Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия левого предсердия чаще встречается у больных с ми­тральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом. Уве­личение электрической активности гипертрофированного левого предсердия приводит к отклонению суммарного вектора Р влево и не­сколько вверх (во фронтальной плоскости) и назад (в горизонтальной плоскости), т.е. в сторону левого предсердия (рис. 7.1). Это, в свою очередь, ведет к увеличению проекции вектора Р на положительные части осей «левых» отведений I, II, aVL, V₅, V₆ и, следовательно, к не­которому увеличению амплитуды зубцов P_{I II}, aVL, V_{5 6}.

В противоположность этому величина проекции вектора Р на оси «правых» отведений III и aVF уменьшается и зубец P_III, aVF становит­ся сниженным, а при выраженной гипертрофии — отрицательным или двухфазным.

В отведении V₁ (редко в V₂) зубец Р или полностью отрицателен, или двухфазен с более глубокой и широкой второй — отрицательной — фазой, соответствующей, как вы помните, деполяризации левого предсердия (рис. 7.1, а).

Замедление проведения электрического импульса по левому пред­сердию приводит к более позднему, чем в норме, окончанию его возбуж-

208 Глава 7. ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков

Рис. 7.1. Нарушение процесса деполяризации при гипертрофии левого предсердия:

а — фронтальная плоскость; б — горизонтальная плоскость; АР — средний резуль­тирующий вектор Р

дения и к усилению асинхронизма деполяризации обоих предсердий (рис. 7.2). В результате на ЭКГ в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆ появляется раздвоение вершины зубца Р и увеличивается общая его продолжитель­ность (ширина зубца Р более 0,1с). Двугорбые, уширенные зубцы Р в отве­дениях I, II, aVL, V₅, V₆ с преобладанием вольтажа второй положитель­ной фазы, как это показано на рисунке 7.2, наиболее характерны для ги­пертрофии левого предсердия. Они получили название «P-mitrale», так как чаще всего встречаются у больных с митральными пороками сердца. Замедление проведения электрического импульса по гипертрофи­рованному левому предсердию способствует тому, что в отведении V₁

7.2. Гипертрофия правого предсердия 209

Рис. 7.2. Формирование широких и двугорбых зубцов Р (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия. Объяснение в тексте

увеличивается не только амплитуда, но и длительность второй отри­цательной фазы зубца Р, обусловленной возбуждением левого пред­сердия. Это также является одним из ранних и достоверных призна­ков гипертрофии левого предсердия.

Запомните!

Электрокардиографическими признаками гипертрофии лево­го предсердия являются:

1) раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р _{I II}, aVL, V_{5 6}
(P-mitrale);

2) увеличение амплитуды и продолжительности второй от­
рицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁
(реже V₂) или формирование отрицательного зубца P _VI

3) отрицательный или двухфазный (+—) зубец Р_III (непостоян­
ный признак);

4) увеличение общей длительности (ширины) зубца Р — бо­
лее 0,1 с.

7.2. Гипертрофия правого предсердия

Компенсаторная гипертрофия правого предсердия обычно разви­вается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии, чаще всего при хроническом легочном сердце.

Увеличение электрической активности гипертрофированного правого предсердия приводит к отклонению суммарного результи­рующего вектора Р в сторону правого предсердия: во фронтальной

210 Глава 7. ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков

Рис. 7.3. Нарушение процесса деполяризации при гипертрофии правого предсердия:

а — фронтальная плоскость; б — горизонтальная плоскость; АР — средний резуль­тирующий вектор Р

плоскости вектор Р отклоняется вниз, иногда вправо (рис. 7.3, а), в горизонтальной — вперед (рис. 7.3, б). Вследствие этого увеличи­вается проекция вектора на положительные части осей отведений II, III, aVF и незначительно увеличивается проекция на оси отведе­ний V₁, V₂. В отведениях II, III, aVF регистрируются высокие или умеренно увеличенные, остроконечные положительные зубцы Р, амп­литуда которых иногда превышает 2-2,5 мм. При наличии в отведе­нии V₁ двухфазного зубца Р (+—) резко преобладает первая положи­тельная фаза, которая отражает процесс распространения возбуж-

7.2. Гипертрофия правого предсердия 211

дения по правому предсердию. Однако увеличение амплитуды зуб­ца Р в правых грудных отведениях менее выражено, чем в отведени­ях II, III, aVF.

Одновременно уменьшается проекция суммарного результирую­щего вектора Р на оси отведений I, aVL, V₅, V₆ (см. рис. 7.3), в кото­рых фиксируется сглаженный зубец Р.

При резко выраженной гипертрофии в отведении aVL может реги­стрироваться отрицательный зубец Р.

Рис. 7.4. Формирование остроконечных высокоамплитудных зубцов Р (P-pul­monale) при гипертрофии правого предсердия. Объяснение в тексте

Замедление проводимости по гипертрофированному правому предсердию приводит к более позднему, чем в норме, окончанию его возбуждения. Однако в отличие от гипертрофии левого предсер­дия заметного расширения зубца Р при этом не происходит. Это объясняется следующим образом. В норме процесс деполяризации правого предсердия заканчивается на 0,02—0,03 с раньше левого предсердия (рис. 7.4). Поэтому увеличение продолжительности воз­буждения правого предсердия при его гипертрофии приводит к то­му, что деполяризация обоих предсердий заканчивается почти од­новременно, а общая продолжительность зубца Р не изменяется. Поэтому зубцы Р_{II III aVF}, V_{1 2} имеют весьма характерную для ги­пертрофии правого предсердия форму: они становятся высокоамп­литудными, нормальной ширины и имеют заостренную вершину. Такая конфигурация зубцов Р получила название P-pulmonale, по­скольку чаще всего они регистрируются на ЭКГ при хроническом легочном сердце.

212 Глава 7. ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков

Запомните!

Электрокардиографическими признаками гипертрофии пра­вого предсердия являются:

1) в отведениях II, III,aVF зубцы Р высокоамплитудные с заос­
тренной вершиной (P-pulmonale);

2) в отведениях V₂ зубец Р (или, по крайней мере, его первая —
правопредсердная — фаза) положительный с заостренной верши­
ной (P-pulmonale);

3) в отведениях I, aVL, V_{5 6} зубец Р низкой амплитуды, а в aVL
может быть отрицательным (непостоянный признак);

4) длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

На рисунке 7.4 представлена ЭКГ больного с гипертрофией право­го предсердия.

7.3. Перегрузка предсердий

Увеличение электрической активности предсердий может быть обусловлено не только их гипертрофией, но и преходящей гипер­функцией. Последняя возникает при некоторых острых клиничес­ких ситуациях, ведущих к кратковременному, но значительному по­вышению нагрузки на предсердия. В этих случаях на ЭКГ появляют­ся признаки, характерные для гипертрофии правого или левого предсердия (см. разделы 7.1 и 7.2), которые исчезают после прекра­щения гемодинамической перегрузки предсердий.

Например, при развитии у больных приступов бронхиальной аст­мы, отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, крупозной пневмонии и т.д., когда вследствие увеличения давления в легочной артерии повышается нагрузка на правые отделы сердца, на ЭКГ ино­гда можно наблюдать появление высокоамплитудных с заостренной вершиной зубцов Р в отведениях II, III,aVF (P-pulmonale) и увеличе­ние первой положительной (правопредсердной) фазы зубца Р в отве­дении V₁. После нормализации состояния больного эти изменения ЭКГ уменьшаются или исчезают.

На рисунке 7.5 показана динамика ЭКГ у больной бронхиальной астмой. На ЭКГ, зарегистрированной во время тяжелого астматиче­ского статуса (рис. 7.5, б), заметно увеличены амплитуды зубцов Р в отведениях II, III,aVF и V₁. Через 3 дня после купирования астма­тического статуса эти признаки острой перегрузки правого предсер­дия значительно уменьшились (рис. 7.5, в), и ЭКГ вернулась к ис­ходной (рис. 7.5, а).

7.3. Перегрузка предсердий 213

Рис. 7.5. Динамика ЭКГ у больной бронхиальной астмой: а — исходная; б— во время астматического статуса; в — после купирования ста­туса. Объяснение в тексте

214 Глава 7. ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков

Перегрузка левого предсердия может развиться при резком повы­шении артериального давления (гипертоническом кризе), приступе стенокардии или отеке легких и других состояниях. При этом на ЭКГ можно наблюдать увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁(реже V₂) или даже формирование отрицательного зубца P_V1. В от­ведениях I, II, aVL, V_{5 6} иногда появляются раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р (P-mitrale).

На рисунке 7.6 показана динамика ЭКГ больного ишемической болезнью сердца, зарегистрированной во время дозированной физи­ческой нагрузки на велоэргометре. На высоте нагрузки у больного развился приступ стенокардии, появились выраженная одышка, сни­жение артериального давления, что свидетельствовало о значитель­ном падении сократимости миокарда левого желудочка на фоне ост­рой коронарной недостаточности. На ЭКГ (рис. 7.6, б), помимо при­знаков ишемии миокарда (см. главу 8), наблюдались формирование отрицательных зубцов Р в отведении V₁, углубление второй отрица­тельной (левопредсердной) фазы зубца Р_V2и увеличение амплитуды и продолжительности зубца Р в отведениях I, aVL и V_{5 6}, что указыва­ло на острую перегрузку левого предсердия. Через 30 мин ЭКГ полно­стью нормализовалась (рис. 7.6, в).

Запомните!

Основными электрокардиографическими признаками пере­грузки предсердий являются:

1) преходящие изменения амплитуды, формы и продолжитель­
ности зубцов Р, напоминающие признаки гипертрофии правого
или левого предсердия (см. разделы 7.1 и 7.2) и развивающиеся на
фоне острых клинических ситуаций, ведущих к гемодинамичес-
кой перегрузке предсердий;

2) сравнительно быстрая положительная динамика ЭКГ при
нормализации состояния больного.

7.4. Гипертрофия левого желудочка

Компенсаторная гипертрофия левого желудочка развивается при ги­пертонической болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана и других заболеваниях, сопровождающихся дли­тельной перегрузкой левого желудочка. На начальных стадиях развития гипертрофия не может отражаться на ЭКГ. Однако по мере увеличения массы левого желудочка его электрическая активность все более преоб-

7.4. Гипертрофия левого желудочка 215

Рис. 7.6. Динамика ЭКГ у больного ишемической болезнью сердца в процес­се пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре: а — исходная ЭКГ; б — на высоте максимальной физической нагрузки; в — через 30 мин после прекращения велоэргометрической пробы. Объяснение в тексте