Синдром морганьи-адамса-стокса

Атриовентрикулярная блокада II и III степени, особенно дисталь­ная форма полной атриовентрикулярной блокады, часто сопровож­дается выраженными гемодинамическими нарушениями, обуслов­ленными снижением минутного объема крови и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга.

Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, т.е. периоды отсутствия эффективных сокращений желу­дочков, возникающие в результате перехода атриовентрикулярной бло­кады II степени в полную атриовентрикулярную блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудоч­ков, расположенный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков мо­жет развиться и при резком угнетении автоматизма эктопических цент­ров II и III порядка при блокаде III степени. Наконец, причиной асисто­лии могут служить трепетание или фибрилляция желудочков (см. раздел 5.3.5), часто наблюдающиеся при полной атриовентрикулярной блокаде.

Если асистолия желудочков длится дольше 10—20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морга-ньи—Адамса—Стокса. Прогноз у больных с приступами Морга-ньи—Адамса—Стокса плохой, поскольку каждый из этих приступов мо­жет закончиться летальным исходом.

172_________________ Глава 6. ЭКГ при нарушениях функции проводимости

6.5. Синдром Фредерика 173

6.5. Синдром Фредерика

Синдромом Фредерика называется сочетание полной атриовентри-кулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. При этом на ЭКГ вместо зубцов /'регистрируются волны мерцания (f)или тре­петания (F) предсердий и комплексы QRST, часто уширенные и де­формированные (рис. 6.8). Ритм желудочков правильный, число же­лудочковых сокращений в зависимости от локализации эктопическо­го водителя, замещающего ритм желудочков, от 30 до 60 в минуту.

Запомните!

Основными электрокардиографическими признаками атрио-вентрикулярной блокады являются:

1) при I степени — увеличение продолжительности интервала
P-Q(R) более 0,20 с;

2) при II степени — выпадение отдельных желудочковых ком­
плексов QRST;

3) при III степени — полное разобщение предсердного (Р) и же­
лудочкового (QRST) ритмов и снижение числа желудочковых со­
кращений до 60—30 в минуту или меньше.

6.6. Электрограмма пучка Гиса при атриовентрикулярных блокадах

На рисунке 6.9 представлена нормальная электрограмма пучка Гиса (НВЕ), которая состоит из трех групп осцилляции, каждая из которых соответствует активации определенного отдела проводящей системы.

Запомните!

На электрограмме пучка Гиса группа осцилляции А соответст­вует деполяризации нижней части предсердий, группа осцилля­ции Н обусловлена активацией общего ствола пучка Гиса, а груп­па осцилляции V вызвана деполяризацией миокарда желудочков.

Сопоставление электрограммы пучка Гиса с зубцом Р стандартной ЭКГ позволяет количественно оценить ряд интервалов:

1) интервал Р—А (от начала зубца Р ЭКГ до начала группы осцил­ляции А на НВЕ) отражает время проведения электрического импуль­са по предсердиям; 2) интервал А—Н (от начала осцилляции А до на­чала осцилляции Н) соответствует времени проведения по АВ-соеди-нению; 3) интервал Я (продолжительность осцилляции группы Н) от-

174 Глава 6. ЭКГ при нарушениях функции проводимости

Рис. 6.9. Схема анализа интервалов электрограммы пучка Гиса (НВЕ). Объяснение в тексте

ражает время проведения по общему стволу пучка Гиса; 4) интервал Н— К(от начала осцилляции H до первых отклонений желудочкового комплекса) соответствует проведению импульса по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье. В таблице 6.1 представлены нормаль­ные значения указанных интервалов.

Использование метода электрографии пучка Гиса позволяет уточнить локализацию атриовентрикулярнои блокады. В зависимости от уровня блокирования электрического импульса в атриовентрикулярнои систе­ме М.С.Кушаковский и Н.Б.Журавлева выделяют 5 типов АВ-блокад (табл. 6.2). Характерно, что каждый из этих типов может достигать раз­личной степени блокирования электрического импульса (от I до IIIсте-

Таблица 6.1 Нормальные значения интервалов электрограммы пучка Гиса

Интервал	Участок проводящей системы	Продолжительность (мс)
Р-А	Предсердия	15-50
А-Н	АВ-соединение	50-120
Н	Общий ствол пучка Гиса	15-20
H-V	Общий ствол и ветви пучка Гиса, волокна Пуркинье	30-55

6.6. ЭКГ пучка Гиса при атриовентрикулярных блокадах 175

Таблица 6.2

Топографическая классификация АВ-блокад (по М.С.Кушаковскому и Н.Б.Журавлевой)

Тип АВ-блокады	Уровень блокирования	Возможные степени АВ-блокады
Межузловая (Р—А-блокада)	Правое предсердие (межузловые тракты)	I степень; II степень (тип I Мобитца)
Узловая (А—Н-блокада)	АВ-соединение	I степень; II степень (тип I и IIIМобитца); IIIстепень
Стволовая (Н1 Н2-блокада)	Общий ствол пучка Гиса	I степень; 11 степень (тип I, II и III); IIIстепень
Трехпучковая (Н—V-блокада)	Обе ножки пучка Гиса	I степень; II степень (тип I, II и III); IIIстепень
Комбинированные блокады	На нескольких уровнях	Сочетание различных степеней блокады

пени) и, наоборот, каждой из трех степеней блокады может соответство­вать разный уровень нарушения проводимости. Так, при атриовентрику-лярной блокаде I степени в половине случаев наблюдается узловая форма блокады, проявляющаяся увеличением интервала А—Н электрограммы пучка Гиса больше 120 мс, тогда как интервалы Р—А и H-V имеют нор­мальную продолжительность (рис. 6.10, а). Часто встречается также трех-

Рис. 6.10. Электрограмма пучка Гиса при узловом (а) и трехпучковом (б) ти­пах атриовентрикулярной блокады I степени. Объяснение в тексте