Групи фармакологічних препаратів для медикаментозна терапії

* Препарати першої лінії:

- діуретики;

- бета-адреноблокатори;

- інгібітори АПФ;

- антагоністи кальцію тривалої дії;

- антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ.

Альтернативою препаратам першої лінії є низькодозові комбінації двох препаратів.

* Препарати другої лінії:

- альфа1-адреноблокатори;

- алкалоїди раувольфії;

- центральні альфа2-агоністи (клонідін, гуанабенз, гуанфацин, метилдопа);

- прямі вазодилататори (гідралазин, міноксиділ).

* Нові антигіпертензивні препарати:

- агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідін, рилменідін).

Перелік антигіпертензивних препаратів першої лінії

Діуретики

Діуретики широко застосовуються як препарати першої лінії . Доведено, що тіазидові діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями артеріальної гіпертензії, які потребують призначення діуретиків або на тлі яких діуретики більш ефективні, є:

- похилий вік;

- ізольована систолічна гіпертензія;

- затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);

- супутня серцева недостатність (петльові діуретики);

- супутня ниркова недостатність (петльові діуретики);

- остеопороз;

- гіперальдостеронізм (спіронолактон).

Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні – зниженню судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш прийнятними для лікування артеріальної гіпертензії є тіазидові та тіазидоподібні діуретики.

Призначаються у невеликих дозах (наприклад, гідрохлортіазид – 12,5 мг на добу щоденно, індапамід – 1,5 або навіть 0,625 мг). Збільшення дози значно підвищує імовірність побічних явищ. Тривалість дії гідрохлортіазиду – 12-18 годин, тому він може призначатися один раз на добу, а хлорталідон, який має пролонговану дію, – один раз на 2-3 доби. Для попередження втрати калію рекомендується тіазидові діуретики комбінувати з калійзберігаючими препаратами (амілорід, тріамтерен) або з антагоністами альдостерону (верошпірон), крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах (6,5-12,5 мг/добу) або в комбінації з інгібітором АПФ.

Петльові діуретики (фуросемід, буметанід, етакринова кислота) застосо­вуються для лікування АГ при наявності ниркової недостатності, що супроводжується підвищенням креатиніну крові до 2,5 мг/дл (220 мкМ/л) і вище, а також у хворих із серцевою недостатністю, коли тіазидові діуретики неефективні. Основні негативні ефекти діуретиків – гіпокаліємія та несприятливий вплив на обмін глюкози та ліпідів. Винятком є індапамід та індапамід-ретард, який не справляє негативного впливу на вуглеводний та ліпідний обмін.

Таблиця 9. Діуретики.

Назва препарату	Середні дози (мг на добу)	Частота прийому на добу	Примітка
Тіазидові діуретики
Бендрофлуметазид Бензотіазид Гідрофлуметазид Гідрохлортіазид Метиклотіазид Політіазид Трихлорметіазид Хлортіазид Циклотіазид	2,5-5 12,5-50 12,5-50 12,5-50 12,5-50 1-4 1-4 125-500 1-2		Більш ефективні для лікування гіпертензії, ніж петльові діуретики за виключенням хворих з креатиніном > 220 мМ/л (2,5 мг/дл).
Тіазидоподібні діуретики
Клопамід Індапамід Квінетазон Метолазон Хлорталідон	10-60 1,25-2,5 25-100 0,5-5 12,5-100		Те саме що й для тиазидних діуретиків.
Петльові діуретики
Буметанід Етакринова кислота Торасемід Фуросемід	0,5-2 25-100 2,5-10 20-80	1-2 1-2 1-2 1-2	При лікуванні хворих з нирковою чи серцевою недостатністю можуть застосовуватись більші дози.
Калійзберігаючі діуретики
Амілорід Спіронолактон Триамтерен	5-10 25-50 50-100	1-2 2-3 1-2	Не застосовувати, якщо креатинін сироватки плазми > 220 мМ/л (2,5 мг/дл).

Бета-адреноблокатори

Препарати цієї групи також сприяють зниженню серцево-судинної захворюваності та смертності. Вони, на відміну від препаратів інших груп, запобігають розвитку фатальних та нефатальних порушень коронарного кровообігу у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

Бета-адреноблокаторам слід надавати перевагу за наявності таких особливостей хворого:

- молодий та середній вік;

- ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, високий пульсовий тиск, гіперкінетичний гемодинамічний синдром);

- супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та/або інфаркт міокарда);

- супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;

- гіпертиреоз;

- мігрень;

- серцева недостатність (при жорсткому слідуванні правилам призначення);

- гіпертензія у передопераційному або післяопераційному періоді.

Бета-адреноблокатори знижують АТ завдяки зменшенню серцевого викиду та пригніченню секреції реніну. Для лікування АГ застосовуються всі групи бета-адреноблокаторів: селективні та неселективні, із внутрішньою симпатоміметичною дією та без неї. В еквівалентних дозах вони дають схожий антигіпертензивний ефект. Бета-адреноблокатори із альфа­блокуючими властивостями (карведілол, лабеталол) справляють більш сильну антигіпертензивну дію. Небажанами ефектами бета-адреноблокаторів є бронхоконстрикторна дія, погіршення провідності в міокарді та периферичного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози і ліпідів. Бета-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведілол, небіволол, целіпролол) не дають несприятливих метаболічних ефектів.

Таблиця 10. Бета-адреноблокатори.

Назва препарату	Середні дози (мг на добу)	Частота прийому на добу
1) Кардіоселективні
* Не мають внутрішньої симпатоміметичної активності
Атенолол Бетаксолол Бісопролол Метопролол Небіволол	25-100 5-20 2,5-10 50-100 2,5-5	1-2
* З внутрішньою симпатоміметичною активністю
Ацебутолол Талінолол Целіпролол	200-800 150-600 200-400
2) Некардіоселективні
* Не мають внутрішньої симпатоміметичної активності
Надолол Пропранолол Тимолол	40-120 20-160 20-40	2-3
* З внутрішньою симпатоміметичною активністю
Алпренолол Картеолол Окспренолол Пенбутолол Піндолол	200-800 2,5-10 20-160 10-40 10-40	2-3
3) З альфа-блокуючою здатністю
Карведілол Лабеталол	12,5-50 200-1200

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію (блокатори кальцієвих каналів L-типу) розділяють на 3 групи: фенілалкіламіни (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (ділтіазем) та дигідропирідини. Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у таких випадках:

- середній та похилий вік;

- зольована систолічна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- дисліпідемія;

- ураження паренхіми нирок;

- стабільна стенокардія;

- суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл, ділтіазем);

- порушення периферичного кровообігу.

Слід застосовувати лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропирідинові похідні можуть справляти негативний вплив на перебіг артеріальної гіпертензії: є дані про збільшення ризику інфаркту міокарда та підвищення смертності у осіб похилого віку при їх застосуванні. У виняткових випадках, коли препарати тривалої дії є недоступними (наприклад, з економічних причин), на короткий строк можна застосовувати дигідропирідинові похідні короткої дії у комбінації з бета-адрено­блокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропирідинів, зокрема, активацію симпато-адреналової системи.

Амлодипін та лацидипін – препарати, які мають найбільшу тривалість дії серед дигідропирідинових похідних.

Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судинного тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладких м’язах судин. Верапаміл та ділтіазем діють також на синусовий та атріо­вентрикулярний вузли, у зв’язку з чим вони протипоказані при слабкості синусового вузла, атріо-вентрикулярній блокаді та вираженій брадикардії. Дигідропирідинові антагоністи кальцію (ніфедипін, нікардипін, нітрендипін, ісрадипін) мають більш сильну вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та ділтіазем, через що можуть викликати тахікардію, приливи крові, набряки на ногах. Всі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. Антагоністи кальцію, на відміну від діуретиків та бета­-адреноблокаторів, є метаболічно нейтральними: вони не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові.

Таблиця 11. Антагоністи кальцію.

Назва препарату	Середні дози (мг на добу)	Частота прийому на добу	Примітка
Фенілалкіламінові похідні
Верапаміл тривалої дії	120-480	1-2	Верапаміл та ділтіазем блокують повільні канали у сину­совому та AВ узлах, внаслідок чого можуть спричиняти брадікардію та AВ блокаду.
Бензотіазепінові похідні
Ділтіазем тривалої дії	120-540	1-2	Верапаміл та ділтіазем блокують повільні канали у сину­совому та AВ узлах, внаслідок чого можуть спричиняти брадікардію та AВ блокаду.
Дигідропирідинові похідні
Амлодипін Ісрадипін Лацидипін Лерканидипін Нікардипін тривалої дії Нітрендипін Ніфедипін тривалої дії Фелодипін	2,5-10 2,5-10 2-4 10-20 60-120 10-20 20-60 2,5-20	1-2 1-2 2-3	Похідні дигідро­пирідину мають більш виразний вазодилатуючий ефект, ніж ділтіа­зем та верапаміл, тому можуть спричиняти головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, тахікар­дію, периферичні набряки.

Інгібітори АПФ

Інгібітори АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та тканинах, а також збільшують у них вміст брадикініну, завдяки чому знижується тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м’якої, так і тяжкої гіпертензії, особливо ефективні у хворих з високою активністю реніну, а також у тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень реніну та активність системи ренін-ангіотензин в крові. Перевагу призначенню інгібіторів АПФ слід надавати у таких ситуаціях:

- супутня серцева недостатність;

- безсимптомне порушення функції лівого шлуночка;

- ренопаренхімна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- гіпертрофія лівого шлуночка;

- перенесений інфаркт міокарда;

- перенесений інсульт або транзиторне порушення мозкового кровообігу;

- підвищена активність ренін-ангіотензинової системи (в т.ч. односторонній стеноз ниркової артерії).

Рекомендується починати лікування з невеликих доз (наприклад 12,5 мг каптоприлу чи 5 мг еналаприлу), щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийомі першої дози препарату (за винятком періндоприлу, який не дає ефекту першої дози). Перевагою інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати смертність хворих із серцевою недостатністю та після гострого інфаркту міокарда. У хворих із стабільною ІХС смертність зменшується при вживанні периндоприлу. Інгібітори АПФ також зменшують протеїнурію у хворих з АГ та цукровим діабетом завдяки здатності знижувати високий внутрішньогломерулярний тиск (останній підтримується ангіотензином II). Як і антагоністи кальцію, інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами. Негативні сторони їх дії – здатність викликати ниркову недостатність у хворих із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, а також сухий кашель, що спостерігається у 10-12% хворих, які приймають ці препарати.

Таблиця 12. Інгібітори АПФ.

Назва препарату	Середні дози (мг на добу)	Частота прийому на добу	Примітка
Беназеприл Еналаприл Каптоприл Квінаприл Лізіноприл Моексиприл Периндоприл Раміприл Спіраприл Трандолаприл Фозіноприл Цилазаприл	10-40 5-40 25-100 10-80 10-40 7,5-30 4-8 2,5-20 6-24 1-4 10-40 2,5-10	1-2 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2	Можуть спричиняти гіперкаліємію у хворих з нирковою недостатністю або у тих, хто приймає калійзбері- гаючі діуретики. У хворих з креатиніном крові > 2,5 мг/дл (220 мкМ/л) дозу інгібіторів АПФ необхідно зменшити.