тем, что процесс восстановления исходного потенциала передней стенки продолжается более длительное время, чем в неише-мизированном миокарде, вектор желудочковой реполяризации имеет большую, чем в норме, величину. Зубец T становится высоким и ши­роким. Это так называемый высокий коронарный зубец Т.

Предположим теперь, что ишемия локализована в субэпикардиалъ-ных отделах переднебоковой стенки левого желудочка, как показано на рисунке 8.1, б. В ишемизированной зоне, под эпикардом, процесс восстановления исходного потенциала (фаза 3 ТМПД) начнется с большим опозданием, во всяком случае гораздо позже, чем в субэндо-кардиальных отделах. Поэтому волна реполяризации распространяет­ся здесь от эндокарда к эпикарду, а вектор реполяризации ориентиро­ван в сторону отрицательного полюса отведений, положительный электрод которых расположен над зоной ишемии (в данном примере V₅, V₆). В этих отведениях фиксируется отрицательный симметрич­ный (равносторонний) зубец T с несколько заостренной вершиной — отрицательный коронарный зубец Т. В большинстве других отведений, положительные электроды которых расположены над интактным ми­окардом (в данном примере в отведениях V₁—V₃), регистрируется нор­мальный положительный зубец Т. В отведении V₄, положительный электрод которого находится на границе нормального и ишемизиро-ванного миокарда, регистрируются обычно двухфазные (—+ или +—) зубцы Т.

Таким образом, при субэпикардиальной ишемии передней стенки в отведениях, положительные электроды которых расположены непо­средственно над зоной ишемии, регистрируются отрицательные коро­нарные зубцы Т. Если ишемическая зона расположена в боковой стен­ке желудочка, коронарные зубцы T фиксируются в отведениях V₅ и V₆, если ишемия локализована в области верхушки — в отведениях V₃ и V₄, при ишемии межжелудочковой перегородки — в отведениях V₁ и V₂.

Отрицательный коронарный зубец Т выявляется не только при относительно редко встречающейся изолированной субэпикарди­альной ишемии, но и при более частой трансмуральной или интраму-ральной ишемии передней стенки. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в этих случаях в большей степени бывает замедлен в средних и субэпикардиальных отделах передней стенки, а волна ре­поляризации распространяется, как и при субэпикардиальной ише­мии, от эндокарда к эпикарду.

Наконец, если имеется субэпикардиальная, трансмуральная или ин-трамуральная ишемия задней стенки левого желудочка, процесс реполя-

8.1. ЭКГ при ишемии, некрозе сердечной мышцы 243

ризации ишемизированной задней стенки начинается под эндокардом и будет медленно распространяться по направлению к эпикарду, как показано на рисунке 8.1, в. Вектор реполяризации задней стенки ори­ентирован в сторону грудных электродов. Он суммируется с векторами реполяризации различных интактных участков передней стенки, име­ющих такое же направление, что приводит к формированию практиче­ски во всех грудных отведениях высокого симметричного положитель­ного зубца Т (положительного коронарного зубца Т). Это так называемые реципрокные (зеркальные) изменения ЭКГ, которые выявляются в отведе­ниях, положительные электроды которых расположены над областью сердца, противоположной той, которая поражена патологическим про­цессом (в данном случае ишемией).

Запомните!

1. Существенными электрокардиографическими признаками
ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и
полярности зубца Т.

2. Высокий зубец T в грудных отведениях свидетельствует либо
о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпи-
кардиальной, трансмуральной, или интрамуральной ишемии зад­
ней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у мо­
лодых людей, часто регистрируется высокий положительный зу­
бец T в грудных отведениях).

3. Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях
свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной
или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.

4. Двухфазные (+— или —+) зубцы Т обычно выявляются на
границе ишемической зоны и интактного миокарда.

____________________________________________________________

Ишемическое повреждение

Ишемическое повреждение развивается при более длительном на­рушении кровоснабжения сердечной мышцы. Оно характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон.

При повреждении существенно нарушаются процесс реполяриза­ции, в частности фаза 2 ТМПД (фаза «плато»), а также возбуждение мышечных волокон. Во время возбуждения желудочков зона ишеми-ческого повреждения имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т.е. относительно положительна по отношению к окружающему, полностью деполяризованному миокарду. Между ин-

244 Глава 8. ЭКГ приишемической болезни сердца

Рис. 8.2. Один из механизмов смещения сегмента RS— Т при ишемическом повреждении сердечной мышцы (заштрихованный участок): а — субэпикардиальное (или трансмуральное) повреждение; б — субэндокардиаль-ное повреждение. Вектор повреждения RS— T возникает на границе зоны повреж­дения и участков интактной здоровой мышцы в течение всего периода регистра­ции сегмента RS— T

тактным миокардом и зоной ишемического повреждения возникает разность потенциала, которая ответственна за появление вектора RS—T, направленного, как всегда, от — к +, т.е. от области интактного миокарда к зоне ишемического повреждения. Поэтому при субэпи-кардиальном или трансмуральном повреждении (рис. 8.2, а) вектор RS—T направлен в сторону положительного электрода отведения и сегмент RS— Т смещается вверх от изолинии. При субэндокардиальном повреждении (а иногда и при субэндокардиальной ишемии передней стенки) сегмент RS— Т смещается вниз от изолинии (рис. 8.2, б).

Если ишемическое повреждение локализовано в субэпикардиальных отделах или трансмуралъно в передней стенке левого желудочка, как это показано на рисунке 8.3, а, то вектор RS— T направлен в сторону поло­жительных электродов грудных отведений. Поэтому в тех отведениях, положительные электроды которых расположены непосредственно над зоной ишемического повреждения, регистрируется подъем сег­мента RS— T выше изолинии. Если зона ишемического повреждения локализована в субэндокардиальных отделах передней стенки левого же­лудочка (рис. 8.3, б) или в субэпикардиальных отделах задней стенки (рис. 8.3, в), вектор RS— T отклоняется в сторону отрицательных элек­тродов грудных отведений, в которых регистрируется смещение сег­мента RS— T ниже изолинии.

Запомните!

1. Основным электрокардиографическим признаком ишеми­
ческого повреждения миокарда является смещение сегмента
RS— T выше или ниже изолинии.

2. Подъем сегмента RS—T вверх в грудных отведениях свиде­
тельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального
повреждения передней стенки левого желудочка.

8.1. ЭКГ при ишемии, некрозе сердечной мышцы 245

Рис. 8.3. Изменение сегмента RS—Т в грудных отведениях при ишемическом повреждении (заштрихованный участок):

а — субэпикардиальных отделов передней стенки (или при трансмуральном по­вреждении передней стенки); б — субэндокардиальных отделов передней стенки; в — субэпикардиальных отделов задней стенки (или при трансмуральном повреж­дении задней стенки). Объяснение в тексте

246 Глава 8. ЭКГ при ишемической болезни сердца

3. Депрессия сегмента RS—Т в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения зад­ней стенки левого жедудочка.

8.1.3. Некроз

Некроз, или инфаркт сердечной мышцы, характеризуется необра­тимыми изменениями мышечных волокон — их гибелью. Некротизи-рованная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положительным электродом над зоной некроза, выявляется прежде всего нарушение процесса деполя­ризации желудочков — изменение комплекса QRS (увеличение зубца Q, уменьшение R). Характер этих изменений также зависит от локали­зации и глубины поражения сердечной мышцы.

Представим, что в переднебоковой стенке левого желудочка имеет­ся крупноочаговый, но нетрансмуральный некроз, охватывающий об­ширную зону сердечной мышцы, расположенную у эндокарда и в средних слоях стенки, как это показано на рисунке 8.4.

В первую половину возбуждения желудочков (0,02—0,04 с) (рис. 8.4, а), когда волна деполяризации охватывает межжелудочковую перегород­ку и субэндокардиальные отделы стенки левого желудочка, участок, расположенный в переднебоковой стенке, не возбуждается и в нем не возникает ЭДС. В этот период суммарный моментный вектор QRS на­правлен в сторону отрицательных полюсов отведений V₄—V₆, в кото­рых в течение 0,04 с фиксируется отрицательное отклонение — уши­ренный зубец Q. В следующую стадию деполяризации (0,05-0,08 с) (рис. 8.4, б) волна возбуждения охватывает уже непораженные субэпи-кардиальные отделы левого желудочка над зоной некроза, а также в других отделах сердца. Возбуждение при этом, как и в норме, распро­страняется по направлению к эпикарду, а суммарный моментный век­тор деполяризации (0,05—0,08 с) направлен в сторону положительных электродов грудных отведений V₄—V₆. В этих отведениях регистриру­ется теперь положительное отклонение — небольшой зубец R.

Таким образом, главным электрокардиографическим признаком нетрансмурального некроза является наличие увеличенного зубца Q в отведениях, положительные электроды которых расположены над зо­ной некроза (регистрируются желудочковые комплексы типа QR или Qr с глубоким и широким зубцом Q и низким зубцом R). При этом продолжительность зубца Q превышает 0,03 с, а амплитуда — 1/₄ амп­литуды зубца R в этом же отведении. Это так называемый патологиче-

8.1. ЭКГ при ишемии, некрозе сердечной мышцы 247

Рис. 8.4. Изменение комплекса QRS в грудных отведениях при нетрансму-

ральном крупноочаговом некрозе переднебоковой стенки левого желудочка

(заштриховано черным):

а — деполяризация субэндокардиальных и интрамуральных отделов (0,02—0,04 с);

б — деполяризация субэпикардиальных отделов (0,05—0,08 с).

Объяснение в тексте