А.3.1. Консультування вагітної перед операцією КР

При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:

1. Кесарів розтин – це хірургічна операція, під час якої лікар акушер-гінеколог вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини і додаткові ризики.

2. Жінку необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, ризики, переваги та можливі ускладнення.

3. Перед операцією здійснюється катетеризація периферичної вени і сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.

4. Серйозні ризики, що пов’язані з операцією кесарева розтину:

Для матері:

- гістеректомія (7-8 на 1000)

- повторні хірургічні втручання ( 5 на 1000)

- перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000)

- тромбоемболічні ускладнення (4-16 на 10 000)

- пошкодження сечового міхура (1 на 1000)

- пошкодження сечоводу (3 на 10 000)

- смерть (1 на 12000)

Для наступних вагітностей:

- розрив матки під час наступних пологів (2-7 на 1000)

- ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000)

- передлежання та прирощення плаценти (4-8 на 1000)

5. Часті явища та можливі ускладнення:

з боку матері:

- біль внизу живота у перші дні після операції

- абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100),

- повторний КР при наступній вагітності (1 з 4)

- повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100),

- підвищена крововтрата у порівняні з вагінальними пологами: кровотеча – 5 на 1000, приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові

- інфекція (6 на 100).

З боку плода:

- пошкодження шкіри (2 на 100)

- дихальні розлади (35 на 1000) (С)

У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень збільшується.

Додаткова інформація:

- знаходження у лікарні після операції триватиме на 2-3 доби більше, ніж після вагінальних пологів

- рання ініціація грудного вигодовування

- доцільно здійснювати контакт «шкіра до шкіри» батька та малюка

Результатом проведення консультування повинно бути підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (Додаток 1).

Консультування з питань планування сім’ї в разі КР:

Жінка, якій пропонується КР має бути проінформована, що:

· Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 рази за наявності одного КР в анамнезі, та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 рази) у порівнянні з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів (B)¹, а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР (B). Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі виникнення вагітності протягом першого року після КР.

· Повторна вагітність протягом 2-х років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.

· Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.

· В разі запланованого КР до оперативного втручання з жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосувати у майбутньому. В разі бажання жінки провести хірургічну стерилізацію під час КР, додаткове консультування та отримання поінформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов’язковим. В разі ургентного КР (категорії ургентності 1,2) питання про хірургічну стерилізацію є недоцільним, тому що жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання яке призводить до необоротної втрати фертильності.

· Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.

А.3.2. Плановий кесарів розтин

А.3.2.1.Показання до планового кесарева розтину

1. Передлежання плаценти, підтверджене при ультразвуковому дослідженні після 36 тижнів (край плаценти менше ніж на 2 см від внутрішнього вічка) (D)

2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів

· Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів

· Попередній корпоральний КР

· Попередній Т та J-подібний розріз на матці (В)

· Розрив матки в анамнезі

· Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі [С], лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом [D]

· Більше одного КР в анамнезі (серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після КР, тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи (ВП).

· Відмова жінки від спроби ВП.

3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D).

4. Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D)

5. Поперечне положення плода

6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС), у ЗОЗ Ш рівня

7. Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності

8. ВІЛ-інфіковані:

· Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження більше 50 копій в 1 мл (А);

· Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (А);

· Ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом С (D).

Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та∕або розриву навколоплідних оболонок.

9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (В).

10.Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):

· кардіологічна - артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний перикардит ;

· офтальмологічна - геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР);

· пульмонологічна - захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;

· органів травлення - портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунку, спленомегалія, діафрагмальна кила;

· неврологічна - гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні мальформації мозку (D).

11.Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D).

12.Рак шийки матки (D).

13.Стани після розриву промежини ІІІ ступеню або пластичних операцій на промежині (D).

14.Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D)

15.Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків - за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).

КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.

У разі відмови жінки від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).

За відмови пацієнтки від документування власного рішення, даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

Терміни виконання планового кесаревого розтину

· Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.

· У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.

· З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до відходження навколоплідних вод та¤або до початку пологів.

· У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у терміні 32 тижні після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ Ш рівня