Особливості лікування аг у хворих з ожирінням

Поширеність АГ серед хворих на ожиріння сягає 50%. Особи з надлишковою вагою та ожирінням мають вдвічі більший ризик розвитку АГ порівняно із людьми з нормальною вагою. Для визначення надлишкової ваги і ожиріння використовують два показники – індекс маси тіла та окружність талії. Індекс маси тіла розраховують за формулою: вага/зріст² (кг/м²). Значення ІМТ лежать в основі класифікації ваги тіла та ступеню ожиріння (табл. 27).

Ризик серцево-судинних ускладнень у хворих на ожиріння залежить від типу розподілу жиру в організмі: ”центральнее” (андроідне) ожиріння зумовлює більший ризик, ніж ”нижнє” (гіноїдне). Для кількісної оцінки типу розподілу жирової тканини в організмі використовують окружність талії. За норму прийнято значення ОТ < 102 cм у чоловіків та ОТ < 88 см у жінок, що відповідають ІМТ < 25 кг/м².

Основні принципи лікування АГ у хворих на ожиріння полягають у зменшенні ваги тіла та застосуванні антигіпертензивних засобів, здатних зменшувати ОЦК, активацію симпато-адреналової та ренін-ангіотензинової систем та не посилювати метаболічні порушення, притаманні цим хворим.

* Зменшення ваги тіла.

Зменшення ваги є етіологічним та ефективним методом лікування АГ у хворих на ожиріння. Маса тіла являє собою один із небагатьох факторів ризику серцево-судинних ускладнень АГ, які піддаються модифікації, а її зменшення є одним із ключових заходів попередження інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності. Основні принципи зниження ваги полягають у зміні способу життя, що включає:

- вживання їжі, збагаченої овочами та фруктами зі зниженою енергоціностю за рахунок меншого вмісту жирів;

- збільшення фізичної активності, яка має становити не менше 30 хвилин на день або 150 хвилин на тиждень. Хворим на АГ необхідно віддавати перевагу аеробним (динамічним) фізичним вправам – ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, катання на ковзанах і лижах. Ізометричні (силові) навантаження допускаються в разі включення аеробного компоненту, наприклад багаторазове підіймання невеликої ваги.

Ці заходи також сприяють поліпшенню ліпідного та вуглеводного обміну.

* Антигіпертензивна терапія.

У випадку, коли немедикаментозна терапія не дозволяє досягти адекватного контролю АТ, хворому призначають медикаментозну антигіпертензивну терапію.

- Діуретики. Застосування цієї групи антигіпертензивних засобів у хворих на АГ та ожиріння є патогенетично обґрунтованим. АГ на тлі ожиріння характеризується збільшенням об’єму циркулюючої крові та перерозподілом кровотоку переважно у кардіопульмональну ділянку, що зумовлює збільшення венозного повернення крові та серцевого викиду. Застосування діуретиків приводить до збільшення натрійурезу і зменшення об’єму внутрішньосудинної та позаклітинної рідини, що сприяє зменшенню АТ, переднавантаження та серцевого викиду.

- Блокатори бета-адренергічних рецепторів. Пацієнти з ожирінням характеризуються підвищенням активності гуморальної та тканинної ланки симпато-адреналової системи. Тому застосування бета-адреноблокаторів, які мають антиадренергічну дію та зменшують серцевий викид, є обґрунтованим у хворих на АГ та ожиріння. Проте призначення бета-адреноблокаторів таким хворим дещо обмежене їх метаболічними ефектами. Зниження чутливості тканин до інсуліну та підвищення рівня тригліцеридів під впливом бета-адреноблокаторів можуть погіршити характерний для цих пацієнтів вуглеводний та ліпідний дисбаланс.

- Антагоністи кальцію. Є метаболічно нейтральними антигіпер­тензивними засобами. Їх застосування не чинить впливу на обмін ліпідів та вуглеводів, а дигідропіридінові похідні третього покоління (амлодіпін, лацидипін та інші) сприяють зменшенню рівня глюкози крові та поліпшенню чутливості тканин до інсуліну.

- Блокатори альфа-адренергічних рецепторів. Серед всіх антигіпертензивних засобів мають найбільш сприятливий метаболічний профіль. Під їх впливом збільшується чутливість тканин до інсуліну і значно покращується ліпідний обмін – знижується рівень загального холестерину, тригліцерідів, підвищується вміст в плазмі ліпопротеідів високої щільності. Дослідження празозину та доксазозину показали їх ефективність в лікуванні хворих на АГ у поєднанні з ожирінням: відмічено суттєве зниження АТ та поліпшення метаболізму вуглеводів. Однак отримані в дослідженні ALLHAT данні, щодо меншої ефективності доксазозину порівняно з хлорталідоном обмежують його використання у вигляді монотерапії. В комбінації з іншими антигіпертензивними засобами препарат може успішно застосовуватись для лікування хворих на АГ та ожиріння.

- Інгібітори АПФ. Застосування препаратів цієї групи у хворих на ожиріння та АГ є патогенетично обґрунтованим. Блокада ренін­ангіотензинової системи, активація якої має місце при ожирінні, приводить до зменшення загального периферичного опору судин, що зумовлює сприятливі метаболічні ефекти (підвищення чутливості тканин до інсуліну на тлі покращення мікроциркуляції), сприяє регресу ГЛШ та покращує функціональний стан нирок.

- Блокатори АТ₁ рецепторів ангіотензину ІІ. За рахунок ефективного пригнічення ренін-ангіотензинової системи мають такі ж самі, як інгібітори АПФ, гемодинамічні та метаболічні властивості. Крім того, вони сприяють зниженню симпатичної активності, підвищення якої відіграє важливу роль у розвитку АГ на тлі ожиріння.

- Центральні антиадренергічні засоби. Використовуються препарати, що належать до третього покоління антиадренер- гічних засобів центральної дії – агоністи імідазолінових рецепторів першого типу (І₁). До цієї групи належать моксонідін та рілменідін. Основою антигіпертензивної дії моксонідіну є пригнічення активності симпатичної нервової системи, що сприяє зменшенню вмісту в крові ангіотензину ІІ, альдостерону та активності реніну. Цей препарат проявляє кардіопротекторні властивості і сприяє регресу ГЛШ, не чинить несприятливого впливу на метаболізм ліпідів та вуглеводів. Застосування антиадренергічних препаратів першого (резерпін, метілдопа) та другого поколінь (клонідін, гуанфацін) обмежено їх побічними ефектами (сухість слизових оболонок, сонливість, заторможенність, депресія та затримка рідини в організмі).

Таблиця 27. Класифікація ваги тіла та ожиріння.

Категорія	Ступінь	ІМТ, кг/м2
Недостатня вага		< 18,4
Нормальна вага		18,5-24,9
Надлишкова вага		25,0-29,9
Ожиріння помірне ожиріння середнє ожиріння важке ожиріння	І ІІ ІІІ	30,0-34,9 35,0-39,9 > 40,0

Додатки

Додаток 1. Антигіпертензивні засоби (міжнародні назви, синоніми).

№	Міжнародна назва	Препарат
01.	Алпренолол	Аптин.
02.	Амілорид	Мідамор, пуритрид.
03.	Амлодипін	Норваск, стамло, нормодипін, амло, амлодак.
04.	Атенолол	Азектол, апо-атенолол, атенова, атенобене, атенолол-Никомед, атеносан, аткардил, бетакард, блокотенол, вазкотен, катенолол, коротенол, кардотабс, куксанорм, ормідол, принорм, синаром, тенолол, тенормін, унілок, фалітонзин, хайпотен.
05.	Ацебутолол	Сектраль.
06.	Беназеприл	Бензаприл, цибацем, цибаце, лотензин.
07.	Бендрофлуметіазид	Натуретин, апринокс, центил, уризид.
08.	Бензтіазид	Наклекс, ексна, акватаг.
09.	Бісопролол	Конкор, бісопролол-Ратіофарм, емконор, емкор, монокор.
10.	Бетаксолол	Бетоптик, керлон, локрен, бетоптик S.
11.	Буметанид	Бумекс, буренекс, буфенокс, юрінекс.
12.	Валсартан	Діован.
13.	Верапаміл	Вапаміл, вераміл, ізоптин, лекоптин, фіноптин, фалікард, калан, верапамілу гідрохлорид, верапамілу-гідрохлорид-ЛХФЗ, верапамілу-гідрохлорид-Дарниця, фалікард лонг, фалікард, фламон, кардотаб, лактаб, верогалід ЕR-240, веракор.
14.	Галопаміл	Прокорум
15.	Гідралазин	Апресин, апресолін.
16.	Гідрофлуметіазид	Салурон, гідренокс, діукардин.
17.	Гідрохлортіазид	Апо-гідро, гідродіурил, гіпотіазид, дихлотіазид, езидрекс, гідрохлортіазид-ФС, гідротіазид.
18.	Гуанадрел	Гілорел.
19.	Гуанетидин	Ізобарин, ісмелін, октадин.
20.	Гуанфацин	Естулік.
21.	Ділтіазем	Алдізем, ангізем, апо-ділтіаз, гербессер, діазем, ділакор, ділзем, ділкардія, дільрен, карділ, діакордин, діакордин ретард, ділтіазем ретард, алтізем, ділтіазем-ТЕВА, ділтісан, зілден, реталзем, мавіталон, реталзем R.
22.	Доксазозин	Кардура, тонокардин, кардура ХL.
23.	Еналаприл	Берліприл, вазотек, енал, енам, енап, едніт, енвас, кальпірен, олівін, ренітек, мапринол, мініприл, інворил, міоприл, ренітек, хітрол.
24.	Епросартан	Теветен.
25.	Есмолол	Бревіблок.
26.	Етакринова кислота	Урегіт, едекрин.
27.	Зофеноприл	Зокардіс.
28.	Індапамід	Арифон, арифон ретард, лозол, лорвас, флудекс, індопрес.
29.	Ірбесартан	Апровель, карвеа, авапро.
30.	Ісрадипін	Ломір.
31.	Кандесартан	Атаканд, кандесар.
32.	Каптоприл	Алкадил, ангіоприл, ацетен, капокард, капотен, каприл, катопіл, рилкаптон, тензиомін, каптоприл-КМП, апо-капто, гіпотензор, хайпотен, достурел.
33.	Карведилол	Коріол, ділатренд, кредекс, кардилол.
34.	Картеолол	Картрол.
35.	Квінаприл	Аккуприл, аккуприн, аккупро, акуітел.
36.	Квінетазон	Гідромокс.
37.	Клонідін	Клофелін-Дарниця, клофелін-М, барклид, гемітон, катапрес, катапресан.
38.	Клопамід	Бринальдикс.
39.	Лабеталол	Албетол, лакардия, нормодин, трандат.
40.	Лацидипін	Лаципіл.
41.	Лерканидипін	Леркамен.
42.	Лізіноприл	Даприл, прінівіл, синоприл, диротон, перенал, ліприл.
43.	Лосартан	Козаар, лозар, лосакар.
44.	Метиклотіазид	Ендурон.
45.	Метилдопа	Альдоклор, альдомет, допанол, допегіт, екибар.
46.	Метолазон	Зароксолін.
47.	Метопролол	Беталок, вазокардин, корвітол, лопресор, метолол, метопрес, спесикор, егілок.
48.	Міноксидил	Лонітен, регейн.
49.	Моексиприл	Моекс.
50.	Моксонідин	Фізіотенс, цинт.
51.	Надолол	Коргард.
52.	Небіволол	Небілет.
53.	Нікардипін	Баризин, карден, пердипін, нердипін.
54.	Німодипін	Вазокор, німотоп, німотоп S, немотан.
55.	Нітрендипін	Люсопресс R, нітрепін.
56.	Ніфедипін	Адалат, аніфед, адалат CL, зенусін, кордафен, кордипін, коринфар, коринфар УНО, коринфар ретард, кордипін ХL, кордипін ­ретард, нікардія, ніфе-Гексал, ніфекард, нікардія ретард, ніфедіпін-Ратіофарм, ніфедіпін-ФС, ніфедіпін-ФС-ретард, ніфекард ретард, ніфекард ХL, ніфесан, осмо-адалат, прокардія, фенігідин, фармадипін.
57.	Олмесартан	Бенікар, вотум, ометек.
58.	Окспренолол	Тразикор.
59.	Пенбутолол	Бетапрессин, леватол.
60.	Периндоприл	Престаріум.
61.	Піндолол	Віскен.
62.	Політіазид	Ренез.
63.	Празозін	Празозінбене, адверзутен, мініпрес, пратсіол.
64.	Пропранолол	Анаприлін, бетакел, індерал, індикардін, новопранол, обзидан, пролол, пропранолол-Ратіофарм, апо-пропранолол.
65.	Раміприл	Алтейс, тритаце, хартил.
66.	Раунатін	Раувазан.
67.	Резерпін	Серпазил, рауcеділ.
68.	Спіраприл	Квадроприл.
69.	Спіронолактон	Альдактон, верошпірон, практон, спірікс, спіро, спіронолактон-Дарниця, спіронолактон-ФС.
70.	Талінолол	Корданум.
71.	Телмісартан	Мікардіс, прайтор.
72.	Теразозин	Хітрін, корнам.
73.	Тімолол	Апо-тімол, блокадрен, кузимолол, офенсин, тімогексал.
74.	Торасемід	Трифас, торем, тораземід.
75.	Трандолаприл	Гоптен.
76.	Триамтерен	Птерофен.
77.	Трихлорметіазид	Метагідрин.
78.	Фелодипін	Плендил, фелодип.
79.	Фендилін	Сензит.
80.	Фозиноприл	Моноприл.
81.	Фуросемід	Діусемід, лазикс, тасимайд, урикс, фрузикс, фуроземікс, фурон, фурорезе, фуросемід-Дарниця, діуфур, кінекс, фуросемід-ЛХФЗ, фуросемід-ТЕВА, елсимід.
82.	Хлоротіазид	Діурил.
83.	Хлорталідон	Гігротон, оксодолін, уранділ.
84.	Цилазаприл	Інгібейс.
85.	Целіпролол	Селектон, целіпрол.

Додаток 2. Перелік скорочень.

Скорочення	Значення
АГ АПФ АТ ГХ ДАТ ІХС САТ	− артеріальна гіпертензія − ангіотензин-перетворюючий фермент − артеріальний тиск − гіпертонічна хвороба − діастолічний артеріальний тиск − ішемічна хвороба серця − систолічний артеріальний тиск

.