Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы — это несинусо­вые эктопические ритмы, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки. Являясь пассивными, эктопические рит­мы как бы защищают сердце от длительных периодов асистолии, свя­занной с угнетением основного синусового ритма. Поскольку автома­тизм эктопических центров II и III порядка ниже, чем СА-узла, ЧСС при таких эктопических ритмах, как правило, не превышает 60 в мину­ту, поэтому их и называют медленными. Все установившиеся несину­совые эктопические (гетеротопные) ритмы обычно правильные, по­этому на ЭКГ регистрируются одинаковые интервалы R—R.

Вы, очевидно, помните, что изменения ЭКГ при пассивных гете­ротопных ритмах мы подробно рассматривали в главе 4. Советуем еще раз вспомнить эти признаки, прочитав раздел 4.1.3 и взглянув на ри­сунок 4.4. После этого вам будет легко расшифровать ЭКГ, изобра­женные на рисунке 5.2.

Запомните!

Основными ЭКГ-признаками медленных (замещающих) вы­скальзывающих ритмов являются:

1) правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно не превы­
шающей 60 в минуту;

2) наличие в каждом зарегистрированном комплексе P—QRS—T
признаков несинусового (предсердного, АВ-соединения или же­
лудочкового) водителя ритма (см. раздел 4.1.3).

1 24 Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

Рис. 5.2. ЭКГ больных с медленными (замещающими) выскальзывающими ритмами:

а — предсердный ритм; б—ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждени­ем желудочков и предсердий; в —ритм из АВ-соединения с возбуждением желу­дочков, предшествующим возбуждению предсердий; г — желудочковый (идиовен-трикулярный ритм)

Иногда у больных с непостоянным преходящим (чаще кратковремен­ным) угнетением функции СА-узла, временным нарушением проведе­ния синусовых импульсов по проводящей системе или при любой бради-кардии на ЭКГ на фоне обычного синусового ритма можно зарегистри­ровать отдельные несинусовые комплексы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Эти комплексы отделены обычно от предшествующих им синусовых комплексов более продолжительным интервалом R-R, который свидетельствует о временном угнетении сину­совых функций (рис. 5.3). После эктопического сокращения интервал R—R нормальной длительности или даже несколько укорочен.

По хорошо знакомым вам признакам (см. раздел 4.1.3) легко уста­новить источник эктопического комплекса.

Такие отдельные несинусовые эктопические комплексы получили название медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов. Так же как и медленные выскальзывающие эктопические ритмы, они как бы защищают сердце от продолжительных периодов асистолии, вызванных угнетением синусовых функций. Встречаются выскаль­зывающие эктопические комплексы при синусовой брадикардии, синусовой аритмии, преходящей синоатриальной блокаде, АВ-бло-каде и некоторых других нарушениях ритма и проводимости.

5.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы 125

Рис. 5.3. ЭКГ больных с медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами:

а, б — выскальзывающие комплексы из АВ-соединения; в — выскальзывающие комплексы из желудочка

Выскальзывающие эктопические ритмы и комплексы не всегда свидетельствуют об органических заболеваниях сердца и могут быть выявлены даже у здоровых лиц с высоким тонусом блуждающего нерва (ваготонией).

Запомните!

Основными признаками медленных (замещающих) выскаль­зывающих комплексов являются:

1) наличие на ЭКГ отдельных несинусовьгх комплексов, источ­
ником которых являются импульсы, исходящие из предсердий,
АВ-соединения или желудочков (см. раздел 4.1.3);

2) интервал R—R, предшествующий выскальзывающему экто­
пическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R—R — нор­
мальный или укорочен.

5.2.2. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия

Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия, — это неприступообразное учащение сердечного ритма до 90—130 в минуту, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами, исходящими

Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Таким образом, ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия, отличаются от соответствующих форм медленных (замещающих) выскальзывающих ритмов более высокой частотой сердечных сокращений. В то же время ЧСС не превышает обычно 120—130 в минуту, что в большинстве случаев позволяет дифференцировать ускоренные эктопические ритмы с различ­ными формами пароксизмальной тахикардии (см. ниже). Кроме того, в отличие от пароксизмальной тахикардии ускоренные эктопические рит­мы характеризуются постепенным началом и окончанием, в связи с чем больные иногда не ощущают учащения ритма сердца.

Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикар­дия, обусловлены повышением частоты спонтанной деполяризации клеток центров автоматизма. Непароксизмальная тахикардия встреча­ется, как правило, при выраженных органических изменениях в сер­дечной мышце: инфаркте, хронической ишемической болезни, гипер­тонической болезни, миокардитах и т.д. Частой причиной непароксиз-мальной тахикардии является интоксикация препаратами дигиталиса.

В зависимости от локализации эктопического очага различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы непарок-сизмальной тахикардии. Электрокардиографические признаки каж­дой из них напоминают таковые при предсердных, атриовентрикуляр-ных и желудочковых медленных (замещающих) выскальзывающих ритмах (см. раздел 5.2.1), за исключением более высокой частоты сер­дечных сокращений (рис. 5.4).

Запомните!

Наиболее характерными признаками непароксизмальной та­хикардии, или ускоренных эктопических ритмов, являются:

1) неприступообразное постепенное учащение сердечного
ритма до 90— 130 в минуту;

2) правильный желудочковый ритм;

3) наличие в каждом зарегистрированном комплексе P-QRS- Т
признаков несинусового (предсердного, атриовентрикулярного
или желудочкового) водителя ритма (см. раздел 4.1.3).

5.2.3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма

Миграцией суправентрикулярного водителя ритма называется такая аритмия, для которой характерно постепенное, от цикла к циклу, пере­мещение источника ритма от СА-узла к АВ-соединению. Последователь­ные сокращения сердца каждый раз обусловлены импульсами, исходя-

5.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы 127

Рис. 5.4. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии: а — ускоренный предсердный ритм; б — ускоренный ритм из АВ-соединения с од­новременным возбуждением предсердий и желудочков; в — желудочковый (идио-вентрикулярный) ускоренный ритм

щими из разных участков проводящей системы сердца: из СА-узла, из верхних или нижних отделов предсердий, из АВ-соединения. Такая миграция водителя ритма может встречаться у здоровых людей при по­вышении тонуса блуждающего нерва, а также у больных с ишемичес-кой болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, различными инфекционными заболеваниями. Нередко миграция водителя ритма встречается при синдроме слабости синусового узла (СССУ).

Основными электрокардиографическими признаками миграции суправентрикулярного водителя ритма являются постепенное, от цикла к циклу изменение формы и полярности зубца Р, а также продол­жительности интервалов P—Q(R) и Р—Р (R—R). На рисунке 5.5 пред­ставлена ЭКГ больной нейроциркулярной дистонией, у которой ре­гистрируется миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Первый цикл P—QRS—T обусловлен импульсом, исходящим из СА-узла, поэтому на ЭКГ регистрируется обычный положительный зубец Р неизмененной формы. Интервал P-Q(R) составляет 0,18 с.

Второй цикл обусловлен импульсом из верхних отделов предсер­дий, поэтому, хотя зубец Р положителен, на ЭКГ заметна его неболь­шая деформация, что свидетельствует об изменении хода распрост­ранения волны возбуждения по предсердиям. Поскольку путь элект-

128 Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

Рис. 5.5. ЭКГ больной с миграцией суправентрикулярного водителя ритма. Объяснение в тексте

рического импульса до проводящей системы желудочков короче, чем в предыдущем комплексе, продолжительность интервала P—Q(R) уменьшается до 0,14 с.

Третий цикл обусловлен импульсом, исходящим из нижних отде­лов предсердий; возбуждение по предсердиям распространяется не сверху вниз, как в норме, а ретроградно — снизу вверх, и на ЭКГ во II, III отведениях фиксируется отрицательный зубец Р. Интервал P-Q(R) может укоротиться до 0,10—0,12 с.

Четвертый цикл обусловлен импульсом из АВ-соединения. Воз­буждение при этом одновременно достигает предсердий и желудоч­ков, и на ЭКГ зубец Р сливается с комплексом QRS.

Пятый цикл также вызван импульсом из АВ-соединения, но с бо­лее ранним возбуждением желудочков, чем предсердий. Поэтому от­рицательный зубец Р следует после комплекса QRS. Последующая ди­намика формы зубца Р и продолжительность интервала P—Q(R) сви­детельствуют о том, что водитель ритма постепенно перемещается об­ратно к СА-узлу.

Третьим признаком миграции водителя ритма является нерезко вы­раженная аритмия в виде небольшого колебания интервалов R—R. Обычно чем выше в предсердиях расположен источник возбуждения, тем чаще ритм.

Запомните!

Основными электрокардиографическими признаками мигра­ции суправертрикулярного водителя ритма являются:

1) постепенное от цикла к циклу изменение формы и полярно­
сти зубца Р;

2) изменение продолжительности интервала P—Q(R) в зависи­
мости от локализации водителя ритма;

3) нерезко выраженные колебания продолжительности интер­
валов R-R (Р-Р).

5.3. Эктопические (гетеротопные) циклы и ритмы 129

5.3. Эктопические (гетеротопные) циклы и ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма

5.3.1. Экстрасистолия

Экстрасистолия — преждевременное внеочередное возбуждение серд­ца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцил-ляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсерди­ях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желу­дочков. В большинстве случаев экстрасистолия — это эпизод необычной патологической импулъсации на фоне нормального или патологического основного ритма.

В современной электрокардиологии основным механизмом экс-трасистолии считают механизм повторного входа волны возбужде­ния (re-entry). Сущность этого механизма состоит в следующем.

Рис. 5.6. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). Объяснение в тексте

При развитии в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза или значительных метаболиче­ских нарушений электрические свойства различных участков мио­карда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. Возникает так называемая электрическая негомоген­ность сердечной мышцы, которая нередко проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных уча­стках сердца и развитием однонаправленных блокад проведений. На рисунке 5.6 заштрихован участок с такой однонаправленной бло­кадой проведения, который возбуждается не обычным, а окольным путем с большой временной задержкой, когда все остальные участки сердечной мышцы успели не только возбудиться, но и выйти из со­стояния рефрактерности (невозбудимости). В этом случае возбужде­ние этого участка может повторно распространиться на рядом лежа-