Для реализации социально значимого проекта

_____________________________________________________________

(название проекта)

1. Название номинации (отметить 1 из 6 номинаций) □ Образование и наука – поддержка одаренных детей и научно-творческой молодежи, социально значимые научные проекты; □ Культура и искусство – реализация новых культурно-просветительских проектов, поддержка одаренных людей и творческих коллективов в области культуры и искусства, содействие развитию литературы; □ Социальная сфера – благоустройство городов и населенных пунктов, реставрация и восстановление памятников архитектурно-исторического наследия; □ Экология – охрана здоровья населения, сохранение и обеспечение благоприятной окружающей среды, экологическое просвещение населения; □ Гражданственность и патриотизм – поисковая деятельность, музеи, воспитательные программы; □ Спорт – поддержка любительских спортивных коллективов, поддержка и развитие детского спорта и туризма.

2. Район (город)________________________________________________________

3. Сведения об участнике

Для организаций
Полное наименование организации (в соответствии с учредительными документами)
ФИО и должность руководителя организации заявителя
ФИО бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности по проекту
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Телефон/факс/электронная почта организации
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Код по Общероссийскому классификатору «Отрасли народного хозяйства» (ОКОНХ)
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Платежные реквизиты: - наименование банка; - номер расчетного счета; - номер корреспондентского счета; - БИК
Для физических лиц
ФИО полностью
Дата и место рождения
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес по прописке
Фактический адрес проживания
Контактный телефон, электронная почта
Платежные реквизиты: - наименование банка; - номер расчетного счета; - номер корреспондентского счета; - БИК
4. Сведения о проекте
География проекта
Длительность проекта (мес.)
Общий бюджет проекта (руб.)
Софинансирование (нужное отметить галочкой)	Полное финансирование (нужное отметить галочкой)
Запрашиваемая сумма (руб.)
Имеющаяся сумма (руб.)

5. Краткое описание и социальная значимость проекта:

описание включает последовательное перечисление целей и задач, которые ставит перед собой организация (физ. лицо) для решения социально-значимой проблемы (в сжатой форме): почему этот проект необходим для общества (не более 1 страницы)

6. Настоящим подтверждаю достоверность предоставляемой мной информации:

Подпись заявителя ________________(ФИО полностью) ____________________________ (руководитель организации, физическое лицо)

Дата:__________________________

Место печати:

7. Пункты заполняются при регистрации проекта:

Регистрационный номер заявки

Дата регистрации заявки

Подпись лица, принявшего заявку (Ф.И.О. полностью)