Глава 7. Электрокардиограмма при гипертрофии предсердий

и желудочков................................................................................ 207

7.1. Гипертрофия левого предсердия................................... 207

7.2. Гипертрофия правого предсердия................................. 209

7.3. Перегрузка предсердий.................................................. 212

7.4. Гипертрофия левого желудочка........................................... 214

7.5. Гипертрофия правого желудочка.......................................... 221

7.6. Комбинированная гипертрофия обоих желудочков..... 230

7.7. Перегрузка желудочков.................................................. 233

Контрольные вопросы.......................................................... 234

Глава 8. Электрокардиограмма приишемической

болезни сердца............................................................................ 240

8.1. Электрокардиограмма при ишемии, ишемическом
повреждении и некрозе сердечной мышцы......................... 240

8.1.1. Ишемия миокарда.................................................... 240

8.1.2. Ишемическое повреждение..................................... 243

8.1.3. Некроз....................................................................... 246

8.2. Электрокардиограмма при остром крупноочаговом
инфаркте миокарда в динамике........................................... 252

8.2.1. Острая стадия инфаркта миокарда.......................... 253

8.2.2. Подострая стадия инфаркта миокарда.................. 255

8.2.3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда...................... 256

8.2.4. Изменения электрокардиограммы при инфарктах
миокарда различной локализации.................................... 257

8.2.5. Прекардиальное электрокардиографическое

картирование сердца при остром инфаркте миокарда... 265

8.3. Электрокардиограмма при аневризме сердца.......... 266

8.4. Электрокардиограмма при мелкоочаговом

инфаркте миокарда............................................................... 267

8.5. Электрокардиограмма при приступе стенокардии....... 268

8.6. Электрокардиограмма при хронической ишемической
болезни сердца...................................................................... 270

8.6.1. Проба с дозированной физической нагрузкой на
велоэргометре................................................................... 272

8.6.2. Дипиридамоловая проба.......................................... 275

8.6.3. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру.... 278

8.6.4. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца 282

Оглавление 7

Контрольные вопросы.......................................................... 284

Глава 9. Электрокардиограмма при некоторых заболеваниях

сердца и синдромах..................................................................... 288

9.1. Электрокардиограмма при приобретенных

пороках сердца..................................................................... 288

9.1.1. Электрокардиограмма при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). 288

9.1.2. Электрокардиограмма при недостаточности
митрального клапана (митральная недостаточность).... 290

9.1.3. Электрокардиограмма при сочетанном митральном
пороке сердца.................................................................... 292

9.1.4. Электрокардиограмма при сужении устья аорты
(аортальный стеноз).......................................................... 292

9.1.5. Электрокардиограмма при недостаточности клапана
аорты (аортальная недостаточность).............................. 295

9.1.6. Электрокардиограмма при недостаточности
трехстворчатого клапана (трикуспидальная
недостаточность).............................................................. 296

9.2. Электрокардиограмма при остром легочном сердце... 298

9.3. Электрокардиограмма при перикардитах..................... 299

9.4. Электрокардиограмма при миокардитах...................... 302

9.5. Электрокардиограмма при кардиомиопатиях............... 302

9.5.1. Электрокардиограмма при алкогольной
миокардиодистрофии....................................................... 303

9.5.2. Электрокардиограмма при тиреотоксической
миокардиодистрофии....................................................... 305

9.5.3. Электрокардиограмма при климактерической

и дисгормональной миокардиодистрофии...................... 305

9.6. Электрокардиограмма при нарушениях

электролитного обмена........................................................ 306

9.6.1. Электрокардиограмма при гипокалиемии.............. 307

9.6.2. Электрокардиограмма при гиперкалиемии............. 308

9.6.3. Электрокардиограмма при гипокальциемии........... 308

9.6.4. Электрокардиограмма при гиперкальциемии......... 308

9.7. Электрокардиограмма при передозировке сердечных
гликозидов............................................................................. 310

9.8. Синдром ранней реполяризации желудочков............... 311

Контрольные вопросы.......................................................... 312

Список литературы................................................................................................. 314

ПРЕДИСЛОВИЕ К ШЕСТОМУ ИЗДАНИЮ

Уважаемый коллега!

С момента выхода первого издания этой книги прошло более 15 лет. За это время существенно изменилось оснащение современной кардиологи­ческой и терапевтической клиники. Разработаны и внедрены в широкую клиническую практику многие новые высокоинформативные методы инструментального исследования сердца, коренным образом изменив­шие наши представления о механизмах формирования и прогрессирова-ния патологических процессов в сердце, а также критериях диагностики и оценки результатов лечения. Тем не менее, среди многочисленных ин­струментальных методов исследования до сих пор ведущее место справед­ливо принадлежит традиционной электрокардиографии. Несмотря на все свои ограничения, этот метод является незаменимым в повседневной клинической практике, помогая врачу своевременно диагностировать на­рушения сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда и неста­бильную стенокардию, эпизоды безболевой ишемии миокарда и другие хронические формы ИБС, гипертрофию или электрическую перегрузку желудочков сердца и предсердий, кардиомиопатии и миокардиты и т.п. Следует заметить, что основные принципы анализа традиционной ЭКГ, изложенные в нашем учебном пособии, в частности векторный принцип анализа электрокардиограмм, практически не изменились за это время и полностью применимы к оценке многих современных способов изучения электрической активности сердца — длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, результатов функциональных нагрузочных тестов, автомати­зированных систем регистрации и анализа электрокардиограмм, много­полюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца и даже внутрисер-дечного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Освоению ме­тода клинической электрокардиографии и посвящена наша книга. Ее от­личительной особенностью является то, что она предназначена главным образом для студентов медицинских вузов, впервые приступающих к ов­ладению этим методом и не обладающих опытом и навыками работы с электрокардиограммами. Поэтому мы постарались сохранить такую структуру изложения материала, которая, на наш взгляд, наиболее полно отвечает задачам преподавания электрокардиологии в медицинском вузе. Авторы выражают глубокую признательность всем читателям, прислав­шим свои отзывы, замечания и предложения, касающиеся содержания и формы учебного пособия, и надеются на такую же активность своих но­вых корреспондентов после выхода в свет шестого издания.

ВВЕДЕНИЕ

Среди многочисленных инструментальных методов исследова­ния, которыми в совершенстве должен владеть современный прак­тический врач, ведущее место справедливо принадлежит электро­кардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической актив­ности сердца является сегодня незаменимым в диагностике наруше­ний ритма и проводимости, гипертрофии желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и других заболе­ваний сердца.

Уважаемый коллега, в первых трех главах учебного пособия с совре­менных позиций излагаются теоретические основы электрокардио­графии, методика и техника регистрации электрокардиограмм, приво­дится подробное описание нормальной электрокардиограммы. Хочет­ся обратить Ваше внимание на то, что при написании этих глав особое значение мы придавали их практической направленности. Все основ­ные теоретические положения, изложенные в этих главах и предлагае­мые Вам для запоминания, в полном объеме используются в последу­ющих главах учебного пособия при описании конкретных признаков различных электрокардиографических синдромов. Поэтому мы насто­ятельно рекомендуем Вам не ограничиваться простым чтением этих глав. Постарайтесь хорошенько разобраться во всех теоретических во­просах, выполнить все предлагаемые задания и, наконец, ответить на все контрольные вопросы, приводимые в конце каждой главы. Это, несомненно, будет способствовать более быстрому и надежному фор­мированию основ так называемого электрофизиологического мышле­ния, столь необходимого для чтения нормальных и патологических электрокардиограмм.

Особое внимание Вам следует уделить изучению 4-й главы учеб­ного пособия. Она посвящена подробному описанию методики и техники анализа электрокардиограммы. В главе приведен наиболее оптимальный, на наш взгляд, алгоритм такого анализа. Советуем обязательно воспользоваться этим алгоритмом при самостоятель­ной расшифровке многочисленных электрокардиограмм, приве­денных в этой и в последующих главах пособия в качестве кон­трольных заданий.

Если Вам удастся в совершенстве овладеть общим методом ана­лиза электрокардиограмм, дальнейшее изучение конкретных при­знаков различных электрокардиографических синдромов, приве­денных в последующих главах, не представит для Вас больших труд­ностей. В этих главах описаны изменения ЭКГ при нарушениях рит-

Оглавление

ма и проводимости, при гипертрофии предсердий и желудочков, при остром инфаркте миокарда и стенокардии, а также при некоторых других заболеваниях и синдромах. В этой связи обращаем Ваше вни­мание на то, что в конце почти каждой главы пособия приведены эле­ктрокардиограммы для самостоятельной расшифровки с целью за­крепления всего пройденного материала. Только выполнив эти зада­ния и ответив на все контрольные вопросы, целесообразно перехо­дить к изучению следующих глав.

Желаем успехов в Вашей работе!

Глава 1