Фінансові ризики і стимули для пацієнта й страховика при безоплатній медичній допомозі та страховому охопленні

Ризик, який несе

Механізми участі	платник (страховик чи уряд)	пацієнт	Стимул для пацієнта
Повна плата	Ніякий	Весь	Зменшувати попит
Франшиза	Сума вища від франшизи	Сума до повної франшизи	Знижувати попит аж до досягнення суми франшизи, потім збільшувати його
Фіксована співоплата	Повна ціна мінус співоплата	Співоплата	Знижувати попит на візити
Співстрахування X, відсоток від ціни	(1-Х)% від ціни	Х% від ціни	Знижувати попит (залежно від відсотка співстрахування)

Суму, яка збирається шляхом прямої оплати пацієнтів, у країні важко визначити точно. Витрати, потрібні для того, щоб отримати достовірні дані, є значними, оскільки єдиним способом їх отримати є опитування домогосподарств, що складно і дорого. їх також нелег­ко контролювати, адже ще велика частина приватного ринку не регу­люється і поширеною є неформальна і неофіційна оплата в держав­них системах охорони здоров'я, де вона є нелегальною. Такі платежі по-різному називаються в різних країнах, включаючи "вдячність", "оплату з-під стола", "чорні гроші" чи "сірі гроші". З економічного погляду ці платежі є формою оплати "з кишені", оскільки вони ана­логічно впливають на попит і фінансовий тягар.

Незважаючи на те, що приватна частка витрат нині в середньо­му становить 3-4% в країнах Європейського Союзу (найвища - 8-10% в Фінляндії, Франції, Італії), вона постійно збільшується.

■ 5.6. Общинне фінансування «

(платежі територіальної громади)

У деяких країнах, що розвиваються, а тепер і в Україні, про­блема фінансування галузі охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів частково вирішується за рахунок коштів територіальних гро­мад. Такі схеми звичайно є комбінацією фінансування і організації надання медичних послуг, які координуються на місцевому рівні. Відносно фінансування ці схеми складаються з різних комбінацій місцевих податкових надходжень, страхових внесків, плати спожи­вачів, підтримки місцевих підприємств, а також дотацій органів місце­вого самоврядування. З організаційного погляду такі схеми можуть бути підпорядковані місцевим урядовим та неурядовим організаціям, а також мати форму окремої організації за участю місцевих соціаль­них, релігійних та інших співтовариств. Мобілізовані у такий спосіб ресурси можуть забезпечити часто скромні, але важливі можливості щодо фінансування первинної медико-санітарної допомоги, вартості ліків та деякої частини стаціонарної допомоги. Общинне фінансу­вання організовується і управляється громадою, хоча уряд може на­дати допомогу, субсидуючи його та забезпечуючи технічну консуль­тацію для його запровадження.

В організаційному плані такі схеми можуть бути створені під егідою існуючих місцевих політичних структур або мати форму ок­ремої організації за участю різних місцевих релігійних і соціальних груп і співтовариств. Такі схеми відкривають деякі перспективи щодо мобілізації місцевих коштів у бідних областях для забезпечення, при­наймні, хоча б якоюсь мірою розподілу ризиків і доступності медич­них послуг. Однак місцеві громади часто мають обмежені органі­заційні або фінансові можливості для здійснення таких заходів. І оскіль­ки деякі страхові внески чи плати споживачів часто входять до скла­ду податкових зборів, найбідніші верстви населення можуть залиша­тися неохопленими.

Головною перевагою общинного фінансування є те, що довіра і підтримуюча здатність таких ініціатив може створити скромний, але важливий рівень захисту від ризику, який воно пропонує. Фінан­сово воно не забезпечує великий виграш, але сприяє підвищенню ефективності і відповідності послуг, коли надавачі ефективно конт­ролюються на місцевому рівні.

Зарубіжна допомога як джерело фінансування відіграє певну роль у деяких системах охорони здоров'я. Багато бідних країн знач­ною мірою покладаються на зарубіжну допомогу як джерело фінан-

су вання системи охорони здоров'я. Як правило, це так звані донорські зобов'язання для певних цілей. В останні роки донори стали більше фокусувати увагу на підтримці реформи сектора охорони здоров'я і більшій підтримці специфічних програмних цілей, результати яких можна виміряти (вакцинація, окремі захворювання тощо).

5.7. Проблеми, пов'язані з фінансуванням '
галузі охорони здоров'я ,

Для того, щоб узгодити структурні характеристики сектора охо­рони здоров'я з наслідками, потрібно розглянути, яким чином деякі типи проблем результативності сектора пов'язані з рішеннями, що приймаються щодо його фінансування. Це не означає, що такі проб­леми є наслідком тільки фінансових рішень чи завжди виникають через них, а лише те, що такий зв'язок існує.

Недостатні доходи. Проблеми в своїй основі мають визнача­тися продуктами чи результатами діяльності сектора охорони здоро­в'я. Таким чином, якщо проблемою є незадовільне обслуговування, то, переміщуючись в зворотному напрямі за схемою, яка характери­зує процес державної політики (див. рис. 6.2), можна було б виявити причину нестачі наявних ресурсів. Тоді, задавшись наступним запи­танням щодо причин нестачі ресурсів, можна було б знайти відповідь. Імовірно, вибраний механізм фінансування просто не здатний ство­рювати дохід, достатній для задоволення потреб суспільства. Це може бути пов'язано з тим, що податкова база занадто вузька чи, що в прин­ципі, вона, можливо, задовільна, але політичні протидії підвищенню ставки до необхідного рівня занадто сильні.

В інших випадках дохід міг би бути достатнім, але з деяких причин він фактично не надходить у систему. Наприклад, пошире­ними є ухиляння від податків, корупція або адміністративна некомпе­тентність. Кожна з цих причин або вони всі разом обмежують мож­ливості збирання податків. Податкові надходження можуть також зменшуватися через надмірні адміністративні витрати чи неефектив­ність податкових органів тощо. Таким чином, якщо починати з вирі­шення проблем результативності і потім переходити до фінансуван­ня, то цілком можливо, що, зрештою, доведеться шукати у фінансу­ванні і причини, і рішення.

Нездатність контролювати витрати. Протилежною ситуа­цією, в якій система фінансування охорони здоров'я не забезпечує достатнього доходу, є система, яка, в деякому сенсі, дає занадто бага­то. Країна, яка відчуває труднощі з контролем витрат на медичне обслуговування, частково можливі пояснення цього має шукати в своїх

124 .

системах фінансування. Якщо це саме так, проблеми контролю над рівнем витрат, імовірно, так само є результатом організації системи фінансування від її фактичної бази доходу. Якщо весь потік доходів проходить через єдиний орган, що управляє фінансовими ресурсами (система єдиного платника), здатність управляти витратами підви­щується. Якщо ж управління розділене і роздроблене через численні організації, які фінансують надання медичної допомоги, здатність контролювати витрати (яка може залишатися нереалізованою, навіть якщо вона є), звичайно, знижується.

Нездатність управляти витратами може призводити також до вторинних впливів на інші аспекти національної соціальної структури й економіки. При цьому характер і розподіл таких впливів можуть вели­кою мірою визначатися деталями системи фінансування. Наприклад, якщо місцеві органи влади і здійснюють витрати в секторі охорони здоров'я, і несуть відповідальність за початкову освіту, то в тому, що через перевитрату коштів охорони здоров'я страждає освіта, може бути винна саме структура фінансування. Так само, якщо витрати погано контролюються, деякі промислові підприємства можуть нести їх не­пропорційну частку (оскільки дрібні фірми ухиляються від платежів, а пенсійні фонди значною мірою субсидуються). Таке зосередження витрат може бути справжнім гальмом розвитку збиткових підприємств. Розподіл тягаря витрат. Різні філософські позиції по-різно­му трактують найкращий спосіб розподілу тягаря витрат сектора охо­рони здоров'я. Однак, якщо суспільство вирішує, що цей тягар розподілений нераціонально, то це, ймовірно, є прямим результатом системи фінансування. Наприклад, податки на заробітну плату зви­чайно прогресивніші, ніж загальний податок від доходу, який врахо­вує і дохід з капіталу. Податок на споживання часто є навіть важчим тягарем для бідних, ніж податки на заробітну плату (оскільки неза­можні витрачають більшу частину своїх доходів, ніж економлять). Тому використання менш прогресивних податків може призвести до того, що для багатьох є проблемою і несправедливий розподіл фінан­сового тягаря - принаймні, з деяких поглядів.

Другий розподільчий аспект тягаря витрат- наскільки досконала система фінансування щодо ризику. Якщо відсутній розподіл ризиків, до системи фінансування слід ставитися як до причини: зокрема, чи несуть тягар витрат у зв'язку з хворобою самі хворі, чи є механізм, відповідно до якого всі роблять свій внесок, базується на деякому се­редньому ризику. Щодо цього найкращими є схеми фінансування з широкою базою. Зрозуміло, що це і є головною метою, для якої вони створюються. Разом з тим, якщо частина населення залишається неза-страхованою, це зводить нанівець будь-які вигоди для них від розподі-

лу ризиків. Так само на ринку приватного страхування: якщо до нього не застосовується жорстке регулювання, у страхових компаній є значні стимули уникати страхування чи встановлювати високі ставки внесків стосовно людей з хронічними хворобами. Ця тенденція також може бути джерелом проблем, пов'язаних з відсутністю розподілу ризиків. Розподіл доступу до медичних послуг. Якщо, за нашими спосте­реженнями, деякі громадяни не мають адекватного доступу до медич­них послуг, який стосунок до цього може мати система фінансуван­ня? Одна з відповідей на це запитання полягає в тому, що будь-яка сис­тема, що фінансується не на основі платоспроможності (наприклад, може залежати від страхових внесків, як у США), створює серйозні проблеми щодо доступності для незаможного населення, яке не в змозі дозволити собі платити страхові внески відповідно до вимог ринку.

Ті ж самі методи управління ризиками страхових компаній, які спричинюють появу фінансових проблем для частини населення (вик­лючаючи їх чи встановлюючії високі ставки для хворих), зумовлю­ють також проблеми щодо розподілу доступу до медичних послуг. Таким чином, хворі або платять за високими ставками (економічний вплив), або залишаються незастрахованими і не можуть скористати­ся послугами (проблема доступу). Це стосується і тих випадків, коли системі страхування доводиться мати справу з людьми, які мають робити відносно високі додаткові внески чи оплачувати франшизи, що утруднює для них користування медичними послугами.

Крім того, розподіл медичного обслуговування може бути про­блематичним також з погляду надмірного використання, на протива­гу недостатньому. У цьому разі також можуть виникнути проблеми щодо системи фінансування. Певні частини схеми фінансування мо­жуть бути особливо некеровані, і отже, можуть штучно "розширюва­тися". Це також може стосуватися франшиз і додаткових внесків, вста­новлених на надто низькому рівні на противагу надто високому.

Розподіл типів послуг Якщо суспільство вважає, що проблема полягає в невеликому асортименті послуг чи їх надавачах, система фінансування знову ж таки є механізмом регулювання. Наприклад, можливо, що надійне і адекватне фінансування забезпечується тільки для деяких секторів чи надавачів послуг, а для інших - не забезпе­чується. Тоді лікарні перебувають в набагато кращих умовах, в той час як первинна медико-санітарна допомога занепадає. Подібна си­туація спостерігається, коли, можливо, стоматологічні, психіатричні чи профілактичні послуги не охоплені системою страхування і тому менш доступні. Можливо також, що сектор міг дістати надлишковий розвиток відносно його порівняльної значущості в зв'язку з тим, що отримує спеціальне фінансування. В США ниркова недостатність

страхується спеціальною програмою Е5ЯО (програма ниркових хво­роб в останній стадії), і, таким чином, людям, які мають такі хворо­би, забезпечується краще обслуговування, ніж особам із захворюван­нями печінки чи панкреатитом.

Нерівномірний розподіл послуг може також бути результатом системи капітального фінансування, якщо вона функціонує незалеж­но від схеми фінансування експлуатаційних витрат. В Німеччині, де великі капіталовкладення жорстко контролюються, дехто стверджує, що відчувається брак деяких видів капітального обладнання. Разом з тим інвестиції на нові лікарні звичайно розподіляються з політичних міркувань, оскільки такі рішення приймаються виборними регіональни­ми органами управління. Справедливість чи раціональність резуль­татів при цьому неочевидна. У США, де система фінансування дає можливість лікарням випускати облігації для покриття їх потреб у будівництві (облігації, часто випускаються під гарантію органів вла­ди штату), спостерігається надмірний розвиток стаціонарних об'єктів за останні два десятиріччя.

5.8. Забезпечення справедливого та збалансованого фінансування охорони здоров'я

Справедливе і збалансоване фінансування системи охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів є одним з головних завдань державної політики та державного управління галуззю. Ключове питання фінансової стратегії будь-якої країни: чи може вона мобілі­зувати достатньо грошей, щоб забезпечити бажаний рівень витрат у галузі охорони здоров'я. Результат залежатиме від економічної ефек­тивності суспільства та, зокрема, частки тіньової економіки, а також від адміністративної спроможності уряду. Більше того, сума грошей, що може бути зібрана, залежить не тільки від податкової бази, а й від пріоритетів державного бюджету.

Опора на державні кошти - не випадкове явище. Технічний прогрес сприяв підвищенню вартості багатьох видів медичної допо­моги та ускладнив доступ до неї для більшості населення; у цих умо­вах страхування в тій чи іншій формі стає необхідним. Однак вик­лючно приватна система страхування може призвести до неповного охоплення населення (через фактори ризику, що не піддаються стра­хуванню) і до стрімкого підвищення цін. Прагнучи стримати витра­ти і розширити доступ до медичного обслуговування, промислово розвинуті країни з ринковою економікою все частіше звертаються до

фінансування охорони здоров'я за рахунок оподаткування, соціаль­ного страхування чи поєднання цих методів.

Багато країн з перехідною економікою вже перейшли від опо­даткування до соціального страхування, а інші розглядають таку мож­ливість. Це зумовило появу низки проблем, не в останню чергу тому, що умови створення стійкої системи соціального страхування актуаль­ні і при фінансуванні охорони здоров"я. Фінансування сектора охо­рони здоров'я залишається складною проблемою для багатьох країн. Стійке підвищення вартості послуг сучасної медицини перетворює витрати на надання медичної допомоги всьому населенню на тяж­кий тягар навіть у найбагатших країнах світу. У менш розвинених суспільствах доводиться робити нелегкий вибір, через що частина населення залишається без медичного обслуговування взагалі чи з набагато меншим обсягом обслуговування, ніж інші. Ця проблема ускладнюється через заплутану структуру систем фінансування ба­гатьох країн. Більш продуктивні й ефективні джерела фінансування часто пов'язані лише з деякими формами обслуговування або охоп­люють тільки частину населення. Незалежно від того, які методи вибрані, необхідно пам'ятати одну істину. Малозабезпечене населення не може дозволити собі сучасне медичне обслуговування, і тому будь-яка схема загального медичного обслуговування має фінансуватися на основі перерозподілу, причому згідно з принципами платоспроможності багаті мають субсидувати бідних. І чим бідніша країна, тим менше в неї доступних джерел такого взаємного субсидування, навіть незважаючи нате, що потреба в них дуже велика. 1 ніякі варіанти з новими схемами фінансування не дадуть змоги уникнути цієї основної дилеми.

Аналіз міжнародного досвіду, відповідних політичної й еко­номічної теорій дають підстави зробити кілька висновків.

Жодний механізм фінансування системи охорони здоров"я не є досконалим: у кожному з них закладені компроміси між ефектив­ністю і справедливістю. Більша справедливість може бути досягнута завдяки страхуванню ризиків у рамках різноманітних схем передопла­ти, а більша ефективність - за рахунок використання ринкових сил, що пов'язано з прямою оплатою за медичні послуги, що надаються.

Суспільству, яке хоче мобілізувати значний відсоток ВВП на охорону здоров'я, необхідно розробляти послідовну і раціональну фінансову стратегію. Прийнятне поєднання різних джерел фінансуван­ня залежить від конкретних умов кожної країни, включаючи соціальні цінності, економічні умови, промислову структуру та адміністративну здатність. Здатність кожного джерела фінансування в конкретному кон­тексті залежатиме від багатьох місцевих особливостей і ситуації, і від того, що кожна країна вважає прийнятним у своїх конкретних умовах.

» Бідність сама по собі накладає основні фінансові обмеження. Бідні домогосподарства не можуть платити за охорону здоров'я і ма­ють субсидуватися урядом, щоб мати доступ хоча б до життєво необ­хідних послуг охорони здоров'я. Щоб зробити більш справедливим державне фінансування, його передусім слід спрямувати на бідних, що, однак, не спостерігається в країнах із середнім і низьким доходами надушу населення.

Для бідних людей, які живуть у сільській місцевості, приватна оплата з послуг охорони здоров'я не повинна домінувати над зазда­легідь оплаченими схемами общинного фінансування. Такі схеми можуть використовуватися більш ефективно і результативно, поліпшу­вати якість допомоги і об'єднувати деякі ризики, щоб знизити рівень зубожіння через значні витрати в разі захворювання.

Плата споживача має створювати додаткові фінансові ресурси для оплати послуг охорони здоров'я в деяких країнах, змушуючи споживачів бути обережнішими при їх використанні. Однак багато схем прямої оплати споживачів не акумулює додаткових коштів для оплати послуг охорони здоров'я через високі адміністративні витра­ти, необхідні для їх мобілізації. Крім того, якщо все ж таки додаткові фінансові ресурси зібрані, це не обов'язково означає краще обслуго­вування, якого прагнуть пацієнти. Більше того, багато систем, які використовують великі кошти споживачів, не забезпечують бідним адекватний доступ до державних послуг охорони здоров'я, хоча вони запроваджувалися саме для вирішення цієї потенційної проблеми.

Розрахунок на пряму оплату споживача як одного з найважли­віших джерел фінансування є неефективним. Забезпечення фінансо­вого захисту від непередбаченого ризику хвороби, а також висока вартість сучасних медичних послуг стали головною причиною того, що наріжним каменем фінансування охорони здоров'я залишається страхування через механізм передоплати третьої сторони. Пряма опла­та, яка може відігравати суттєву роль у фінансуванні не дуже дорогих медичних послуг і окремих видів допомоги, не забезпечує ні достат­нього захисту від ризику серйозного захворювання, не створює до­статнього джерела фінансування для високовартісних видів медичної допомоги, які є типовими для сучасної системи охорони здоров'я. У результаті впливу цих факторів пряма оплата споживача становить мен­ше від 20% фінансових ресурсів у сфері охорони здоров'я більшості західних країн.

Певною мірою соціальне страхування має найбільший потен­ціал для забезпечення ефективного захисту від фінансового ризику. І в країнах з низькими доходами ці схеми, ймовірно, обмежуються працівниками формального (нетіньового) сектора. Як тільки націо-

нальний дохід зростає, уряд має можливість розширити покриття витрат через надання більших субсидій із загальних податків. У краї­нах з високими рівнями доходів обов'язкова всеохопна система со­ціального страхування працює ефективно.

Приватне страхування має високі адміністративні витрати і тен­денцію до зменшення об'єднання ризиків. З погляду справедливості вибіркові ефекти мінімізовані, якщо воно доповнює соціальне страху­вання таким чином, що покриває непокриті ним послуги і забезпечує вищу якість послуг. У країнах з високими доходами особи з верхньою межею доходів, ймовірно, захочуть скористатися послугами добро­вільного приватного страхування, оскільки вони прагнуть отримати кращу медичну допомогу, ніж державні заклади можуть надати.

Базове громадське здоров'я і профілактична допомога мають підтримуватися податками, якщо нація хоче мати вартісно-ефектив­ну структуру розподілу ресурсів з погляду перспектив максимізації стану здоров'я. Оплата користувача чи страхові схеми не можуть повністю забезпечити розподільчу ефективність таких послуг.

Рис 5 2 Взаємозв'язок між фінансовими інструментами і цілями системи охорони здоров'я

Якими б не були джерела фінансування, проблеми, що необхі­дно вирішувати управлінцям у системі охорони здоров'я, а також інструменти, якими вони користуються для цього, є подібними. Го­ловним завданням, принаймні, є забезпечення якомога тіснішого зв'яз­ку як між фінансуванням та доступом до послуг охорони здоров'я та їх якістю, розподільчою ефективністю та справедливістю як про­міжними цілями, так і станом здоров'я населення, задоволеністю спо­живачів та їх захистом від фінансового ризику на випадок захворю­вання як кінцевими цілями перебудови охорони здоров'я (рис. 5.2).