Гипертрофия правого желудочка

Компенсаторная гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболе­ваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

В связи с физиологическим преобладанием электрической актив­ности более мощного левого желудочка достоверные электрокардио­графические признаки гипертрофии правого желудочка выявляются только при значительном увеличении его массы, когда она приближа­ется к массе левого желудочка или превышает ее. Однако даже при умеренной гипертрофии правого желудочка возникает замедление его деполяризации, что находит отражение в изменениях пространствен­ного расположения моментных векторов деполяризации желудочков.

Как видно на рисунке 7.11, при умеренной гипертрофии правого же­лудочка во фронтальной плоскости моментный вектор 0,04 с отклоня­ется вниз и вправо, в сторону гипертрофированного правого желудоч­ка, и становится более параллельным осям III стандартного отведения и отведения aVF. Это ведет к увеличению амплитуды зубцов R_{III aVF}.

222 Глава 7. ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков

Рис. 7.11. Нарушение расположения трех моментных векторов деполяриза­ции во фронтальной плоскости при умеренной (б) и выраженной (в) гипер­трофии правого желудочка. Для сравнения показано нормальное расположе­ние моментных векторов (а)

Поскольку распространение волны возбуждения по гипертрофиро­ванному правому желудочку замедлено и во многих случаях продолжа­ется даже после окончания возбуждения левого желудочка, конечный моментный вектор 0,06 с нередко также отклоняется вправо и вниз, в сторону правого желудочка. Это ведет к увеличению проекции век­тора 0,06 с на отрицательные части осей отведений I и aVL, вследствие чего увеличивается амплитуда зубцов S_{1 aVL}. Иными словами, даже при умеренной гипертрофии правого желудочка наблюдается верти­кальное положение электрической оси сердца или отклонение ее уме­ренно вправо, хотя иногда ее положение может быть нормальным. При выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается более значительный поворот электрической оси сердца вправо и угол а со­ставляет более 100—110°.

7.5. Гипертрофия правого желудочка 223

Значительная гипертрофия желудочка сопровождается изменения­ми процесса реполяризации. В отведениях III и aVF, положительные электроды которых направлены в сторону гипертрофированного пра­вого желудочка, наблюдаются смещение сегмента RS— Т ниже изоли­нии и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т (—+). В отведениях I и aVL, наоборот, сегмент RS-T на уровне изолинии или несколько приподнят над ней, а зубец Г положительный.

Эти изменения ЭКГ объясняются следующим образом (рис. 7.12). Как вы помните, распространение волны возбуждения по гипертрофи­рованному правому желудочку замедлено. В связи с этим процесс его реполяризации начинается не под эпикардом, как в норме, а субэндо-кардиально, и волна реполяризации постепенно распространяется от эндокарда к эпикарду. Поэтому вектор реполяризации ориентирован те­перь справа налево и несколько вверх, т.е. в сторону от положительных электродов отведений III и aVF, как показано на рисунке 7.12. Вектор реполяризации левого желудочка, как и в норме, направлен справа на­лево. Оба вектора реполяризации, имеющие теперь одинаковое направ-

Рис. 7.12. Нарушение процесса реполяризации при гипертрофии правого же­лудочка. Красным цветом заштрихованы реполяризованные участки. Белые стрелки обозначают направление движения волны реполяризации, красные стрелки — направление вектора реполяризации