Небулайзерная терапия при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов
Способ ингаляционного введения в организм различных лекарственных веществ известен с древних веков. Еще в трудах Галена и Гиппократа, а позже - Авиценны встречается описание методик ингаляции мяты, красавки, эвкалипта, чабреца и других природных лекарственных средств с использованием простейших устройств. Появление предшественников современных ингаляционных аппаратов относится к началу XIX века, и с того времени происходит непрерывное их усовершенствование.
В 1872 г. в Оксфордском словаре впервые появился термин «небулайзер», который происходил от латинского слова «nebula» (туман, облачко) и был применен для обозначения инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей. В современных небулайзерах преобразование лекарственного вещества в аэрозоль осуществляется под воздействием ультразвука или потока газа (воздуха) под высоким давлением. В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров: ультразвуковые, образующие аэрозоль под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом; компрессорные(струйные), использующие для образования аэрозоля струю газа (воздух или кислород).
В настоящее время наибольшее распространение получили компрессорные (струйные) небулайзеры. Принцип их работы основан на применении сжатого воздуха и является «золотым стандартом» ингаляционной терапии. В этих приборах могут быть использованы как стандартные растворы для ингаляций, выпускаемые фармацевтическими компаниями в готовом виде, так и лекарственные смеси экстемпорального приготовления. Общая схема устройства и принцип работы струйного небулайзера представлены на рисунке.
СЖАТЫЙ ВОЗДУХ
Общая схема устройства и принцип работы струйного небулайзера
Источником «рабочего» газа в небулайзере является компрессор. Нагнетаемый им воздух проходит через специальное отверстие малого диаметра (Вентури), на вы ходе из которого вследствие увеличения скорости воздушного потока создается отрицательное давление, под влиянием этого жидкость из резервуара камеры засасывается через систему капилляров, где атомизируется (эффект Бернулли). При встрече жидкости и воздушного потока происходит образование «первичного» аэрозоля с частицами размером от 15 до 500 мкм. Сталкиваясь с расположенной на их пути отражательной заслонкой, крупные частицы удаляются из общего потока, а ультрамелкие - размером 0,5-10 мкм проходят в небулайзерную камеру, формируя «вторичный» аэрозоль, который ингалируется. При этом в верхних дыхательных путях в силу своей тяжести оседают более крупные частицы аэрозоля: в ротовой полости и ротовой части глотки - 7-10 мкм, в гортанной части глотки и гортани - 4-7 мкм, в трахее и главных бронхах - 2-4 мкм. Частицы последнего размера в фазе выдоха, осуществляемого через нос, оседают также в носовой части глотки и носовых ходах, а также частично проникают в околоносовые пазухи. Таким образом, при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов используются в основном аэрозоли низкой дисперсности с размером частиц от 2 до 10 мкм.
Широкое применение небулайзеров в оториноларингологии началось в последние десятилетия XX века и к настоящему времени охватывает практически весь перечень воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. С помощью небулайзеров обеспечивается равномерное распределение аэрозоля лекарственного вещества по поверхности слизистой оболочки и проникновение с током воздуха во все отделы ЛОР-органов, т.е. доставка его в зону воспаления, минуя системный кровоток, что способствует быстрому достижению терапевтического эффекта даже при применении небольшой дозы лекарственного препарата, чем снижается риск развития побочных эффектов. Это - главное преимущество небулайзерной терапии (НТ), на которое указывают многие авторы. Наряду с этим подчеркивается преимущество небулайзеров перед дозирующими аэрозольными ингаляторами из-за отсутствия в них фреона и других растворителей или несущих газов, раздражающих дыхательные пути.
Показанием к НТ могут быть острые респираторные заболевания, острые и хронические риниты, риносинуситы, фарингиты, ларингиты, трахеиты, состояния после хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях и др. В имеющихся публикациях наибольшее внимание уделяется использованию небулайзеров при воспалительных заболеваниях гортани. В зарубежных источниках литературы сообщается об успешном применении НТ стероидными препаратами у пациентов с отечными формами ларингита, особенно при крупе у детей, а некоторые авторы в схему лечения при этих состояниях дополнительно включают адреналин.
Информация об использовании небулайзеров при риносинуситах имеет противоречивый характер. О высокой их эффективности в комплексном лечении больных ринитом и риносинуситом сообщает Э.А. Цветков. Аналогичные данные получены Копёо и соавторами, которые создали с помощью небулайзеров достаточную концентрацию антибиотика в верхнечелюстных пазухах у больных риносинуситом, в том числе у 18, прооперированных по методу Колдуэлла-Люка. Напротив, Bonfilsотмечает недостаточную убедительность результатов при назначении небулайзеров для лечения пациентов по поводу синусита.
Имеются единичные сообщения о применении небулайзеров при синдроме Картагенера, микозах слизистой оболочки, для анемизации слизистой оболочки носовых ходов у детей во время удаления инородных тел. Об актуальности проблемы и возрастающем интересе к использованию небулайзеров в отечественной медицине говорит издание в последние годы методических рекомендаций по их применению.
Целью настоящей работы явились оценка эффективности и безопасности НТ, а также разработка лекарственных схем для ее проведения при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 47 человек с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Среди них было 30 (63,8%) мужчин и 17 (36,2%) женщин. Возраст обследуемых колебался от 4 до 62 лет. Лишь у 5 (10,6%) лиц НТ проводилась в виде монотерапии, у остальных 42 (89,4%) она включалась в комплекс лечебных мероприятий, назначавшихся при каждом заболевании в соответствии с требованиями медицинских стандартов. Распределение больных, получавших НТ, по отдельным нозологическим формам было следующим: острые риниты и риносинуситы - у 6 (12,8%), острые ринофарингиты - у 7 (14,9%), острые фарингиты - у 9 (19,1%), острые ларингиты - у 11 (23,4%), острые фаринголарингиты - у 14 (29,8%).
У всех обследуемых лиц НТ выполнялась с использованием компрессорного не- булайзера модели NS-3000, производитель компания «Medstar, LTD» (Южная Корея). Указанный прибор работает в постоянном режиме, обладая оптимальными техническими параметрами:
· дыхательная фракция аэрозольной мощности - не менее 50%;
· скорость воздушного потока - 6-10 л/мин;
· размер частиц - от 3 до 7 мкм;
· время небулизации - 5-7 мин.
Выбор лекарственных средств для НТ, в первую очередь, определялся характером воспалительного процесса, а также индивидуальными особенностями пациента. Курс лечения - 5-7 дней.
Контрольную группу составили 32 больных с аналогичной патологией Л0P-органов, получавших базовую этиотропную и патогенетическую терапию, включавшую антибиотики, противовоспалительные средства, назальные деконгестанты, муколитики, назначавшиеся по общепринятым схемам. При этом острые риниты и риносинуситы выявлены у 6 (18,7%) из них, острые ринофарингиты - у 3 (9,4%), острые фарингиты - у 6 (18,7%), острые ларингиты - у 8 (25%), острые фаринголарингиты - у 9 (28,2%).
Оценка эффективности лечения в группах производилась по анализу субъективных ощущений пациентов, данных объективного осмотра JIOP-органов и по динамике функциональных расстройств.