Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.
Электрокардиографические признаки гипертрофии (перегрузки) левого предсердия (Р-mitrale).
Увеличение левого предсердия является следствием митральной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционного эндокардита), относительной митральной недостаточности или митрального стеноза. Характеризуется:
- увеличением общей продолжительности (ширины) зубца Р более 0,10 с;
- уширенным двугорбым зубцом Р в отведениях I, aVL, V5-V6;
- наличием выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 (более 0,04 с по продолжительности и более 1 мм по глубине).
Клинико-электрокардиографическая классификация аритмий
Для практического использования удобна клинико-электрокардиографическая классификация аритмий сердца (По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации Г.Е. Ройтберга и А.В. Струтынского):
§ 1.Нарушение образования импульса.
§ Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):
§ Синусовая тахикардия.
§ Синусовая брадикардия.
§ Синусовая аритмия.
§ Синдром слабости синусового узла.
2.Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
§ Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:
§ Предсердные комплексы и ритмы.
§ Комплексы и ритмы из АВ-соединения.
§ Желудочковые комплексы и ритмы.
§ Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):
§ Предсердные эктопические ритмы.
§ Эктопические ритмы из АВ-соединения.
§ Желудочковые эктопические ритмы.
§ Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
3.Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
§ Экстрасистолии:
§ Предсердная экстрасистолия.
§ Экстрасистолии из АВ-соединения.
§ Желудочковая экстрасистолия.
§ Пароксизмальная тахикардия:
§ Предсердная пароксизмальная тахикардия.
§ Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения.
§ Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
§ Трепетание предсердий.
§ Мерцание (фибрилляция) предсердий.
§ Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
I.нарушения функции автоматизма:
Синусовая тахикардия.
Увеличение ЧСС от 90 до 150 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.На ЭКГ - ЧСС>90-100 в мин., Ритм синусовый, правильный, укорочение интервалов PQ (не менее 0,12») и RR.
Синусовая брадикардия.
Уменьшение ЧСС до 60-40 в минуту при сохранении нормального синусового ритма. Если менее 30-СА-блокада и т.д.
На ЭКГ–ЧСС менее 60 в мин., ритм правильный синусовый, увеличение длительности интервалов PQ (до 0,22») и RR.
Синусовая аритмия
Нерегулярный синусовый ритм с периодами учащения и замедления сердечных сокращений, при этом разница между интервалами RR превышает 0,15.
На ЭКГ- ритм синусовый, интервалы RR разные (колебания более 0.15»).
II. Нарушения функции возбудимости:
Экстрасистолия (Ех).
Ех -это преждевременное возбуждение сердца или какого-либо его отдела.
ЭКГ. 1. преждевременное внеочередное появление на ЭКГ желудочкового комплекса.
2. Расстояние от предшествующего нормального комплекса Р -QRSТ до экстрасистолы –интервал сцепления или предэктопический интервал. Расстояние от Ех до следующего за ней цикла Р -QRSТ называется компенсаторной паузой –постэкстрасистолический интервал. Комперсаторная пауза может быть полной (равной двум интервалов R-R) и неполной (менее двух интервалов R-R).
3. По месту возникновения внеочередного импульса различают экстрасистолы: предсердные и из АВ-соединения (наджелудочковые- неизмененный желудочковый комплекс з. Р деформированный, отрицательный, либо отсутствует, неполная компенсаторная пауза) и желудочковые (желудочковый комплекс деформирован и уширен, зубец Т и сегмент SТ расположены дискордантно, зубец Р отсутствует, полная компенсаторная пауза) .
Трепетание предсердий.
Это частое -200-300 в1 мин., ритмичное возбуждение предсердий, встречается реже фибрилляции, также возникают волны трепетания –(характерный «пилообразный» рисунок), регулярные; если соотношение f и QRS стабильное- правильная форма 2:1, 3:1 и т. д.
Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.
Электрокардиография
Строение и функции проводящей системы сердца.
Ритмичную работу сердца обеспечивает проводящая система, особенностью которой является способность саморегулироваться, т.е. подстраиваться под необходимую мощность сердечных сокращений в зависимости от объема поступающей к сердцу крови или потребности организма в ней.
Основной доминантный водитель ритма 1 порядка (пейсмейкер) – синоатриальный (СА) узел- отвечает за функцию автоматизма (способность автономно генерировать импульсы при помощи p-клеток (пейсмейкерных). Длина СА-узла-9-15 мм. СА-узел расположен в месте соединения верхней полой вены и правого предсердия. СА узел генерирует импульсы со скоростью 60-80 в мин. СА –узел контролирует и регулирует сердечный ритм в соответствие с активностью организма, временем суток и многими другими факторами, влияющими на человека
От синусового узла импульс распространяется на правое и левое предсердие через 3 межузловых тракта: передний межжелудочковый тракт (Бахмана), средний (Венкебаха) и задний (Торреля). Скорость проведения импульсов 1 м в секунду, т.е. АВ-узла достигают через 0.04-0.05 сек.
Сначала активируется правое, затем левое предсердие через 0,02², поэтому зубец Р двугорбый с зазубриной между зубцами в 0,02². Когда нарушается проведение по этому пучку, наступает межпредсердная диссоциация.
Атриовентрикулярный (АВ) узел- центр автоматизма 2 порядка. Расположен в правом предсердии, в нижней части МЖП, несколько выше внутренней створки трехстворчатого клапана, длина- 5мм. Функции:
1) При проведении АВ- узлом импульса из предсердий в желудочки происходит задержка длительностью 0,04 с. Это обеспечивает расслабление желудочков и наполнение их кровью во время сокращении предсердий. Время проведения- 0,08 –0.12 сек.
2) функция фильтрации или сортировка предсердных волн возбуждения – не все импульсы от предсердия пропускает к желудочкам,
АВ- узел (АВ-соединение)делят на 3 зоны: 1) верхняя – АН ( atrium nodus) 2) средняя зона- ( Nodus), 3 – нижняя ( Nodus His). В верхней зоне общий путь проведения импульса делится на 2 канала: альфа и бетта, а затем общий дистальный путь. Каждый канал может проводить импульсы в анте- и ретроградном направлении. Они отличаются скоростью проведения и рефрактерностью: α-канал проводит импульсы медленнее и имеет короткий рефрактерный период, β –быстрее и имеет длинный рефрактерный период. Каналы могут функционировать в разных направлениях – замкнутая цепь – АВ – диссоциация – механизм re –entry, который лежит в основе реципрокных тахикардий. Этот феномен нередко наблюдается у детей.
В самом АВ узле нет клеток-водителей ритма, но в нижней части АВ – узла сфокусированы Р- клетки, благодаря которым возникают замещающий ритм и экстрасистолы. Р-клетки находятся также в предсердиях вокруг клапанов и, если не функционирует синусовый узел, то предсердный и АВ – центры автоматизма берут на себя его функцию и вырабатывают импульсы с частотой 40 – 60 имп. в 1 мин. Это защита от асистолии.
Нижняя часть АВ – узла переходит в ствол пучка Гиса, он делится на 2 ножки- правую и левую. Левая ножка делится на 2 или 3 главные ветви: левую переднюю, левую заднюю, у некоторых людей имеется третье разветвление ЛНПГ –срединная или перегородочная, лежащая в одном ложе с левой передней ветвью. Ветви имеют кабельное строение, т.е. каждая ветвь проводит импульсы к строго определенному сегменту со скоростью 3-4 м\сек. Правая ветвь проводит импульсы к правому желудочку, левая передняя – к передней стенке, высоким боковым отделам и передней сосочковой мышце левого желудочка. Левая задняя – к задней стенке и нижнебоковой стенкам левого желудочка, а также, к задней папиллярной мышце, срединная –к МЖП. Скорость проведения импульса по левой ножке больше, чем по правой, что позволяет более мощному левому желудочку сокращаться одновременно с правым. Волокна Пуркинье обеспечивают контакт с миокардом желудочков. Время проведения импульса по системе Гиса - Пуркинье –0,035- 0.055 сек. Т.е. в сумме интервал РQ равен 0.12- 0. 20 сек.
В пучках Гиса, волокнах Пуркинье тоже есть Р - клетки, могущие генерировать импульсы с частотой 30 – 40 в 1 мин, они являются центрами автоматизма 3 порядка (идиовентрикулярный или желудочковый ритм).
В норме синусовый узел за счёт феномена сверхчастотного подавления угнетает нижележащие центры автоматизма.
Электрофизиологические основы ЭКГ
В основе электрических процессов в миокарде лежит движение ионов калия, натрия, кальция, хлора через мембрану миокардиальной клетки.
Фазы сердечного цикла:
0-период деполяризации
1,2,3 –период реполяризации (1-быстрая или ранняя, 2-медленная, 3-поздняя, 4-диастолический период).
1.Мембрана мышечной клетки разделяет два раствора, которые содержат почти одинаковое количество ионов различного химического состава. Свыше 90% ионов, расположенных снаружи мембраны, – это положительно заряженные ионы натрия и отрицательно заряженные ионы хлора. Внутри клетки находятся главным образом ионы калия (положительные ионы), причем отрицательными ионами являются разнородные органические, преимущественно белковые, молекулы. Концентрация ионов натрия почти в 10 раз больше снаружи клетки, а концентрация ионов калия – почти в 30 раз больше внутри клетки.
2. Концентрационный градиент ионов натрия способствует их току в клетку, ионов калия – их диффузии из клетки наружу. Концентрационные градиенты ионов обусловлены активной деятельностью ионных насосов мембраны. В результате на мембране в покое возникает разность потенциалов порядка 60–90 мВ, причем в покое снаружи клеточной мембраны преобладают положительно заряженные ионы, а на внутренней стороне клеточной мембраны –отрицательно заряженные ионы.
3. Ионы перемещаются против концентрационных градиентов за счет функционирования так называемого натриевого насоса – специальной ферментной системы, потребляющей минимальное количество энергии.
4. Клеточная мембрана в покое не проницаема для ионов натрия. Однако при раздражении мембраны ее проницаемость для ионов увеличивается.
5. Сначала ток ионов натрия совпадает с концентрационным градиентом, и ионы натрия проникают через мембрану в клетку. Проникая внутрь клетки, натрий вносит положительные заряды. Это продолжается до тех пор, пока не достигается равенство концентраций ионов натрия вне и внутри клетки. Ток ионов натрия внутрь клетки совпадает с процессом ее возбуждения, или деполяризации (фаза 0).
.6. Ток ионов натрия из внеклеточной жидкости в клетку во время процесса деполяризации приводит к тому, что наружная сторона клетки становится заряженной отрицательно по отношению к невозбужденным участкам мышечного волокна. Наоборот, внутри клетки преобладают положительные заряды. В результате процесс деполяризации распространяется вдоль мышечного волокна. По мере распространения волны возбуждения в мышечном волокне меняется также проницаемость мембраны.
7. Во время деполяризации наблюдается также ионный ток кальция внутрь клетки и выход кальция из внутриклеточных депо. Ион кальция запускает механизм электромеханического сопряжения, обеспечивая активность сократительных белков.
8. Процесс возвращения ионов в исходное положение называется реполяризацией. Реполяризация соответствует фазам 1—3 и поэтому занимает почти всю длительность потенциала действия. Поскольку клетка рефрактерна к следующей деполяризации до окончания процесса реполяризации, период времени от окончания фазы 0 до конечной части фазы 3 называется рефрактерным периодом клетки. Таким образом, продолжительность потенциала действия определяет длительность рефрактерного периода; при изменении длительности потенциала действия рефрактерный период также изменится. Реполяризация сердечных клеток — это сложный процесс, еще не изученный до конца. Реполяризация начинается быстро (фаза 1), но почти сразу же прерывается фазой плато (фаза 2), которая присуща только сердечным клеткам (никакого плато нет, например, в нервных клетках). Фаза 2 зависит от функционирования «медленных» кальциевых каналов, через которые положительно заряженные ионы кальция медленно входят внутрь клетки, приостанавливая реполяризацию и удлиняя потенциал действия. Наиболее важным ионным сдвигом во время реполяризации является выходящий поток положительно заряженных ионов калия, который возвращает потенциал действия к исходному состоянию отрицательной поляризации. Идентифицированы по крайней мере шесть различных калиевых «токов»; они функционируют в разное время потенциала действия и модулируются несколькими факторами (включая величину потенциала, ионы кальция, мускариновые рецепторы, ацетилхолин и аденозинтрифосфат) при различных обстоятельствах.
На протяжении сердечного цикла процессы деполяризации (возбуждение с последующим сокращением) и реполяризация (возвращение к исходному состоянию клеток) повторяются.
В миокарде имеются группы клеток, потенциал покоя которых выше, чем потенциал покоя других волокон, и постепенно нарастает, достигая уровня порогового потенциала. В результате этого происходит спонтанная (самопроизвольная) деполяризация. Функцией автоматизма обладают клетки синусового узла, некоторые группы клеток в обоих предсердиях, некоторые клетки в области атриовентрикулярного узла, клетки пучка Гиса и его ножек и волокна Пуркинье. Клетки, которые выполняют сократительную работу сердца, не проявляют способности к спонтанной деполяризации.
Таким образом, в результате электрической активности сердца возникает электрический ток, который распространяется от сердца через окружающие ткани, достигая кожи. Благодаря электропроводности тканей организма, электроды, помещенные на определенные участки кожи, обладающие разными потенциалами, могут воспринимать этот электрический ток и передавать его на электрокардиограф. Электрокардиограф состоит из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства.
Электрокардиограф преобразует электрические сигналы, получаемые от каждого отведения, в серию зубцов, которые соответствуют деполяризации и реполяризации сердечной мышцы, т.о.
ЭКГ- это графическая регистрация биопотенциалов сердца с помощью различных систем отведений, каждое отведение регистрирует разность потенциалов между двумя точками.
Форма комплекса ЭКГ отдельного мышечного волокна зависит от места расположения активного электрода по отношению к фронту деполяризации. Если электрод расположен на мышечном волокне так, что фронт возбуждения удаляется от него т. е. обращен к отрицательной стороне диполя, то на ЭКГ возникает отклонение, направленное вниз.
. Изменения формы ЭКГ в зависимости от места расположения активного электрода по отношению к фронту деполяризации мышечного волокна: а — электрод обращен к отрицательному полюсу диполя; б — электрод вначале обращен к положительному полюсу диполя, а после прохождения волны возбуждения — к отрицательному; в - электрод обращен к положительному полюсу диполя.
Если электрод расположен так, что фронт деполяризации приближается к нему, т. е. обращен к положительному полюсу диполя, на ЭКГ регистрируется отклонение, направленное вверх. Если электрод расположен так, что фронт деполяризации вначале приближается к нему, затем проходит точку расположения электрода и продолжает удаляться (например, посередине мышечного волокна), то на ЭКГ регистрируется вначале отклонение, направленное вверх, а затем — отклонение направленное вниз.
В каждый момент возбуждения сердца в нем возникает множество различных по величине и полярности диполей, т. е. моментных векторов. Моментные векторы в разных мышечных волокнах действуют по отношению друг к другу не параллельно, а под каким-то углом или в противоположном направлении. Равнодействующая моментных векторов, образующихся во всех мышечных волокнах сердца в данный момент, представляет собой результирующий моментный вектор.
При распространении возбуждения в миокарде желудочков каждый результирующий моментный вектор направлен от эндокарда к эпикарду. Процесс постепенного охвата возбуждение сердечной мышцы сопровождается последовательным появлением различно направленных результирующих моментных векторов, исходящих из одной общей точки дипольного центра.
Рис. Схемы последовательности распространения процесса возбуждения по миокарду желудочков и образования результирующих моментных векторов сердца, формирующих петлю векторкардиограммы, и последовательности формирования комплекса в правых и левых грудных отведениях.
Стандартные отведения ЭКГ.
В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
Понятие «отведения» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разностью потециалов.
Механизм электрокардиографии был открыт в 1913 году выдающимся голландским физиологом Виллемом Эйнтховеном. Стандартные отведения предложенные Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между 2 точками, расположенными на конечностях. Для записи этих отведений электрод с красной маркировкой накладывают на правую руку, с желтой - на левую руку, зеленый - на левую ногу, четвертый электрод- черный, заземляющий- на правой ноге. Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу и записываются двухполюсные стандартные отведения. Обозначаются римскими цифрами:
I отведение - левая рука (+) и правая рука(-).
II отведение – левая нога ( +) и правая рука (-).
III отведение – левая нога +) и левая рука (-).
Для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности. Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке, электрод желтого цвета - к левой; зеленый электрод фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, черный, выполняет роль заземления пациента и накладывается на правую ногу.
Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога.
В центре треугольника расположен электрический центр сердца или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на 2 равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (+) электрода и отрицательную (-), обращенную к отрицательному электроду. Линия, соединяющая 2 электрода, участвующие в образовании отведения, называется осью отведения. Стороны треугольника Эйнтховена являются осями стандартных отведений.
Усиленные отведения от конечностей(предложены Гольдбергом в 1942 г.): Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходят от первых букв английских слов: а - augmented (усиленный), V - voltage (потенциал), R - right (правый), L - left (левый), F - foot (нога).
avR- усиленное отведение от правой руки.
avL- усиленное отведение от левой руки.
avF- усиленное отведение от правой ноги.
Оси усиленных отведений от конечностей получают, соединяяцентр сердца с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Однополюсные отведения служат для подтверждения изменений, найденных в стандартных отведениях. Так aVR - зеркальное отражение I отведения, aVL повторяет изменения I отведения, aVF повторяет III. Кроме того, они помогают определить электрическую позицию сердца.
Однополюсные грудные отведения – предложены Уилсоном в 1932 году, однополюсные, устанавливаются на поверхности грудной клетки и обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:
Отв.V1- 4 межреберье по правому краю грудины
Отв. V2- 4 межреберье по левому краю грудины.
Отв.V3- между второй и четвертой позицией.
Отв.V4- в 5 межреберье по средне - ключичной линии.
Отв.V5- в 5 межреберье по передней подмышечной линии.
Отв.V6- 5 межреберье по cредней подмышечной линии.
Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС в горизонтальной плоскости.
Методика записи ЭКГ
Наложение электродов: 4 пластинчатых электрода с помощью резиновых лент или пластмассовых зажимов (прищепок) накладываются на конечности (см. выше), а на грудь устанавливают один или несколько электродов. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения наводных токов кожа обезжиривается спиртом, а электроды покрываются специальной токопроводящей пастой. При наличии 6 канального электрокардиографа на грудную клетку одновременно накладываются 6 электродов: к электроду V1- красный провод. V2- желтый, V3- зеленый, V4- коричневый, V5- черный, V6- фиолетовый или синий.
Запись ЭКГ проводится в положении пациента лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц, осуществляется при спокойном дыхании, в теплом помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Используют скорость протяжки ленты 25 или 50 мм/сек. Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует освободить от одежды. Запись желательно производить через 2 часа после еды или натощак. Устанавливается калибровка канала электрокардиографа, равное 10 мм или 1 мВ. Необходимо регистрировать не менее 6-10 сердечных циклов, а при наличии аритмии значительно больше - на длинную ленту (обычно-II отведение).
Нормальная ЭКГ
Нормальная ЭКГ представлена рядом зубцов, сегментов и интервалов, обозначенных латинскими буквами.
Зубцы ЭКГ принято изображать большими латинскими буквами. Зубцы, направленные вверх, принято считать положительными, вниз-отрицательными. Все зубцы характеризуются высотой (амплитудой) в мм, а временная продолжительность интервалов и зубцов ЭКГ измеряется в секундах или миллисекундах. Если амплитуда зубца более 5 мм, он обозначается прописной буквой, если менее 5 мм, то малой буквой.
При скорости движения бумаги-50мм\сек, 1мм-0,02сек, 5 мм или одна большая клетка=0,1 сек. При скорости 25мм- 1мм-0,04сек, 5мм или 1 большая клетка=0,2сек.
З. R-всегда положительный, з. Q и S- всегда отрицательны, з. Р, Т и U –могут быть как положительными, так и отрицательными.
Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде первого зубца Р, если электрический импульс, как положено, образуется в СА-узле. В норме имеет форму полуовала. Амплитуда до 2,5мм, ширина-0,1 сек. Вначале активируется правое предсердие, через 0,02сек.- левое. При нормальном положении электрической оси з.Р положителен в I-III стандартном отв.(максимум во II стандартном отв.), avF.
Реполяризация предсердий едва заметна, так как скрыта мощными силами, создаваемыми последующей деполяризацией желудочков.
Интервал PQ- время проведения от СА- узла, по атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков, измеряется от начала з. Р до начала з. Q, продолжительность 0,12-0,20 сек, при брадикардии до 0,22 сек
Комплекс QRS- отражает деполяризацию желудочков, общая продолжительность-0,08-0,1сек, при брадикардии- шире -до 0,11сек. з.Q- деполяризация МЖП, ширина- 0,03сек, амплитуда -2 мм. Это зубец непостоянный, в правых грудных отведениях всегда отсутствует. з.R- деполяризация верхушки, передней, задней, боковой стенок, высота в стандартных отведениях-5-10мм, в грудных –от 8 до 25мм. В норме максимален во II стандартном отведении, в V4-5-6. По амплитуде зубцаRопределяетсявольтаж:R I +RII+ RIII>15 мм (или R =5 мм в стандартных, 8 мм –в грудных). Зубец S-деполяризация основания сердца. В стандартных отведениях может отсутствовать, наибольший в V2 - 20-22мм. В V3 – переходная зона, R= S.
Сегмент ST- от окончания з.S до начала з. Т.Это 1-2 фазы реполяризации, в норме в стандартных отведениях допускается подъем выше изолинии до 1мм, депрессия-до 0,5мм. В avL, avF- на изолинии. В V1-2- подъем от 1,5-3,5мм. В левых грудных может быть легкая депрессия до 1мм.
Зубец Т-3 фаза реполяризации желудочков, равен 1\8 амплитуды з.R. Там, где максимальный з.R, будет максимальный зубец.(V4). Т всегда положителен в I,II,avL, avF, в V1- отрицательный или двухфазный. Ювенильный отрицательный з.Т в V1-V2-V3, самый глубокий -в V1 (у детей).
Состояние сегментаSТ и зубца Т –это маркер обменных процессов в миокарде.
Зубец U - предположительно, отражает реполяризацию дистальных волокон проводящей системы. Увеличивается при гипокалиемии.
Интервал QT-электрическая систола желудочков, измеряется от начала з.Q до конца з.Т. Его продолжительность зависит от частоты ритма. Удлинение его на 10% от нормы считается патологией (при электрол. нарушениях, приеме антиаритмич. препаратов, ишемии) и является маркером жизнеугрожающих аритмий. Описан врожденный синдром удлиненногоQT (Джервела и Ланге-Нильсена): глухонемота, синкопальные состояния, удлинение QT на ЭКГ. Прогноз неблагоприятный, т.к. в момент синкопе развивается пароксизмальная тахикардия с трансформацией в фибрилляцию желудочков. Врожденный синдром, удлинение Q-T (Романо-Уорда) – синкопе и удлинение QT на ЭКГ без глухонемоты.
Интервал R-R-по нему измеряется продолжительность сердечного цикла (между вершинами соседних комплексов QRS). Допускаются колебания не более 10%, если более –синусовая аритмия, встречается у детей в 95% случаев.
Критерии синусового ритма:
1.перед каждым комплексом QRS должен быть зубец Р, одинаковый по размерам и форме. При этом з.Р положительный в отведениях I, II, avF, V5-V6, отр. в avR, двухфазный в V1, положительный в V2 -V3.
2. Правильный или регулярный ритм определяется в том случае, если продолжительность интервалов R-R одинакова и разница между ними не более 10% или 0,15 секунд, в остальных случаях ритм определяется как неправильный.
ЧСС считают по таблицам, линейкам, либо, по формуле: 60/RR в секундах.
Электрическая ось сердца
Электрическая ось сердца: среднее направление ЭДС во - время всего периода деполяризации. Положение электрической оси сердца количественно выражается углом альфа, который образован электрической осью сердца и осью I отведения.
Характер расположения сердца в грудной клетке, а соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяются особенностями телосложения, а также состоянием пучка Гиса и мышцы желудочка. У детей, лиц с астеническим телосложением, расположение сердца вертикальное. У людей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (беременность, метеоризм, асцит) - горизонтальное, с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более +90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце.
Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебраическую сумму зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.
Более простой способ ориентировочного определения направления ЭОС - найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S). Если максимальный зубец R в I отведении - горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении - нормальное положение, если в aVF - вертикальное.
Различают следующие варианты положения электрической оси:
1. Нормальное положение- угол α=+30 до +69˚. RII >R I >RIII.
2. Горизонтальная ось- угол α =от 0до 29˚. R I >RII>RIII; R avf ≥s avf SIII>rIII.
3. Отклонение влево: угол α = от 0 до - 90˚. R I >RII>RIII; SIII≥rIII.
S avf > r avf.
4. Вертикальная ось: угол α =+70 - +90˚. RII>RIII>RI; SI=RI.
5. Отклонение вправо: угол α = > + 90˚. RIII>RII >RI; S I> r I.
Умеренное отклонение электрической оси сердца влево или вправо при отсутствии других изменений ЭКГ само по себе не является признаком патологических изменений в миокарде. Так, умеренное отклонений оси влево может быть обусловлено горизонтальным расположением сердца в грудной клетке и изредка бывает у людей гиперстенического телосложения, при ожирении и других состояниях, которые приводят к приподнятости купола диафрагмы. Умеренное отклонения электрической оси сердца вправо может, как правило, наблюдаться у детей и подростков, а иногда у взрослых, особенно, астенического телосложения.
В патологических условиях гипертрофия левого желудочка, развивающаяся у больных ГБ, аортальном и митральном (недостаточность) пороках сердца, некоторых врожденных пороках (открытый артериальный (Боталлов) проток, умеренный ДМЖП), заболеваниях почек с гипертонией сопровождается отклонением электрической оси сердца влево. К отклонению электрической оси сердца вправо приводит гипертрофия правого желудочка у больных хроническими заболеваниями легких с легочным сердцем, при митральном стенозе, недостаточности трехстворчатого клапана, при ВПС с перегрузкой правых отделов сердца.
ЭКГ-характеристика гипертрофий
Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца либо при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.
Электрокардиографическое понятие увеличения полости желудочков включает гипертрофию стенки, а также дилатацию полости как таковой, или комбинацию этих нарушений. С точки зрения анатомии термин «гипертрофия желудочков» относится к увеличению размера волокон и массы миокарда, тогда как дилатация –это увеличение полости как таковой.
Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; замедлением проведения по нему электрического импульса; ишемическими, дистрофическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца.
Общие признаки:
1.при гипертрофии того или иного отдела сердца увеличивается ЭДС данного отдела, удлиняется суммарный вектор сердца→увеличивается амплитуда зубцов.
2. Помимо этого, электрическая ось отклоняется в сторону гипертрофированного отдела, но в отличие от блокад ножек отклонение незначительное. У астеников с исходно вертикальной осью может быть нормальная эл. ось.
3.Уширение зубцов, отражающих возбуждение гипертрофированного отдела, но уширение в отличие от блокад ножек незначительное (за счет дистрофии миокарда). Если было, н/п 0,06 сек, станет 0,08.
4. иногда изменяется форма зубцов, отражающих возбуждение данного отдела. н/п при ГПЖ.
5. Характерно нарушение процессов реполяризации в миокарде→изменяется конечная часть желудочкового комплекса (при этом суммарные векторы де- и реполяризации имеют разное направление) → косонисходящая депрессия SТ с ассиметричным инвертированным зубцом Т. В противоположных отведениях -подъем сегмента SТ.
В зоне гипертрофированного миокарда реполяризация протекает значительно медленнее не только из-за большей мышечной массы, но, главным образом, вследствие отставания роста капилляров от роста гипертрофированных мышц.
Асинхронизм реполяризации приводит к смещению сегмента RS-T от изолинии и инверсии зубца Т.
При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону в грудных отведениях.
 |
Переходная зона определяется отведением, в котором зубцы R и S, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии, равны
Незначительное или умеренное увеличение отделов сердца может не приводить к изменениям на ЭКГ. В общем, чувствительность ЭКГ-метода в диагностике гипертрофий правого и левого желудочков невелика. Эхокардиография является чувствительным, достоверным, неинвазивным и легко воспроизводимым методом для определения дилатации отделов сердца, преимущ. левого желудочка, толщины их стенок и увеличения массы.