О несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая ____________________________________ ___________________________________________________________________

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________
___________________________________________________________________

^{(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)}

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес)}

___________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ________________________________
___________________________________________________________________
^{(наименование, место нахождения, юридический адрес)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _________________
___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность и место работы)}

___________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________
дата рождения ______________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ____________________________________________
___________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________
^{(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или}
___________________________________________________________________
^{спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов,}

___________________________________________________________________
^{типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,}

___________________________________________________________________
^{года изготовления и т.д.)}

7. Описание обстоятельств несчастного случая

___________________________________________________________________
^{(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание}

___________________________________________________________________
^{событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,}

___________________________________________________________________
^{и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

___________________________________________________________________

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)}

8. Причины несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных}

___________________________________________________________________

^{требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)}

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,}

___________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их}

___________________________________________________________________

^{ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,}

___________________________________________________________________

^{указанными в п. 8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего}

___________________________________________________________________

^{указать степень его вины в процентах)}

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ____
___________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая_____________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

_____________________________

Примечание: Форма Н-1ПС – пострадавший профессиональный спортсмен.

Приложение 5

Форма 6

Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

___________________ «____» _______________ 200__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ____ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________

^{(фамилия, инициалы работающего – физического}

_________________________ от «____» ______________ 200__ г. №____,

^{лица либо наименование организации)}

______________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),}

______________________________________________________________

^{производившего опрос)}

в помещении ___________________________________ произведен опрос

^{(указать место проведения опроса)}

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________
2) дата рождения _______________________________________________
3) место рождения ______________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________
телефон ______________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________
6) образование _________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы _______________________________________

9) профессия, должность _____________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________
______________________________________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)}

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________

^{(процессуальное положение, фамилия,}

______________________________________________________________

^{инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию}

______________________________________________________________

^{несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)}

______________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _______________________________________________________

^{(каких именно, кем именно)}

По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________
200__ г. с _____________________________________________________ ,

^{(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)}

могу показать следующее:

______________________________________________________________

^{(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы}

______________________________________________________________

^{и ответы на них)}

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

_____________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________________________
______________________________________________________________

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

заявления ______________________________

^{(поступили, не поступили)}

Содержание заявлений: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица,}

_________________________________

^{проводившего опрос, дата)}

_________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,}

_________________________________

^{участвовавших в опросе, дата)}

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы}

_______________________________

^{опрашиваемого, дата)}

Протокол прочитан вслух _____________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица,}

______________________________________________________

^{проводившего опрос, дата)}

Замечания к протоколу _______________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Протокол составлен __________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии}

______________________________________________________________

^{или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)}

Приложение 6

Форма 7

Протокол