Телемедицина и больницы на дому
Стремление снизить стоимость медицинского обслуживания станет катализатором для разработки различных технологий по принципу «Помоги себе сам». Области, в которых наиболее вероятно применение самолечения, – не слишком серьезные раны, психологические нарушения и длительные хронические заболевания. В некоторых случаях лечение будет проводить сам пациент, возможно, под контролем веб-камер, а в некоторых случаях могут потребоваться и визиты специалистов на дом к пациенту. Что касается телемедицины, то она уже применяется в ряде стран, однако на сегодняшний день в основном сводится к отслеживанию динамики состояния пациентов, находящихся на домашнем лечении, со стороны больниц. Прежде всего осуществляется контроль жизненно важных показателей и регулярности приема лекарств. В будущем все изменится.
Мы находимся на пороге возникновения дистанционной терапии, когда психологи и психиатры будут лечить больного на расстоянии. Причин, в основном, три: перегруженность клиник, очереди на лечение и пребывание пациента слишком далеко от больницы. Методы подобного лечения будут варьироваться от электронных писем и сообщений по мобильным телефонам до использования Интернета и видеоканалов.
Набор заболеваний, которые будут лечиться подобным способом, также весьма разнообразен: это и посттравматический стресс, и депрессия и различные виды пристрастий. В Австралии больные диабетом уже сейчас могут послать сведения о содержании сахара в крови своему врачу по мобильному телефону (кстати, их телефоны снабжены глюкометром), а в Южной Африке больным присылаются текстовые сообщения в том случае, если они забыли открыть лекарство (колпачок пузырька с лекарствами соединен с телефоном, который, в свою очередь, соединен с компьютером больницы).
В США существует «диетофон» – телефон, который помогает больным с высоким содержанием холестерина в крови корректировать свою диету. Больные фотографируют свою обычную еду (что значительно легче, чем вести дневник питания) и еженедельно посылают фотографию диетологу для анализа их пищевых предпочтений.
Даже некоторые медицинские технологии постепенно перемещаются из больниц домой к пациентам. Известную истину: «сегодня предмет роскоши, завтра – продукт массового потребления» обычно применяют к электронике и бытовым приборам, но со временем она все больше будет относиться к медицинскому оборудованию. Возьмем, к примеру, дефибриллятор. Когда-то они были только в крупных городских больницах, теперь вы можете приобрести его на eBay за 1495 долларов, а подержанный и еще дешевле. Однако прежде чем покупать подержанный, нужно хорошенько подумать. Если он нормально работает, зачем бы владельцу пришло в голову его продавать, а если нет, зачем вам его покупать? Что еще у нас на очереди? Возможно, личная установка УЗИ и компьютерный томограф из ближайшего универмага Wal-Mart, чтобы самому диагностировать все свои опухоли? Не будем загадывать, увидим.
Но, с другой стороны, нужна ли людям на самом деле вся эта техника? Без сомнения, она экономит больницам массу времени и денег, но как ее наличие и функционирование отражается на нашем качестве жизни? Важнейшим аспектом медицины является межчеловеческое взаимодействие, и непосредственное общение врача и пациента составляет суть процесса диагностики и лечения. Исследования, проведенные в клинике Mayo, показали, что если врач во время обхода садится у постели пациента, то тот испытывает большее эмоциональное удовлетворение. В ходе исследования одну группу врачей просили стоять во время обхода, а другую – сидеть. При дальнейшем опросе выяснилось, что те больные, в палатах которых врач стоял, при воспоминании об обходе на 4% занижали его продолжительность по сравнению с реальной, а те, у кого доктор сидел, завышали ее на 11%.
Кроме того, американские исследователи обнаружили, что когда люди переживают сильный стресс или боль, их можно успокоить, просто взяв за руку. В будущем число одиноких людей значительно возрастет, поэтому элементарная возможность человеку, ожидающему хирургической операции, нанять кого-то, кто мог бы просто подержать его за руку, значительно снизило бы уровень стресса и, следовательно, положительно сказалось бы на динамике состояния пациента.
Короче говоря, когда речь идет о здоровье людей, техника ни при каких условиях не может стать решающим фактором. Засилье бездушной техники если и не сделает человека более больным, то, по крайней мере, способно отрицательно отразиться на его психологическом состоянии.
Это еще один пример противоречивого характера будущего. С одной стороны, мы станем обладателями фантастических нанотехнологий и медицина перейдет на клеточный уровень, получив возможность «включать» и «выключать» гены, создавать наномехнизмы для заживления поврежденных нервов, проникать внутрь опухолевых клеток и изменять их. С другой стороны, больные все больше будут обращаться к помощи альтернативной медицины и природным методам лечения. Со многих точек зрения, эти тенденции абсолютно противоположны, но, как ни странно, в будущем станут преспокойно уживаться в нашей домашней аптечке.
Если вы полагаете, что я шучу относительно альтернативной медицины, просто приезжайте в США и зайдите в аптеку под названием Elephant или в Pharmaca. Между 1984 и 1994 гг. число независимых аптек в США уменьшилось на 28%, в основном, из-за деятельности таких гигантов, как Wal-Mart и мощных аптечных сетей типа Walgreens (с годовым доходом в 42 миллиарда долларов). Каким же образом добились процветания выше упомянутые Elephant и Pharmaca? А просто заполнив ту нишу, которые их более крупные соперники либо не заметили, либо проигнорировали. В случае с аптекой Pharmaca, например, речь идет о проведении семинаров о нью-эйджевских способах лечения и организации специальных киосков, в которых клиенты могли получить информацию об альтернативной медицине.
Еще одним мегатрендом в медицине может стать ее персонализация и смещение центра внимания с профессионалов-медиков к потребителю медицинских услуг (то есть к больным). Девяносто процентов лекарств не действуют на тридцать процентов больных, поэтому в будущем мы станем свидетелями появления специальных лечебных программ и лекарств, разработанных под специфические группы пациентов и даже под отдельных людей. Кроме того, под специфические группы людей будут создаваться диеты и разновидности лечения, основанные на генетической информации.
Мужская и женская боль
Персонализация – это тот мегатренд, который проявляет себя в различных отраслях промышленности. Названный тренд работает на групповом и индивидуальном уровне, но он также проявляется и на одном из самых фундаментальных уровней – на уровне половой дифференциации. До 1990 г. две трети всех исследований патологических состояний, характеризующих как мужчин, так и женщин, проводились исключительно на мужчинах. Мужчины и женщины отличаются очень многим: особенностями памяти, вербальными способностями, пространственным мышлением и даже тем, как запоминают черты лиц окружающих, поэтому можно предположить, что и в такой сфере, как медицина, между мужчинами и женщинами найдется масса различий. Собственно, на поверхностном уровне это было признано давно, результатом чего стало открытие женских клиник и возникновение женской медицины. Достаточно упомянуть, например, о том, что мужчины и женщины по-разному переживают сердечный приступ. У мужчин он проявляется в острой боли за грудиной, а у женщин болями в верхней части живота.
В стоматологии хорошо известно, что мужчины плохо реагируют на отдельные болеутоляющие средства. Мужской и женский организм по-разному воспринимают одни и те же лекарства, поэтому, чтобы добиться одинакового эффекта, иногда приходится увеличивать дозы. Точно так же, когда речь заходит об острой боли, мужчины и женщины предпочитают разные болеутоляющие: мужчины – морфий, женщины – налбуфин.
С эволюционной точки зрения все это вполне объяснимо. На протяжении многих тысячелетий мужчины и женщины подвергались различным видам боли, поэтому и механизмы ее преодоления формировались по-разному и разные. Сказанное дает основания для создания мужских и женских вариантов практических всех лекарств. К примеру, мужских и женских таблеток от головной боли.
Персонализация также основывается на том, что разные пациенты по-разному реагируют на одинаковый режим лечения, поэтому со временем будут разрабатываться генетические чипы, с помощью которых характер лечения будет адаптироваться к генетическому фону отдельных больных. По сути, это революционная идея, так как она знаменует отход от доминирования в области лечения болезней лекарственного фаворитизма и переход к предельной индивидуализации их выбора.
В последнее время значительно больше лекарств убиралось с рынка, чем выпускалось на него. Так, в 2004 г. в США было подано 113 заявок на получение лицензий на новые лекарства, а в 1996 г. таковых было 131. Во-вторых, переориентация медицинской практики на индивида, а точнее, на подгруппы индивидов, означает, что фармацевтические компании будут вынуждены принимать во внимание особенности различных групп населения в таких регионах, как Африка и Индия.
По сведениям, представленным в докладе Всемирного банка, опубликованном в журнале Lancet , лишь 16% лекарств, зарегистрированных в период между 1975 и 1999 годами, предназначены для заболеваний, более распространенных в развивающихся странах, нежели на Западе. Более того, на протяжении довольно длительного времени существовала постыдная тенденция рассматривать такие регионы, как Африка, только в качестве дешевых испытательных полигонов для новых медикаментов. Но если процесс индивидуализации лечения будет развиваться – в чем я уверен, – генетическое разнообразие станет одним из важнейших требований к процессу испытания новых лекарств, и регионы вроде Африки будут пользоваться в этом смысле огромной популярностью как место для исследований и терапевтической практики.
Вернемся к будущим болезням. Темп жизни становится все выше, и все больше людей живет в одиночестве. Если объединить две названные тенденции, можно с уверенностью утверждать, что в будущем нас ждет серьезный взлет уровня стресса.
Различные исследования, в том числе проведенные Чикагским университетом, недвусмысленно доказывают, что одиночество вредно. А исследования, проведенные в Дании, продемонстрировали, что для одиноких пожилых людей риск возникновения внезапного сердечного приступа выше, чем у пожилых людей, живущих с родственниками. Более того, у пессимистов гораздо больший шанс впасть в депрессию и умереть от сердечного заболевания. Но что станет главнейшим источником стресса в будущем? Ответ – примерно то же, что и сейчас: долги, сложности во взаимоотношениях с близкими людьми, стремление к успеху, проблемы внешности, терроризм, преступность и т. п. Разница только в том, что мы будем еще больше работать и еще больше будем бояться потерять свое рабочее место.
Мы также будем переживать больший стресс из-за нарастающего темпа перемен, что и будет главной причиной наших болезней. Хотите верьте, хотите нет, но исследования, проведенные в том же Чикагском университете, показали, что у животных, которые боятся нового, шанс умереть на 60% выше, чем у тех, которые с интересом ждут перемен. Вполне возможно, это справедливо и по отношению к людям. Сможем ли мы приспособиться к постоянно увеличивающемуся темпу изменений в обществе, или их скорость и чувство неуверенности в конце концов убьют нас?
Помимо одиночества и депрессии еще одной громадной проблемой в будущем станет недостаток сна. По свидетельству доктора Стэнли Корена, западные общества страдают от нехватки сна, и в результате люди становятся неловкими, туповатыми, подавленными и равнодушными. Кто-то придумал даже специальную аббревиатуру СПУ – «синдром постоянной усталости». Объективность данного состояния никто не может оспорить, и тема сна постепенно выходит на передний план дискуссий как в медицинском, так и в социальном контексте. Цифры говорят сами за себя. В 1900 г. американцы спали в среднем 9 часов за ночь. В настоящее время соответствующий показатель равен 6,9 часам, а клиники по лечению сна переполнены людьми, у которых возникают постоянные трудности с засыпанием. В Австралии в 1985 г. таких клиник было всего четыре, теперь их более семидесяти.
В США у 70 миллионов человек возникают периодические проблемы со сном, и в этой стране ежегодно теряется 50 миллиардов долларов из-за бессонницы. Добавьте к перечисленному 100 000 аварий на дорогах, вызванных усталостью водителей, и вы поймете, почему проблема нормального сна по ночам не дает уснуть очень многим медикам. С другой стороны, круглосуточный стиль жизни нашего современного общества заставляет многих искать способы и средства не спать. Наука о сне пока еще далеко не самый популярный раздел медицинских исследований, но скоро все изменится. Существует масса свидетельств того, что недостаток сна является одной из причин таких патологических состояний, как ожирение, раздражительность, депрессия и снижение либидо.
Поэтому в будущем мы увидим таблетки, прием которых будет создавать у вас ощущение как после двух-, четырех-, шести– и восьмичасового здорового сна. Появятся даже такие таблетки, которые позволят вообще не спать. Но каковы будут последствия для общества, в котором люди спят значительно меньше нормы или вообще не спят?
Еще одним ключевым фактором, который будет воздействовать на развитие медицины, является глобализация. Перемещения людей, вызванные процессами глобализации и недостатком представителей определенных специальностей во многих западных странах, привели к значительному притоку иностранных врачей и медсестер на Запад. Сейчас примерно 70% работающих там представителей названных специальностей родились за пределами той страны, где они в настоящее время трудятся. Тем временем многие пациенты движутся в противоположном направлении.
Несколько лет назад, если вы заболевали, у вас не было другого выбора, как обратиться в свою местную больницу. Возможно, кто-то решил бы проехать несколько миль к какому-нибудь медицинскому светилу, но и только. В настоящее время люди садятся на самолеты и летят в Индию, Коста-Рику, Бразилию, Таиланд, Турцию и Венгрию, чтобы вылечить все что угодно, от зубов и костей до сердца и носа. В течение ближайших нескольких лет неуклонный рост медицинского туризма будет продолжаться, и к 2010 г. общие вложения в него составят 40 миллиардов долларов.
Уже сейчас 500 000 американцев ежегодно выезжают за рубеж с медицинскими целями, в основном по очень простой причине – подобные услуги там на 30–80% дешевле, чем в США. В результате возникают различные посредники и агентства, занимающиеся медицинским туризмом, которые способны дать вам советы по любому вопросу, от больниц и врачей до отелей и мест для послеоперационных прогулок с осмотром достопримечательностей.
К 2020 г. одна пятая всего валового внутреннего продукта США будет тратиться на медицинское обслуживание, а поиск медицинской помощи за рубежом будет продолжаться. Многие услуги, которые когда-то предоставлялись вашей местной больницей, теперь экспортируется в «дешевые» страны, такие, например, как Индия. С медициной происходит примерно то же самое, что и с банками. Американские клиники направляют данные рентгеноскопии в Индию через Интернет для первоначального анализа. Все это значит, что постепенно глобализация захватит практически все медицинские услуги, за исключением, возможно, наиболее специализированных.
Здравоохранение превратится в обычный сектор потребительского рынка, главными движущими силами на котором будут бренды (репутация медицинских специалистов), цена и удобство, и выбор тех или иных услуг будет полностью зависеть от желания пациента.
Китай и Индия станут мировыми центрами определенных видов медицины и медицинских исследований, включая и разработку новых лекарств, оттеснив в этом отношении Соединенные Штаты. К тому же характер заболеваемости в Китае и Индии в ближайшие годы станет практически таким же, как и на Западе, что в конечном итоге приведет к почти полной универсализации данного показателя на всей планете. Все будут болеть одними болезнями и испытывать одинаковые патологические состояния. А ожирение станет одной из главнейших проблем во всем мире.
Из-за высокой стоимости лечения здравоохранение во всех странах будет делиться на здравоохранение для имущих и для неимущих. Но в отдаленной перспективе эта проблема, по-видимому, будет решена с помощью новых технологий. Все в медицине будет компьютеризировано. Компьютеры будут моделировать биологические системы и процессы и тестировать лекарства.
Компьютеризация будет иметь серьезные последствия и в сфере обучения и подготовки медицинских кадров. Вскоре для целей обучения появятся гиперреалистичные симуляторы больных. В отдаленном будущем предметом искреннего удивления станет то, что обучение врачей и тестирование лекарств и методов лечения в наше время проводилось на реальных людях, не говоря уже о животных. Прогресс в компьютерном моделировании и производстве силиконовых симуляторов будет означать, что к 2050 г. полностью исчезнет необходимость тестирования новых лекарств на животных или людях, так как оно будет проводиться на компьютерных моделях человеческих органов и физиологических процессов. И вновь наибольшее развитие данный вид исследований получит в Индии и Китае благодаря доступности недорогой, но притом достаточно квалифицированной рабочей силы.
И, наконец, нельзя говорить о будущем здравоохранения и медицины, не бросив хотя бы беглый взгляд в направлении этики, как личной, так и профессиональной. Техника продолжит революционизировать медицину, но мы уже находимся на пороге той эры, когда общество будет вынуждено принимать ответственные решения относительно того, что в принципе допустимо и что нет.