Вопрос 3. Финансирование здравоохранения
Переход объектов здравоохранения на рыночные условия работы сопровождался развитием новых организационно-правовых форм, которые определились типом финансовых взаимоотношений этих объектов и государства.
Такими формами (или структурами) являются:
• учреждения, финансируемые из бюджета;
• учреждения, финансируемые из бюджета, но использующие в своей деятельности элементы хозяйственного расчета;
• кооперативные и хозрасчетные учреждения, работающие в условиях самофинансирования;
• учреждения, функционирующие на принципах страховой медицины;
• институт индивидуальной трудовой деятельности (частнопрактикующие врачи).
Каждая из перечисленных форм характеризуется своим типом экономических отношений. Причем, в процессе перехода от бюджетного финансирования к частной практике каждая из указанных выше структур способна сочетать в себе экономические отношения других предшествующих ей форм. Внутри каждой структуры можно выделить преимущественный тип экономических отношений, который в наибольшей мере в ней развит.
В настоящее время сформировались три организационно-правовые формы:
1. бюджетная;
2. страховая;
3. коммерческая.
Большинство учреждений здравоохранения применяет смешанную, бюджетно- страховую форму финансирования.
Организация страховой медицины в России основана на опыте многих развитых стран. Анализируя зарубежный опыт, можно отметить, что в странах с рыночной экономикой сложилось два типа систем финансирования здравоохранения:
• американская, основанная на самообеспечении населения в случае болезни;
• западноевропейская, которая основана в значительной степени на общественных фондах страхования.
Для нашей страны на современном этапе развития приемлема вторая система.
Преимущества страховой медицины заключаются в следующем:
1. система государственных финансов получает дополнительные возможности привлечения средств;
2. целевые страховые фонды формируются на децентрализованной основе, местные власти вправе самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот;
3. возможно проведение единой национальной политики охраны здоровья, целевые программы;
4. предприятия принимают прямое, а не косвенное участие в формировании страховых фондов.
В соответствии с законодательством РФ финансовые ресурсы здравоохранения должны быть сконцентрированы в федеральных, региональных фондах здравоохранения и фондах медицинского страхования. В свою очередь, фонды здравоохранения находятся в ведении государственных органов, а также местной администрации. Ключевую роль в механизме финансирования отрасли в условиях бюджетно-страховой медицины, а также формирования фондов медицинского страхования, играют страховые платежи. Размер страхового тарифа и связанного с ним страхового платежа является одним из основных вопросов медицинского страхования, так как от него зависит объем финансовых ресурсов и круг задач, которые можно будет решать в дальнейшем. При построении тарифа должны быть учтены интересы производителей медицинских услуг, страховых организаций, страхователей, территориальных органов управления здравоохранением и застрахованных граждан.
Согласно законодательству, страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование работников предприятий независимо от форм собственности установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Данный уровень обязательных отчислений является минимально необходимым для финансирования федеральной базовой программы оказания медицинских услуг. Местные органы власти могут принять свои программы, более широкие и качественные, но это потребует установления местного, более высокого тарифа.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» к источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения при бюджетно- страховой форме финансирования относятся:
• средства федерального бюджета, бюджетов субъектов федерации и местных бюджетов;
• средства предприятий, организаций, учреждений и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;
• кредиты банков;
• иные источники, не запрещенные законом.
Все, что перечислено, относится к внешним источникам финансирования здравоохранения. Однако сегодня учреждения здравоохранения заняты поиском и внутренних финансовых источников. К ним относятся:
• доход, полученный от платной медицинской деятельности;
• экономия финансовых ресурсов;
• арендная плата;
• продажа методов лечения, обучающих программ и т.п.;
• накопленные резервные средства.
Все это формирует механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинской помощи населению.
Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения для:
• субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;
• финансирования целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, связанных в первую очередь с охраной материнства и детства, профилактикой и лечением социально значимых (туберкулез, психические, венерические болезни) и социально-опасных (инфекционные болезни, СПИД) заболеваний;
• финансирования программ по обеспечению профессиональной подготовки кадров;
• финансирования научных исследований в области медицины и здравоохранения;
• оплаты особо дорогих видов медицинской помощи;
• развития материально-технической базы учреждений здравоохранения.
Финансовые средства могут поступать в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) через страховые медицинские организации либо территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Так, оплата за медицинскую помощь в
объеме территориальной программы поступает напрямую из территориального фонда или через страховую медицинскую организацию. Кроме того, фактически все учреждения финансируются из бюджетов здравоохранения всех уровней по определенным статьям расходов (коммунальные, хозяйственные расходы, капитальное строительство и др.).
В настоящее время на территории России для обеспечения населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи действуют три типа организации финансовых потоков в системе ОМС.
Первая модель охватывает территории, где работает законодательно установленная схема финансирования ЛПУ, то есть более 90% средств поступает из страховой медицинской организации.
Вторая модель реализуется в тех субъектах РФ, где средства, в основном (более 90%), поступает в ЛПУ непосредственно из территориального фонда или его филиалов. На этих территориях страховые медицинские организации либо полностью отсутствуют, либо маломощны. Поэтому учреждения получают средства от местного фонда здравоохранения только на ведение дела по страхованию граждан, а оплата медицинских слуг ЛПУ осуществляется полностью территориальным фондом ОМС.
Третья (смешанная) модель представляет собой сочетание первой и второй моделей. В качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов. Причем за критерий отнесения к данной модели взята примерно равная доля финансовых поступлений средств ОМС в ЛПУ из страховых компаний и территориальных фондов.
Однако существует ряд территорий, в которых не работает ни одна из перечисленных моделей. Финансирование медицинских услуг жителям этих районов осуществляется по определенной схеме: территориальные фонды собирают взносы на ОМС и по указанию органов управления здравоохранением направляют их на финансирование. В этом случае органы управления не подотчетны фондам, поэтому проследить, как расходуются средства, сложно.
Сравнительный анализ финансовых моделей позволяет выявить ряд особенностей. В организации работы по страхованию населения и полноте обеспечения населения полисами несомненные преимущества имеет первая модель. Значительно хуже показатели по второй модели, что свидетельствует об имеющихся трудностях в совмещении функций
территориальных фондов ОМС по сбору, аккумулированию денежных средств, финансированию медицинской помощи и работе с населением. В части доведения финансовых средств до ЛПУ на неработающее население более привлекательно выглядит вторая и третья модели. Показатели средств, поступивших из разных источников финансирования ЛПУ, ниже по третьей модели и практически равны по первой и второй.
Анализ целей перечисления средств по оплате медицинских услуг и оказанию финансовой помощи показывает, что наименьший уровень поступления средств на оплату медицинских услуг отмечается по третьей модели. По первой и второй моделям эти показатели практически равны.
Таким образом, принцип следования финансовых средств «за пациентом» в большей мере реализуется в субъектах РФ, в которых действуют первая и вторая финансовые модели.