Подготовка к возможным ухудшениям состояния входе терапии

По мере улучшения состояния пациента терапевт готовит его к возможным ухудшениям. Для начала он интересуется, каковы будут мысли пациент, в случае спада настроения. Возможны следующие ответы: "Этого не должно быть"; "Значит, у меня ничего не получилось"; "Я безнадежна/безнадежен"; "Все напрасно"; "Я огорчу терапевта" или "Наверное, мой терапевт в чем-то ошибся";

324 Глава 15

"Когнитивная терапия мне не подходит"; "Депрессия останется со мной на­всегда"; "Это была чистая случайность, что сначала мне стало немного лучше". У некоторых пациентов в подобных ситуациях появляются неприятные мыс­ленные картины. Например, пациент может увидеть себя испуганным, одино­ким, печальным, сжавшимся в комок в углу кровати. Терапевт помогает па­циенту ответить на подобные мысли и образы и составить копинг-карточ-ки. Также следует представить пациенту график, показанный на рис. 15.1.

Т: Похоже, вам действительно стало лучше. Кажется, депрессия идет на спад.

П: Да, мне лучше.

Т: А помните, как на первой сессии мы обсуждали возможные ухудшения?

П: Немного.

Т: Поскольку вероятность ухудшения существует, я предлагаю заранее об­судить, как вы поступите, если это произойдет.

П: Хорошо.

Т: Представьте, пожалуйста, что у вас была плохая неделя. У нас все не ла­дилось, все валилось из рук. Вам снова все кажется мрачным и безнадежным. Можете ли вы представить себе эту картину?

П: Да. Это точь-в-точь, как было до начала терапии.

Т: Теперь скажите, о чем вы думаете.

П: (Пауза.) Это нечестно. Все шло так хорошо. Но ничего не помогло.

Т: А как вы ответите на эти мысли?

П: Не знаю.

Т: У вас есть выбор. С одной стороны, вы можете позволить этим депрес­сивным мыслям взять над вами верх. Как вы думаете, что в этом случае про­изойдет с вашим настроением?

П: Наверное, мне снова станет хуже.

Т: Верно. Но с другой стороны, вы можете напомнить себе, что это просто временное ухудшение и что это нормально. Как вы будете чувствовать себя в этом случае?

П: Наверное, мне станет лучше или, по крайней мере, не хуже.

Т: Хорошо. Предположим, вы напомнили себе, что это просто временное ухудшение. Теперь вспомните, пожалуйста, чему вы научились за последние несколько недель, что могло бы помочь вам сейчас?

П: Я могу заполнить бланк РДМ или отвлечь свое внимание, сосредоточив­шись на том, что я должна делать.

Завершение работы и профилактика рецидивов 325

Т: Или и то, и другое.

П: Точно! И то, и другое...

Т: Существует ли причина, по которой эти техники, которые уже не раз по­могли вам, не помогут?

П: Нет.

Т: Итак, вы можете оценить свои негативные мысли, ответить им [лучше с помощью бланка РДМ] и сосредоточиться на каком-нибудь занятии. Как вы думаете, стоит ли вам записать нее это, чтобы у вас был план действий на слу­чай ухудшения?

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ЗАВЕРШЕНИЕМ

КУРСА ТЕРАПИИ

Работа с беспокойством клиента

по поводу изменения частоты сессий

За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сделать встречи менее частыми: перейти от еженедель­ных сессий к сессиям раз в две недели. Некоторые пациенты с готовностью под­держивают это предложение, но другие начинают тревожиться. Для последних полезно составить перечень преимуществ нового трафика терапевтических сессий. (Если пациенту не удается найти преимущества, терапевт применя­ет сократический диалог.) Следует также обсудить и недостатки изменения графика терапии, чтобы пациент с помощью терапевта нашел альтернативные объяснения (рис. 15.2). Следующий пример демонстрирует подобный диалог.

Т: В прошлый раз я предложил вам пронести эксперимент с изменением графика терапевтических сессий. Вы обдумывали эту возможность? Как вы относитесь к тому, чтобы в дальнейшем какое-то время встречаться раз в две недели?

П: Да, я думала об этом, и очень тревожилась.

Т: А о чем вы думали?

П: Что я буду делать, если произойдет что-то неприятное? Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием...

Т: Вы оценивали эти мысли?

П: Да. Я осознала, что я преувеличиваю, ведь это же еще не конец терапии. И я также вспоминала, что вы предложили звонить вам в случае необходимости.

326 Глава 15

Т: Верно. А вы представляли конкретную ситуацию, которая окажется для вас трудной?

П: Нет, не представляла.

Т: Давайте попробуем сделать это сейчас.

П: Хорошо. (Пациентка представляет терапевту воображаемую сложную ситуацию. Она рассказывает, как получает плохую оценку, выявляет сопут­ствующие автоматические мысли, находит на ню: адаптивные ответы и раз­рабатывает план дальнейших действий.)

Т: Хорошо. А теперь давайте поговорим о вашей второй автоматической мысли; о том, что если вам станет хуже, вы не справитесь со своим состоя­щем.

П: Наверное, это не совсем так. Вы помогли мне понять, что я смогу пережить ухудшение и справиться с ним. Но мне бы так этого не хотелось...

Т: Давайте представим, что ваша депрессия действительно усилилась, а до следующей сессии еще полторы недели. Как вы поступите?

П: Я могу применить какие-нибудь техники. Перечитать записи, сделанные о время терапии, убедиться, что я достаточно занята разными делами, почаще

Завершение работы и профилактика рецидивов 327

заполнять бланк РДМ. Где-то в блокноте у меня есть список того, что можно сделать.

Т: Может, вам стоит поискать этот список прямо сейчас?

П: Да. Мне будет лучше, если я полностью разберусь, какие у меня есть воз­можности.

Т: Хорошо. Давайте в качестве домашнего задания вы найдете этот список и заполните бланк РДМ для этих двух мыслей: "Что я буду делать, если про­изойдет что-то неприятное?" и "Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием".

П: Хорошо.

Т: У вас есть еще какие-нибудь мысли, касающиеся изменения графика сессий?

П: Ну, есть еще одна. Мне будет не хватать наших встреч и разговоров каж­дую неделю.

Т: Мне тоже будет их не хватать. А есть кто-нибудь, с кем вы сможете по­говорить, хотя бы немного?

П: Кое о чем я могу поговорить со своей соседкой по комнате. А еще я могу позвонить брату.

Т: Замечательные идеи! И их тоже можно добавить в список возможных вариантов действий.

П: Да, так и сделаю.

Т: И наконец, не забывайте, что это всего лишь эксперимент. Если он ока­жется неудачным, мы всегда сможем вернуться к прежним еженедельным сес­сиям.