Науково методичне обгрунтування теми.

Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Методичні рекомендації

для студентів

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль №
Змістовий модуль №
Тема заняття	Ендометріоз. Гінекологічні захворювання дітей та підлітків. Аномалії положення та розвитку жіночих статевих органів.
Курс
факультет	Медичний №1

Вінниця 2013

Науково методичне обгрунтування теми.

Ендометріоз — це доброякісне захворювання, яке пов'язане з наявністю ектопічних ділянок ендометріальної тканини в нетипових для неї місцях.

Частота ендометріозу у жінок репродуктивного віку, за даними різних авторів, коливається від 2 до 27% (в середньому 10—12%). У жінок перменопаузального віку частота ендометріозу складає 2—5%. Але справжня частота захворювання не з'ясована, що пов'язано з труднощами при діагностиці ендометріозу та безсимптомним його перебігом.

Відносна частота та тяжкий клінічний перебіг ендометріозу різних локалізацій зосереджує увагу на питаннях етіології та патогенезу даного захворювання, а також вибору оптимальної терапії.

Аномалії розвитку та неправильні положення статевих органів посідають важливе місце в патології геніталій, як причини незадовільної якості життя. В останні роки спостерігається ріст цієї патології. Дослідження генезу вроджених вад розвитку урогенітальної системи зумовлене тим, що вони призводять до тяжких страждань жінок, та є причиною порушення репродуктивної функції та незадовільної якості життя. Аномалії розвитку матки, вагіни часто поєднуються звадами сечовидільної системи. Це зумовлено тим, що ці органи розвиваються із загальних ембріональних закладок мюллерових, та Вольфових протоків. Досить часто вроджені вади розвитку жіночих статевих органів поєднуються з аномаліями розвитку кісткової системи, а в ряді випадків з аномаліями розвитку кишківника. Тому знання причин, методів діагностики і лікування неправильних положень жіночих статевих органів необхідні лікарям різних спеціальностей у їхній практичній діяльності.

Ендометріоз – це дисгормональна гіперплазія ектопованого ендометрію на фоні вираженної дисфункції імунної системи, суть якої полягає в розростанні тканини, схожої по своїй будові і фунції з ендометрієм, але знаходиться за межами слизової оболонки матки. Частота ендометріозу (Е) – 20-30%.

Під впливом функції яєчників і керуючих їх діяльністю центрів гіпоталамо-гіпофізарної системи у вогнищах Е відбуваються циклічні зміни в ендометрії, а під час вагітності розвивається децидуальна реакція.

Класифікація:

І. Генітальний ендометріоз

1. Внутрешній ендометріоз

1.1. Ендометріоз тіла матки ендометріоз ( І, ІІ, ІІІ (аденоміоз) стадії у залежності від глибини ураження ендометрію):

- залозиста, кістозна, фіброзна форма;

- вогнищева, вузлова, дифузна форма.

1.2. Ендометріоз цервікального каналу.

1.3. Ендометріоз інтрамуральної частини маткових труб.

2. Зовнішній ендометріоз.

2.1. Перитонеальний ендометріоз:

- ендометріоз яєчників ( інфільтративна, пухлинна форма);

- ендометріоз маткових труб;

- ендометріоз тазової очеревини (червоні, чорні, білі форми).

2.2. Екстраперітонеальний ендометріоз:

- ендометріоз піхвової частини шийки матки;

- ендометріоз піхви, вульви;

- ретроцервікальний ендометріоз;

- ендометріоз маткових зв'язок;

- ендометріоз параметральної, паравезікальної, паракольпальної клітковини (без і з проростанням в сечовий міхур, пряму кишку).

3. Зовнішньо – внутрішній ендометріоз.

4. Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний ендометріоз та інша генітальна або екстрагенітальна патологія).

5. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково – кишкового тракту, шкіри, пупка, післяопераційних ран, легень, плеври та ін.).

Патогенез ендометріозу складний. Передбачають, що в виникненні ендометріоза певна роль надається таким чинникам, як: мультифакторна спадковість (сума генетичних та середових факторів), нейроендокринні порушення в системі гіпоталамус – гіпофіз – яєчники, високий індекс перенесених інфекційних захворювань бактеріальної та вірусної етіології, розлади менструальної функції в пубертатному періоді, ускладнення пологів та абортів, стресові ситуації.

Існує ряд теорій виникнення та розвитку ендометріозу.

Теорія ембріонального походження. Згідно цієї теорії, ендометріоїдні гетеротопії виникають з залишків парамезонефральних (мюлерових) протоків чизародкового матеріалу, з якого утворюються статеві органи, в тому числі тканина ендометрію.

Імплантаційна теорія. Суть її заключається в тому, що життевоздатні елементи ендометрію заносяться в інші тканини статевих органів, приживаються на місці , утворюючи ендометріоїдну гетеротопію. Такий процес можливий при ретроградному відхожденню менструальної крові (через маткові труби, а також під час операцій). Передбачається можливість метастазування частин ендометрію лімфогенним та гематогенним шляхом з послідучою їх імплантацією.

Метапластична теорія. В якості джерела епітеліального компонента ендометріозапредполагає мезотелій очеревини, який підвергається метаплазії. Вважають, що джерелом ендометріоза є елементи ембріонального целомічного епітелію, який розташовується між зрілими клітинами мезотелію.

Фактори ризику виникнення ендометріозу:

- наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних операцій ( аборти, кесарів ростин, вишкрібання порожнини матки, електрокоагуляція, кріодеструкція шийки матки);

- гормональні порушення;

- тривале носіння ВМС;

- наявність ендометріозу у матері, сестер;

- зниження імунологічної толерантності.

Клініка ендометріозу:

При Е можливі наступі скарги на:

- больовий синдром ( альгодисменорея, біль внизу живота, не пов'язаний із менструальним циклом, диспареунія);

- безплідність (первинна, вторинна);

- геморагічний синдром (передменструальні кровомазання, метрорагія, гіперполіменорея, порушення менструального циклу);

- тривале, безефективне лікування хронічних аднекситів, метритів;

- психоневрологічні розлади;

- порушення функції суміжних розладів (дизурія, болючисть при дефікації);

- відсутність симптомів.

Ендометріоз (аденоміоз) матки – це найбільш часта локалізація генітального Е. Може бути вродженим, після хірургічних втручань, особливо після частих абортів. Характерним симптомом являється альгодисменорея.

Вираженність больового синдрому залежить від форми Е, глибини вростання в міометрій, пошкодженя очеревини і відстанні розміщення до крижово-маткових м’язів. Особливо больовий синдром вираженний при ураженні процесом перешийку матки, пошкодження крижово-маткових м’язів і при ендометріозі додаткового рогу матки. Біль під час місячних може супроводжуватися дизуричними явищами, що пов’язана з ушкодженням задньої стінки сечового міхура.

Другий характерний симптом аденоміозу матки – це значні і тривалі місячні. Маткова кровотеча погано піддається симптоматичній терапії.

Після закінчення місячних на протязі 3-4 днів можуть спостерігатись темно-коричневі виділення, що пояснюється випорожненням ендометріальних порожнин і щілин в матку. При вузловій формі матка може бути нормальних розмірів, але при пальпації в області дна, углів, дна матки пальпуються щільні болючі вузли, болючість і величина яких збільшується під час місячних. При дифузній формі матка збільшується як на 5-8 тижнів вагітності.

Ендометріоз яєчникавідіграє важливу роль в генералізації процесу. Так , майже завжди ураження кишківника починається з ураження яєчників в результаті інфільтративного росту або попадання ендометріоїдних елементів з кіст на кишківник. Так може розвиватись Е діафрагми з перфорацією в бік плевральної порожнини.

Малігнізація Е може відбуватися в 9 – 24% випадків і наступлення менопаузи не попереджає даного процесу.

Ендометріоз яєчників тривалий час протікає безсимптомно, лише коли відбувається мікроперфорація камер і спостерігається пошкодження очеревини тазу або навколишніх органів. У хворих з’являється біль, який підсилюється під час місячних. Як правило, в таких випадках призначається протизапальна терапія, яка не дає ефекту. Дуже часто у таких хворих захворювання проявляється у вигляді гострого живота і діагноз виставляється вже під час операції.

Дані об’єктивного обстеження при ендометріозі яєчників нагадують запальні процеси. З одніє або з обидвох боків пальпуються збільшені, щільні яєчники, можливо конгломерати додатків матки, характерним являється обмеження їх рухомості. Різко виражений біль, що посилюються під час місячних.

Поступово розміри яєчників збільшуються, періодично приступи болю повторюються, з часом може розвинутися позаду шийковий Е, нерідко виникає малігнізація процесу.

Наявність ендометріоїдної кісти являється показом до хірургічного лікування.

Ретроцервікальний ендометріоз. По частоті займає третє місце (після матки і яєчників). Патогенез пов’язаний з поширенням процесу з яєчників, попаданням менструальної крові при ретроградному тоці на очеревину, розростання Е з перешийку, особливо після багаторазових діатермоманіпуляцій. Для ретроцервікального Е характерний ембріональний генез. Такий процес протікає з ранніми клінічними ознаками і вростає в пряму кишку та в заднє склепіння.

Скарги хворих обумовлені локалізацією процесу. Хворі скаржаться на тупий ниючий біль в глибині тазу, внизу живота та в попереково-крижовій області. Перед та під час місячних біль посилюється, носить переймоподібний пульсуючий характер, іноді іррадіює в бокову стінку тазу та в ногу. При проростанні Е в сечоводи з’являються дизуричні явища під час загострення (в період місячних).

Вростання ретроцервікального Е в заднє склепіння піхви призводить до утворення багрово-синюшних кіст та “вічок”. Характерним являється виникнення болю при статевих актах, який на початку захворювання виникає тільки перед та після місячних, а потім постійно.

При внутрішньому піхвовому дослідженні виявляється інфільтрат в області перешийку матки, болючий, щільний. Інфільтрат розповсюджується на бокові параметрії, передню стінку прямої кишки. В разі проростання ендометріозу в пряму кишку виникає біль, тенезми, кров’янисті виділеня, слиз. Виникає підозра на малігнізацію ендометріоїдного процесу. В таких випадках проводиться ірігоскопія, ректороманоскопія, при яких виявляють деформацію і стенозування прямої кишки. Для виключення злоякісного захворювання прямої кишки і підтвердження діагнозу ендометріозу при вищевказаних маніпуляціях проводиться забір матеріалу для гістологічного дослідження.

Ендометріоз піхви і промежини. Виникнення цієї форми пов’язане з імплантацією ендометрію в рани під час пологів та при піхвовому кесарському розтині. Характерним симптомом являється біль, який виникає циклічно, підсилюється при статевому акті. Біль стає більш інтенсивним при ураженні процесом промежини та сфінктера прямої кишки. Іноді біль супроводжується свирбінням. При пальпації виявляються вузли та тяжі щільної консистенції, болючі. На слизовій виявляються коричневі або темно-сині вогнища, іноді з утворенням виразок. Деколи ендометріоз піхви має вигляд поліпозних розростань, що кровоточать при доторканні до них.

Ендометріоз шийки матки.Причиною виникнення даної форми Е являються діатермоманіпуляції, аборти, пологи, травматичні ураження шийки матки.

Розрізняють ектоцервікальний (поверхневий) та ендоцервікальний (глибокий) Е шийки матки. Останній часто приводить до деформації шийки матки. В камерах – густа коричнева рідина.

Характерними скаргами для цієї форми Е являються до- та післяменструальні виділення коричневого кольору, які мають самостійний або контактний характер. Біль виникає тільки при атрезії цервікального каналу. Діагностика базується на кольпоскопічній картині. У важких діагностичних випадках показана біопсія.

Ендоцервікальний Е погано піддається гормональному лікуванню, діатермія сприяє розповсюдженню процесу, тому найбільш показаний хірургічний метод лікування.

Частим симптомом Е являється непліддя. Воно зустрічається в 30-80% випадків.

При поєднанні Е і вагітності можуть виникати слідуючі ускладнення: самовільні викидні, передчасні пологи, розриви матки, порушення скоротливої діяльності матки, післяпологові кровотечі, спонтанний розрив ендометріоїдних кіст яєчників з клінікою гострого живота.

Діагностика ендометріозу

І Внутрішній ендометріоз (тіла матки, цервікального каналу, інтрамуральної частини маткових труб):

- бімануальне дослідження (помірне збільшення матки у передньо – задньому розмірі; болючість при пальпації);

-УЗД ( помірне збільшення матки, округлість її форми, поширення перешийку, потовщення однієї з стінок матки, нерівність контурів матки, деформація М – ехо, наявність анехогенних комірок із ехогенним контуром, кістозні структури);

- Гістероскопія (наявність синіх або багряних плям, кіст, білявих вузликів, нерівностей, отвори ендометріоїдниї ходів);

- Гістеросальпінгографія (наявність позаконтурних тіней, проксимальна тубарна оклюзія);

-Лапароскопія (сині, багряні, кістозні, крапчасті або вузликові структури, біляві або сіруваті вузлики).

ІІ Ендометріоз яєчників, маткових труб, очеревини:

- Бімануальне дослідження (збільшення, тяжистість, нерухливість, фіксація у позаматковому просторі додатків; обмеження в рухливості органів малого тазу; болючість при пальпації)

- УЗД (збільшення додатків, їх неоднорідна акустична фіксація у задньому склепінні; наявність утворення круглявої форми із чіткою капсулою, або слабо ехогенною внутрішньою структурою; ознаки перифокального спайкового процесу).

- Лапароскопія ( сині, багряні, кістозні, крапчасті або вузликові структури, біляві або сіруваті вузлики; наявність рубцевих змін, спайкового процесу; синюваті кістозні структури – ендометріоїдні кісти).

- Компютерна томографія, магнітно – резонансна томографія (утворення круглявої форми із достатньо щільною капсулою; зрощення із іншими структурами).

- Визначення онко – маркерів ( СА – 125).

ІІІ Ретроцервікальний ендометріоз, ендометріоз зв'язок, клітковини.

- Бімануальне дослідження (потовщення, скороченн крижово – маткових, кардинальних зв'язок; дрібно вузловаті структури позаду шийки матки на рівні внутрішнього вічка, часто різко болючі; обмеження рухливості органів малого тазу; болючі при пальпаії).

- Лапароскопія ( сині, багряні, кістозні, крапчасті або вузликові структури, біляві або сіруваті вузлики; наявність рубцеві змін, спайкового процесу.)

ІV. Ендометріоз піхвової частини шийки матки (інтрвікальний, субепітеліальний), піхви, вульви.

- Бімануальне дослідження (без особливостей або щільні болючі вузли, рубці, потовщення у стінці піхви, вульви.

- Кольпоцервікоскопія (вузлики, плями або крапки на шийці матки, вульві, піхві).

V. Зовнішньо – внутрішній ендометріоз ( різні комбімації І, ІІ, ІІІ, ІV).

Лікування ендометріозу:

Вибір тактики лікування залежить від:

- віку жінки;

- локалізації та степеню поширенності захворювання;

- виразності симптомів та тривалості захворювання;

- наявності фертильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;

- наявність супутніх гінекологічних захворюваню;

- ефективності попереднього лікування;

- стану інших органів та систем.

Внутрішній ендометріоз:

1) Гормональна терапія:

а) в репродуктивному віці: естроген – гестагенні препарати ( нон-овлон, овідон, регевідон, марвелон, фемоден, Діане -35, логест, жанін). Перевага надається монофазним КОК із сильним прогестагенним ефектом. По 1 табл. На добу у безперервному режимі протягом 6-9-12 міс., збільшуючи дозу до 2-3 табл. При проривних кровотечах.

б) у періменопаузі: гестагенні препарати ( прогестерон( утрожестан) 200 -300 мг добу в 2 прийоми з 14 по 26 або з 5 по 26 день менструального циклу або перорально 6-9 міс.; дидрогестерон ( дуфастон) 10 мг 1-3 рази на добу з 5 по 25 або 14 по 26 день менструального циклу 6-9 міс.)

Препаратами вибору також є антигонадотропні препарати (даназол, данол), в той час як при вираженій гіперестрогенії призначають антиестрогенні препарати такі як: тамоксифен, тореміфен;

при гіперпродукції фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону, а також естрогенів застосовують антагоністи гонадотропін – релізінг гормонів (диферелін, золадекс).

2) Неспецифічна протизапальна терапія: диклофенак 1 супоз. ректально, або 25 – 50 мг 2-3 рази на добу після їжи; індометацин, німесулід).

Контрікал 10000 Од. на 200 мл фіз. Розчину в/в крапельно протягом 10 – 15 днів.

3) Засоби, що впливають на центральну нервову систему ( седативні препарати, малі транквілізатори, психотерапія).

4) Розсмоктуюча терапія (системна ензимотерапія ( вобензим, флагензим 3-5 табл. 3 рази на добу 1-2 міс.)

5) Імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія ( вітамін А, вітамін Е 1 капс. 1-3 рази на добу.; інтерферон (лаферон) 1 млн Од в/м протягом 10 днів та ін.).

6) Засоби, що підтримують функцію шлунково- кишкового тракту та гепатобіліарної системи (гепатопротектори (гепабене 1 капс. 3 рази на добу, есенціале 2 капс. 2 -3 рази на добу, хофітол 2 табл. 2-3 рази на добу під час їжи 20 -30 днів)).

7) Фізіотерапевтичні методи (при наявності спайкового процесу) ( УЗД із електрофорезом міді та цинку, електрофорез із лідазою, трипсином, радонові ванни, голкорефлексотерапія)

8) Лікування супутніх генітальних та екстрагенітальних захворювань.

При позитивному ефекті від лікування – диспансерне спостереження, періодичні курси терапії 3 -6 міс.

При неефективності гормональної терапії, безплідності, пухлинних формах внутріщнього ендометріозу, підозрі на малігнізацію рекомендоване хірургічне лікування ( у репродуктивному віці – органозберігаюче хірургічне лікування; у перименопаузі – гістеректомія, екстірпація матки з трубами.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених пухлинних та злоякісних форм.

Ендометріоз яєчника:

При інфільтративній формі – консервативне лікування, а при його неефективності – хірургічне лікування (у репродуктивному віці – органозберігаючий обєм операції: кістектомія, резекція яєчника, аднексектомія; у перименопаузі – НАМ з додатками, при наявності патології у цервікальному каналі або на шийці матки – екстирпація матки з додатками).

Пухлинна форма – хірургічне лікування.

Ендометріоз маткових труб:

Застосовують консервативне лікування, при його позитивному ефекті – диспансерне спостереження, при рецидивах – хірургічне лікування. У репродуктивному віці – лазерна вапоризація вогнищ, електро-, термокоагуляція, використання ультразвукового скальпеля; у перименопаузі – тубектомія.

Ендометріоз тазової очеревини:

Хірургічне лікування (видалення вогнищ ендометріозу за допомогою СО лазера, електро-, термокоагуляція).

Ендометріоз піхвової частини шийки матки, піхви, вульви.

Застосовують консервативне лікування ( при позитивному ефекті – диспансерне спостереження, періодичні курси терапії), а при неефективності консервативного лікування – кріохірургічне лікування, видалення вогнищ ендометріозу.

При відсутності лікування можливе прогресування зохворювання з розвитком поширених пухлинних форм, які потребують хірургічного лікування у обємі ампутації шийки матки, резекції піхви, вульвектомії.

Ретроцервікальний ендометріоз, ендометріоз зв'язок, клітковини.

Застосовують хірургічне лікування (у репродуктивному віці – електро-, термокоагуляція, лазерна вапоризація; у перименопаузі – видалення вогнищ ендометріозу, з екстірпацією матки із додатками).

Зовнішньо – внутрішній ендометріоз:

Призначають консервативне лкування (при позитивному ефекті – диспансерне спостереження, періодичні курси терапії 3-6 міс.). При неефективності консервативного лікування, безплідності, пухлинних формах – хірургічне лікування ( у репродуктивному віці – хірургічне лікування в органозберігаючому обємі; у перименопаузі – екстирпація матки з додатками.

При відсутності лікування можливо прогресування захворювання з розвитком поширених пухлинних форм, злоякісне переродження, порушення функції суміжних органів.

Покази до хірургічного ліуквання:

1. Ендометріоїдні кісти яєчника;

2. Ендометріоз післяопераційного рубця;

3. Ендометріоз пупка;

4. Внутрішній ендометріоз у сполученні з гіперпластичними прцесами яєчників і (або) передраком ендометрію;

5. Аденоміоз (дифузна та вузлова форма), що супроводжеється гіперплазією ендометрію;

6. відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось безперервно протягом 6 місяців;

7. Залучення до патологічного процесу інших органів та систем з порушенням їх функції;

8. Гійне ураження додатків матки, ураженних ендометріозом;

9. Спайкрвий процес із залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що являється головною причиною бузплідності;

10. Наявність соматичної патології, що включає можливість тривалої гормональної терапії.

Критерії ефективності лікування:

- відсутність рецидивів захворювання;

- відновлення репродуктивної функції (при консервативному лікуванні і органозберігаючих операціях);

- позитивна динаміка якості життя.