Вплив різних механізмів фінансування на справедливість доступу до послуг з охорони здоров'я

Фінансові методи	Мобілізація фондів	Доступ до охорони здоров'я 3	Фінансовий захист 4
Країни з високим доходом	Загальні под Має тенденцію бути прогресивною	аткові надходження Всі нації крім США, забезпечують рівний доступ	Рівний при всеохопному страхуванні та національних службах охорони здоров'я (за винятком США)_
Країни, що розви­ваються	Значно відрізняється Податок з доходу -прогресивний, податок на додану вартість - регре­сивний якщо продукти харчування не звільнені від	Залежить відрозподілу ресурсів, маєтенденцію бути регресивним	державні лікарні надають безоплатні послуги
	Соціал	ьне страхування
	регресивна якщо основна заробітна плата, яка підлягає оподаткуванню,
Країни з високим		Прогресивна	всеохопному страхуванні

* Економісти користуються терміном "тягар податку" для визначення тих суспільних груп чи окремих осіб, які несуть цей тягар Співвідношення 77І (де Т - тягар податку на індивіда, а / - сумарний його дохід) характеризує ефективність норми оподаткування певного індивіда Податок є пропорційним якщо це співвідношення є однаковим для індивідів а різними рівнями доходу прогресивним, якщо для багатих осіб воно є більшим та регресивним якщо воно більше для бідних

Закінчення табл 5.3

Країни, що розвива­ються		Охоплює тільки класи з високим і середнім доходами всюди регресивна	Захищені тільки застраховані у формальному секторі
	Приваї	не страхування
Інди­відуальне	Дуже регресивне	Застраховані мають рівний доступ	Тільки для застрахованих
Групове	Регресивне	Застраховані мають рівний доступ У межах груп прогресивний	Те саме
Прямаоплата	Дуже регресивна, якщо не­заможні верстви населення не звільнені від податку	Регресивний	Немає захисту
Общинне фінансу­вання	Регресивне, якщо єзначне субсидування з бюджету	Рівний доступ для членів Регресивний при поділі вартості	Прогресивний для членів

Загалом країни, які фінансують свої системи охорони здоров'я через загальне оподаткування, більш прогресивні, ніж ті, які поклада­ються на механізми приватного фінансування, але прогресивність зни­жується, якщо більш багатим громадянам дозволяється не брати участь у державних схемах. Дослідження згаданих вище вчених показують, що Велика Британія найкраще перерозподіляє ресурси між багатими і бідними та між здоровими і хворими, а ситуація в США - найгірша.

Дехто з авторів рекомендує вимірювати тягар видатків, який мають громадяни в суспільстві (понад податки та страхові внески), через обсяг видатків на медичні послуги, що покриваються за раху­нок прямих платежів населення. За даними ОЄСР (2001), у 1997 р. прямі платежі на душу населення (у доларах США), виміряні за па­ритетом купівельної спроможності, були такими: Велика Британія -168, Нідерланди - 172, Німеччина - 302, Японія - 306, Данія - 354, Канада - 392, США - 652 доларів.

5.2. Фінансування із загальних податкових надходжень

Податкове фінансування має деякі суттєві особливості. Одна з них полягає в тому, що в процесі проходження через загальний бю­джетний процес кошти, які виділяються на фінансування охорони здо­ров'я, залежать від політичних пріоритетів уряду. І якщо коштів за­мало, це може призвести до жорстких обмежень фінансування галузі охорони здоров'я. Друга особливість полягає в тому, що прибутки держави та потреба у видатках змінюються відповідно до економіч­ного циклу, що підсилює незахищеність державного бюджету на охо­рону здоров'я. І третьою особливістю є те, що ефективне збирання

податків, юкрема з доходу чи прибутку, значною мірою залежить від добровільної згоди громадян їх платити. Якщо підприємці у сфері малого бізнесу чи неофіційного сектора не звикли платити податки і розглядають їх як незаконні, проблеми збирання можуть бути серйоз­ними. Очевидно, що це одна із сфер, в яких особливості національ­ної економіки, культури та традицій істотно впливають на можли­вості реформи сектора охорони здоров'я.

5.3. Соціальне медичне страхування

Основним напрямом зміцнення суспільної співпраці із фінансу­вання галузі охорони здоров'я є відокремлення його тією чи іншою мірою від загального бюджетного процесу. Такі заходи часто назива­ють соціальним страхуванням, хоча межа, що відокремлює такі систе­ми від податкового фінансування, може бути досить нечіткою (рис. 5.1).

Рис 5 1 Структура системи соціального страхування

Соціальне медичне страхування базується на суспільних прин­ципах фінансування, згідно з якими кошти системи страхування формуються за рахунок обов'язкових внесків, які залежать від рівня доходів (а не ризику) і не входять до складу бюджету. Системи со­ціального страхування часто фінансуються податками на зарплату, в деяких випадках з деякими доповненнями - із загальних податкових надходжень, особливо для малозабезпечених громадян. Страхові пла­тежі мають цільовий характер, що забезпечує гарантоване спряму­вання зібраних коштів на фінансування охорони здоров'я.

Для соціального страхування фінансова спроможність залежить від здатності збирати внески із застрахованих і роботодавців.

Маленькі фірми, однак, не можуть подавати відповідні звіти, і навіть на концептуальному рівні відрізнити дохід дрібного фермера чи бізнесмена (робочий дохід) від їх прибутку (основний дохід) не­просто, адже тільки дохід від роботи може бути об'єктом оподатку-

вання. Деякі країни знайшли спосіб успішно боротися з таким яви­щем шляхом звільнення від сплати податків осіб з найнижчими до­ходами, і їх приклад наслідують країни Центральної і Східної Європи. Окремі країни вдаються до стандартизованих внесків для представ­ників малого бізнесу з метою вирішення цієї проблеми. В Угорщині, наприклад, оподаткування такої категорії базується на мінімальній зарплаті, що дуже сприятливо для розвитку малого бізнесу.

У багатьох країнах системи соціального страхування розвива­лися послідовно, а тому в наш час вони охоплюють різні набори підгруп залежно від специфічної національної історії. Такі групи можуть включати урядових службовців, студентів, працівників вели­ких фірм (або, наприклад, тільки окремих галузей промисловості) чи військовослужбовців. У деяких країнах ці різні програми були об'єд­нані в єдину всеохопну систему (як у Німеччині), хоча навіть в таких випадках через історичні відмінності рівні внесків і благ деякою мірою відрізняються.

Розбіжності в системах соціального страхування корисно пред­ставляти як зміни в двох вимірах: або застосовується єдина програма страхування, або їх кілька, або один чи багато надавачів медичних послуг. Коли в країні є єдиний платник або єдиний постачальник по­слуг, вони, звичайно, є державними структурами (Фонд соціального забезпечення в першому випадку і державна служба охорони здоро­в'я - в другому). Якщо є численні фонди і постачальники послуг, і ті, й інші можуть бути представлені комбінацією державних і приватних організацій. Для таких систем звичайно створюються окремі з фінан­сового погляду фонди, що не можуть використовуватись для інших урядових цілей, з яких потім оплачуються послуги різноманітних надавачів медичних послуг. Часто податкова ставка встановлюється законодавством, а тому її нелегко змінити. І одержувачі послуг мо­жуть оплачувати страховий внесок більш охоче, ніж загальні подат­ки, оскільки соціальне страхування розцінюється як компенсація за послуги, які вони отримують.

Соціальне страхування має три характеристика, що відрізня­ють його від приватного. По-перше, воно є обов'язковим. Будь-хто з відповідної групи має залучатися до страхування і платити спеціаль­ний внесок замість базового пакета послуг. По-друге, внески со­ціального страхування і вигоди характеризуються як соціальні кон­тракти, встановлені законодавчо. По-третє, соціальне страхування покладається на адресний податок, що має певні переваги.

Важливою перевагою системи соціального страхування є те, що вона обмежує можливості уряду спрямувати фінанси на інші цілі. Чи може система справді забезпечити це. залежатиме від того, на-

скільки адекватно суспільним потребам визначені ставки страхових внесків, наскільки ефективне їх збирання, а також чи буде держава допомагати фондам страхування, якщо в них виникнуть фінансові проблеми, чи використовувати їх ресурси для інших цілей в разі над­лишку коштів.

5.4. Приватне медичне страхування

Приватне страхування - це приватний контракт в обмін на набір послуг через оплату спеціальної премії. Воно реалізується через не­прибуткові чи прибуткові страхові компанії та вільний вибір спожи­вачів купувати страховий пакет, який найбільш відповідає їх префе­ренціям. Тільки США покладаються на приватне страхування фінансу­вання охорони здоров'я для більшої частини їх працюючого насе­лення. На справжньому приватному ринку страхові внески не зале­жать від доходу, і, таким чином, приватне страхування недоступне малозабезпеченому населенню. В цьому відмінність між ситуацією, за якої приватні чи квазіприватні страхові агентства беруть участь у си­стемі соціального страхування, і справжнім приватним страхуванням.

На ринку приватного страхування придбання страхового полі­су можливе на індивідуальній чи на груповій основі. Групове стра­хування забезпечує соціальному страхуванню деякі елементи харак­теристики розподілу ризиків - платить кожний учасник групи, і лише деякі з них отримують послуги. Разом з тим індивідуальне страху­вання безпосередньо пов'язане з ризиком несприятливого відбору (покупцями) і вибірковістю щодо ризику (продавцем). Страховий поліс бажають придбати люди зі станом здоров"я, нижчим від серед­нього рівня, а страхові компанії віддають перевагу клієнтам зі ста­ном здоров"я. вищим від середнього рівня. Це зумовлює необхідність суттєвого регулювання ринків, які в результаті цього формуються. Розцінки часто контролюються, з тим щоб не допустити підвищення ставок страховими програмами настільки, що хворі люди не мати­муть до них доступу. Крім того, методи страхування також мають контролюватися такими програмами, щоб запобігти перешкоджан­ню чи відмові страхувати тих самих хворих, оскільки для програм вони є збитковими клієнтами через цінове регулювання. При групо­вому страхуванні премії розраховуються на груповій основі. Власники старахових полісів поділяються на дві групи: окремі особи і сім'ї. Для кожної категорії ризик об'єднується за віком, статтю і станом здоров'я. Отже, існує значний трансферт між застрахованою групою порівняно з індивідуальним страхуванням від груп з низьким ризи­ком до груп з високим ризиком.

Програми приватного страхування також досить відрізняються за організаційною формою. Деякі з них тільки мають на меті отри­мання прибутку, інші є квазідержавними установами, і треті - неуря­довими організаціями. Деякі з них можуть безпосередньо мати власні системи медичного страхування (подібно до відомого плану Кайзера в США). Найчастіше вони укладають контракти з іншими постачаль­никами послуг з дуже складним переліком умов. Крім того, в широких межах може варіювати ступінь конкуренції між програмами. На дея­ких ринках вибір умов, які вони можуть пропонувати (ціни, медичні послуги, надавачі) суттєво обмежений відповідно до регулювання.

Одним з уроків приватного страхування в США, де існує найбільш широка система конкурентних страхових компаній, поля­гає в тому, що такі умови підвищують оперативні витрати. Можливість страховиків часто переходити від однієї програми до іншої і не­обхідність переговорів стосовно численних програм з численними надавачами послуг вимагає багато часу й енергії в адміністративного персоналу, робота якого також має оплачуватися. В зв'язку з цим бага­то американських страхових компаній виплачують від 25 до 35% від свого загального доходу за виконання цих адміністративних функцій.

5.5. Плата споживача

Майже всі системи охорони здоров'я використовують плату споживачів, тобто прямі платежі пацієнтів надавачам медичних по­слуг. Якщо громадяни не мають ніякого страхового захисту на випа­док хвороби, то у такий спосіб оплачується все необхідне для них медичне забезпечення. В цьому разі втрачається функція страхуван­ня з розподілу ризиків і більшість населення, за винятком його час­тини з найвищими доходами, несе значний ризик фінансової неспро­можності в разі виникнення серйозних проблем із здоров'ям.

Виділяють три механізми участі пацієнтів у покритті витрат: франиаіза - сума готівкою, яка має бути виплачена до початку дії ме­ханізму страхування і надання передбачених ним послуг; співучасть в оплаті послуг - одноразова оплата, яку споживач має заплатити за кожну надану послугу, та співстрахування - частина у відсотках від загальної суми за послуги, яка має бути оплачена споживачем. Фінан­сові ризики і стимули для пацієнта й страховика при безоплатній допомозі та застосуванні вказаних механізмів участі пацієнта наве­дені в табл. 5.4.

Найчастіше плата споживача частиною, часто незначною, всьо­го пакета фінансування. В цьому контексті їх виправдовують двома аргументами. По-перше, вважається, що така плата змушує спожи-

вачів зіставити для себе вартість медичного обслуговування і вели­чину плати, яку вони мають вносити. Вважається, що такий підхід перешкоджає надмірному уживанню чи низькій оцінці медичних послуг, що використовуються. По-друге, плата споживачів може мо­білізувати додаткові ресурси для галузі охорони здоров'я у такий спосіб, який, на думку пацієнтів, є законним. Вважається, що плата споживачів розширює ресурсну фінансову базу, обмежує попит і сприяє формування більш збалансованого ринку. Головне заперечен­ня проти плати споживача базується на її більшому негативному впливі на незаможне населення, ніж на забезпечене. Друге запере­чення пов'язано з тим, що плата споживача звичайно здійснюється у формі "'гонорару за послугу", і таким чином, ці заходи можуть фак­тично заохочувати надавачів медичних послуг надавати не менше, а дедалі більше невідповідних послуг.

Таблиця 5.4