Связь с предыдущей сессией

На этом этапе терапии пациенту может не удаваться вспомнить содержание предыдущей сессии. Другой распространенной проблемой является отказ пре­доставлять терапевту негативную обратную связь. В качестве одного из реше­ний проблемы терапевт может перед началом каждой сессии предлагать паци­енту заполнить бланк "Мост между сессиями" (см. главу 4, рис. 4.1). Однако имейте в виду, что трудности в обсуждении ключевых моментов предыдущей сессии чаще всего возникают в тех случаях, когда терапевт не побуждает паци­ента вести записи по ходу сессии или когда пациент не выполняет домашнего задания, согласно которому эти записи следует перечитывать ежедневно.

Как убедить пациента честно рассказать о восприятии им предыдущей сес­сии? Для начала терапевту следует проявить большую настойчивость, как в примере, приведенном ниже (если терапевт подозревает, что у пациента сло­жилось негативное представление о предыдущей сессии).

Т: Итак, вы утверждаете, что прошлая сессия была удачной. Но если бы вас что-нибудь беспокоило, вы бы мне об этом рассказали?

П: Наверное, да.

Т: Хорошо. И поскольку я действительно хочу, чтобы ваше состояние улуч­шилось, я прошу вас делиться со мной любыми проблемами, чтобы мы решали их вместе.

Затем терапевт может попытаться выяснить, что означает негативная об­ратная связь для этого пациента.

Т: Итак, вы утверждаете, что в целом удовлетворены предыдущей сессией. На если бы вас что-нибудь беспокоило и вы сказали мне об этом, что это озна­чало бы для вас?

П: О, я бы никогда не осмелился критиковать вас. Я понимаю, что вы хотите мне добра и делаете все как можно лучше.

Т: Спасибо. Но я всего лишь человек и иногда допускаю ошибки. Что озна­чала бы для вас критика в мой адрес?

П: Я оказался бы неблагодарным...

Т: Хм... Неужели это автоматически следует одно из другого? Я имею в виду, неужели в том случае, когда вы честно делитесь со мной своими мыс­лями и чувствами [предоставляете мне негативную обратную связь, которую я попросил у вас и действительно хочу услышать], — это означает, что вы не­благодарны? Следует ли нам внести этот вопрос в повестку дня, чтобы позже поговорить об этом подробнее?

94 Глава 5

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не спо­собен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня на посторонние вопросы или испытывает отчаяние и полагает, что в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, нет никакого смысла. Отказ пациента от участия в обсуждении повестки дня свидетельствует о том, что он либо недостаточно социализирован, либо при­дает участию в определении повестки дня негативное значение. Оба этих воз­можных случая иллюстрируются приведенными ниже примерами.

Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня?

П: ...Если честно, то мне все равно...

Т: С какими трудностями вы сталкивались на минувшей неделе? Или какие проблемы видите в ближайшем будущем?

П: Я не знаю. Все идет как обычно.

Т: В таком случае, согласны ли вы внести в повестку дня вопрос о том, как вы продвигаетесь к целям, которые мы наметили в начале терапии?

П: Хорошо.

Т: Тогда в качестве домашнего задания к следующей сессии я прошу вас продумать цели, которые вы хотели бы включить в повестку дня следующей сессии, и записать их.

Если в точение следующей недели пациенту по-прежнему не удастся опре­делить цели (это будет однозначно свидетельствовать о том, что он испытывал трудности), терапевт пытается выявить сопутствующие автоматические мыс­ли пациента и/или значение для него этого задания.

Т: Если я не ошибаюсь, мы договорились, что вы продумаете повестку дня?

П: Да... Но я не знаю... Ничего не пришло в голову.

Т: Пытались ли вы обдумать возможные пункты повестки дня? Какие у вас возникали мысли?

П: Я не знаю... Что вы - врач и вам виднее, о чем следует говорить.

Т: Как вы себя чувствуете, когда я предлагаю вам составить повестку дня?

П: Нормально.

Т: Может быть, вы немного раздражены?

П: Немного.

Также терапевт может поинтересоваться ожиданиями пациента в отноше­нии терапии и помочь ему оценить преимущества и недостатки этих ожиданий.

Трудности в структурировании терапевтической сессии 95

Пациентам, которые с готовностью пускаются в подробные описания всех нюансов конкретной проблемы, вместо того чтобы просто назвать ее во время определения повестки дня, обычно требуется лишь немного пояснений.

Т: (Мягко прерывает пациента.) Очевидно, это важная проблема. Можете ли вы сейчас просто сформулировать название пункта повестки дня, а мы вер­немся к этому спустя некоторое время? Можно ли сказать так: "Проблема с моим начальником"?

П: Да.

Т: Так и запишем. Теперь сформулируйте, пожалуйста, название следующего пункта повестки дня. О чем еще нам следовало бы поговорить на этой сессии?

Пациента, который и на следующей сессии вместо краткого изложения сути проблем начинает вдаваться в мельчайшие подробности, следует попро­сить в качестве домашнего задания изложить пункты повестки дня в письмен­ном виде.

Третья проблема в определении повестки дня возникает, когда пациент охвачен отчаянием и обсуждение трудностей представляется ему бессмыслен­ным. В этом случае терапевт знакомит пациента с моделью решения проблем.

Т: Итак, у нас уже есть два пункта повестки дня: ваша утомляемость и орга­низация ваших финансов с целью выплаты налогов. Что-нибудь еще?

П: (Вздыхает.) Нет... Да... Я не знаю... Я просто не справлюсь со всем этим. Наверное, мне ничего не поможет.

Т: Вы полагаете, что разговоры, которые мы ведем здесь о ваших проблемах, не помогут их решить?

П: Конечно. Какой в этом смысл? Я имею в виду, что мы не исправим раз­говорами тот факт, что я задолжала огромные суммы и настолько плохо себя чувствую, что не в силах встать с постели по утрам. Не говоря уже о том, что я запустила свой дипломный проект и теперь меня наверняка исключат из уни­верситета.

Т: Да, это правда, что мы не можем исправить все сразу. Правда и то, что у вас настоящие проблемы, над которыми нам предстоит поработать вместе. И сейчас, поскольку у нас достаточно времени только для того, чтобы по­пытаться решить только одну проблему, какая, на ваш взгляд, заслуживает на­шего первоочередного внимания?

П: Я не знаю... Наверное, усталость. Если у меня появятся силы, я смогу действовать...

В приведенном примере терапевт подтверждает, что проблемы пациента реальны, что над ними можно работать по очереди и что пациенту не придется

96 Глава 5

решать их в одиночку. Вынуждая пациента сделать выбор, терапевт способ­ствует смещению фокуса внимания на выбор проблемы и тем самым начинает процесс се решения. В случае отказа пациента выбрать первоочередную про­блему терапевт применяет другую тактику.

Т: Похоже, вы совсем утратили надежду. Я не могу гарантировать вам, что мы, работая вместе, изменим ситуацию, но все же нам стоит попытаться. Вы согласны? Для начала, давайте поговорим о вашей утомляемости, а там будет видно.

Признав чувство безнадежности пациента и невозможность гарантировать ему успех, терапевт предлагает последнему пойти на эксперимент.

АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Терапевт допускает распространенную ошибку, если торопится перейти к об­суждению вопросов повестки дня и упускает возможность обсудить выполнен­ное пациентом домашнее задание. Терапевт с большей вероятностью вспомнит, что необходимо уделить внимание домашнему заданию, если держит в поле зрения список шести элементов терапевтической сессии (приведен в начале главы 4), свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, а также описа­ние домашнего задания.

Когда терапевт проводит анализ домашнего задания очень скрупулезно, не торопясь переходить к вопросам повестки дня и зачастую не обращая внима­ния на негативные эмоциональные реакции пациента, он допускает противо­положную ошибку.

Другие трудности, касающиеся выполнения домашнего задания, мы под­робно обсуждаем в главе 14.