Глава 3. Нормальная электрокардиограмма

3.3.2. Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отве­дений (V₁, V₂) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведе­ний второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. Но, поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, вектор 0,04 с ориентирован влево и вниз, т.е. в сторону левого желудочка (рис. 3.7). Как видно на рисунке 3.7, а, во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR. Поэтому во всех от­ведениях от конечностей, за исключением aVR, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R_II имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное откло­нение - зубец S, Q или QS, обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонталь­ном положении — в I стандартном отведении и несколько увеличива­ется в отведении aVL (подробнее см. главу IV).

В горизонтальной плоскости грудных отведений (рис. 3.7, б) вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V₄. Поэтому зу­бец R_V4 превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведени­ях, как это показано на рисунке 3.7, б. Таким образом, в левых грудных отведениях (V₄—V₆) зубец R формируется в результате проекции главно­го моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Оси правых грудных отведений (V₁, V₂) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому послед­ний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V₁ и V₂, как было показано выше, формируется в резуль­тате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочко­вой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведе­ния V₁ к отведению V₄, а затем вновь несколько уменьшается в отве­дениях V₅ и V₆. Высота зубца R в отведениях от конечностей не пре­вышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Иногда у здо­ровых лиц зубец r_V1 столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V₁ приобретает вид QS.

3.3. Желудочковый комплекс QRST 73

Рис. 3.7. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей (а) и в грудных от­ведениях (б) под влиянием среднего моментного вектора желудочковой депо­ляризации 0,04 с

74 Глава 3. Нормальная электрокардиограмма

Рис. 3.8. Измерение интервала внутреннего отклонения: а и б — нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении V₁ (0,03 с) и V₆ (0,05 с); виг — увеличение времени внутреннего от­клонения

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желу­дочков принято определять так называемый интервал внутреннего от­клонения (intrinsicoid deflection) соответственно в правых (V₁, V₂) и ле­вых (V₅, V₆) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочко­вого комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R в соответствую­щем отведении, как показано на рисунке 3.8. В патологии при нали­чии расшепления зубца R (комплексы типа RSR' или qRsr') интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведе­нии (V₁) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V₆ — 0,05 с.

Запомните!

1. В норме зубец R может регистрироваться во всех стандарт­
ных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зу­
бец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.

2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увели­
чивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ и V₆. Ино­
гда зубец r_V1 может отсутствовать.

3. Зубец R_{V1 ,V2} отражает распространение возбуждения по меж­
желудочковой перегородке и правому желудочку, а зубец R_{v4, v5, v6} —
по мышце левого и частично правого желудочков.

4. Интервал внутреннего отклонения в отведении V, не превы­
шает 0,03 с, а в отведении V₆ — 0,05 с.

3.3. Желудочковый комплекс ORST 75

3.3.3. Зубец S

Зубец 5 в большинстве электрокардиографических отведений обусловлен проекцией на оси отведений третьего конечного (базально-го) моментного вектора - 0,06 с. Вектор 0,06 с в норме отражает про­цесс распространения волны возбуждения в базальных отделах меж­желудочковой перегородки правого и левого желудочков.

Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскости под­вержена значительным колебаниям даже у здоровых людей, в связи с чем амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах. Нередко зубец S может отсутствовать, особенно в отведени­ях от конечностей.

При нормальном положении сердца вектор 0,06 с чаще ориентирован вверх, вправо и назад, как показано на рисунке 3.9. Поэтому во фронталь­ной плоскости (рис. 3.9, а) он оказывается почти параллельным осям от­ведений II и aVF, проецируясь на отрицательные части осей этих отведе­ний, где обычно и регистрируются наиболее выраженные зубцы S.

Как указывалось выше, в отведении aVR глубокий отрицатель­ный зубец S (или QS) обусловлен проекцией второго среднего мо­ментного вектора (вектора 0,04 с) на ось этого отведения.

В горизонтальной плоскости (рис. 3.9, б) вектор 0,06 с проецируется на отрицательные части осей отведений V₁—V₆, причем в отведении V_1,2 эта проекция максимальна, а в V₅ ,₆ — мала. Поэтому амплитуда зуб­ца S в грудных отведениях постепенно уменьшается от V₁ к V₄; в отве­дениях V₅ и V₆ зубец S имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

Таким образом, в норме в грудных отведениях наблюдается по­степенное (от V₁ к V₄) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V₃), соответствует так называемой переходной зоне, т.е. плоскости, которая перпендикулярна среднему пространствен­ному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS, отража­ющие переходную зону, регистрируются в отведениях V₂, V₃ (чаще) или V₄ (см. рис. 3.9).

В норме амплитуда зубца S не превышает обычно 20 мм.

Запомните!

1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных элект­
рокардиографических отведениях колеблется в больших пределах,
не превышая 20 мм.

2. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отве­
дениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR.

76 Глава 3. Нормальная электрокардиограмма

Рис. 3.9. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей (а) и грудных от­ведениях (б) под влиянием конечного моментного вектора желудочковой де­поляризации 0,06 с

3.3. Желудочковый комплекс QRST 77

3. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от
V₁, V₂ до V₄, а в отведениях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или от­
сутствует совсем.

4. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная
зона») обычно регистрируется в отведении V₃ или (реже) между V₂
и V₃ или V₃ и V₄.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07-0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворо­тов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и са­гиттальной (см. главу 4).

3.3.4. Сегмент RS-T

Сегмент RS— Т — отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. По­этому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом рас­стоянии от сердца, сегмент RS— T расположен на изолинии и его сме­щение вверх или вниз не превышает ±0,5 мм (рис. 3.10). В грудных от­ведениях (V₁—V₃) даже у здорового человека нередко наблюдается не­большое смещение сегмента RS— Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

Рис. 3.10. Варианты нормального расположения сегмента RS—Т в стандарт­ных и грудных отведениях. Максимальные отклонения сегмента RS—T, воз­можные в норме

78 Глава 3. Нормальная электрокардиограмма

В левых грудных отведениях сегмент RS— Т чаще регистрируется на уровне изолинии, так же как в стандартных (+0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS— Т обозначается как точ­ка RS— Т-соединения Q). Отклонения точки j от изолинии часто использу­ют для количественной характеристики смещения сегмента RS—T.

Запомните!

1. Сегмент RS— T у здорового человека в отведениях от конеч­
ностей расположен на изолинии (±0,5 мм).

2. В норме в грудных отведениях V₁— V₃, может наблюдаться
небольшое смещение этого сегмента RS— T вверх от изолинии
(не более 2 мм), а в отведениях V_{4, 5, 6} — вниз (не более 0,5 мм).

3.3.5. Зубец Т

Зубец Г отражает процесс быстрой конечной реполяризации мио­карда желудочков (фаза 3 ТМПД). В норме суммарный результирую­щий вектор желудочковой реполяризации (вектор 7) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регист­рируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографичес­ких отведений (рис. 3.11). При этом наибольшему зубцу R соответст­вует наибольший по амплитуде зубец Т, и наоборот. В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси IIIстандартного отве­дения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (±) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец Т_III.

При горизонтальном расположении сердца (рис. 3.11,б) вектор Т мо-жет проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III,и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т_III. Однако в отведении aVF при этом зубец т остается положительным.

При вертикальном расположении сердца (рис. 3.11, в) в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец Т_aVL.

В грудных отведениях (рис. 3.12) зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V₄ или V₃. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно увеличивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ ,₆. В отведении V₁ зубец Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда Т_V6 , больше Т_V1 .

3.3. Желудочковый комплекс QRST

Рис. 3.11. Формирование зубца Т в 6 отведениях от конечностей при нор­мальном (а), горизонтальном (б) и вертикальном (в) положении среднего ре­зультирующего вектора Т

Рис. 3.12. Формирование зубца Т в грудных отведениях

80 Глава 3. Нормальная электрокардиограмма

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового чело­века не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. Про­должительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Запомните!

1. В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II,
aVF, V₂-V₆. Причем T_I>T_III, a T_V6>T_V1.

2. В отведениях III, aVL и V₁ зубец T может быть положитель­
ным, двухфазным или отрицательным.

3. В отведении aVR зубец T в норме всегда отрицательный.

3.3.6. Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q—T (QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т (рис. 3.13). Интервал Q-T(QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электриче­ской систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Про­должительность интервала Q— Т в первую очередь зависит от часто­ты ритма: чем больше ЧСС, тем короче должный интервал Q—T. Нормальная продолжительность интервала Q—T определяется по формуле Базетта: Q-T= К R-R, где К- коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R—R — длительность одного сердеч­ного цикла.

Рис. 3.13. Нормальная ЭКГ. Начало и окончание интервала QRST(Q-T) и зубец U

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу по­сле зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, про­исхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположение, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбуди­мости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого желудочка (рис. 3.13).

3.3. Желудочковый комплекс QRST 81

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие электрофизиологические процессы в сердечной мышце
отражают:

а) зубец Р; б) интервал P-Q(R); в) комплекс QRS; г) сегмент RS—T и д) зубец T ЭКГ?

2. Каковы в норме полярность и форма зубца Р в отведениях I, II,
aVF, V₂-V₆, III, aVL, V₁и aVR? (3.1)

3. Каковы нормальная продолжительность и амплитуда зубца Р
ЭКГ? (3.1)

4. Какова нормальная продолжительность интервала P—Q(R)? (3.2)

5. Каковы в норме максимальная амплитуда и продолжительность
зубца Q в большинстве отведений от конечностей и в грудных отведе­
ниях? (3.3.1)

6. Как изменяется в норме амплитуда зубца R в грудных отведени­
ях от V₁ до V₆? (3.3.2)

7. Что такое «интервал внутреннего отклонения»? (3.2.2)

8. Как изменяется в норме амплитуда зубца S в грудных отведени­
ях от V₁ до V₆? (3.3.3)

9. Какова в норме продолжительность комплекса QRS? (3.3.3)

10. Какова полярность зубца T в отведениях I, II, aVF, V₂—V₆, III,
aVL, V₁ и aVR? (3.3.5)

11. Какой интервал ЭКГ называется электрической систолой же­
лудочков и как зависит его продолжительность от частоты ритма серд­
ца? (3.3.6)

Глава 4

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техни­ки ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на на­личие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены на­водными токами, мышечным тремором, плохим контактом электро­дов с кожей (рис. 4.1) и другими причинами. Если помехи значитель­ны, ЭКГ следует переснять.

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милли­вольта, которая должна соответствовать 10 мм (рис. 4.2).

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время ре­гистрации ЭКГ (см. рис. 4.2).

Запомните!

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм • с-¹ 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с. 10 мм — 0,2 с, 50 мм-1,0 с.

Рис. 4.1. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а — наводные токи — сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц; б — «плавание» (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электро­да с кожей; в — наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправиль­ные частые колебания)

Глава 4. Анализ электрокардиограммы 83