Аліативні та симптоматичні операції.

ієтичні фактори.

Алкоголь, низький рівень споживання білків і жирів, консервовані продукти є дієтичними факторами ризику. Нітрати знаходяться в консервованих продуктах: замаринованих, засолених, вуджених. При вживанні цих продукт нітрати перетворюються в нітрити, а потім у нітрозаміни, які є потенційними канцерогенами. Щоб уникнути цього краще продукти зберігати замороженими. Свіжі фрукти і овочі, які містять вітаміни А і С, сповільнюють процес перетворення нітратів у нітрозаміни.

2. Спадкові та генетичні фактори:

a) сімейний анамнез;

b) А(ІІ) група крові;

c) аутосомно-домінантний синдром Пейтца-Йегерса (Peutz-Jeghers).

3. Хвороби шлунка:

a) перніціозна анемія, ахлоргідрія і атрофічний гастрит (5-10 % ризику);

b) хвороба Менетріе (гіпертрофічний гастрит);

c) поліпи шлунка (гіперпластичний, аденоматозний, ворсинчастий, запальний);

d) хронічна виразка шлунка;

e) дисплазія епітелію, метаплазія.

4. Інфекція Helicobactår pylori асоціюється з високим ризиком розвитку аденокарциноми. H. pylory знаходять у 65% хворих із локалізацією раку в тілі шлунка й антральному відділі, та в 38% хворих при карциномах кардіального відділу.

5. Хірургічний анамнез: резекція шлунка з приводу виразкової хвороби асоціюється з віддаленим (через 15-20 і більше років) ризиком розвитку раку.

Іонізуюча радіація.

7. Антропометричні та соціально-економічні фактори:

a) вік понад 50 років;

b) чоловіча стать;

c) низький соціально-економічний статус;

d) шкідливі професійні фактори (у шахтарів, шоферів, працівників сільського господарства, на виробництві кольорових металів, азбесту, гуми).

Скринінг.

Найпереконливіший досвід скринінгу населення стосовно раку шлунка є в Японії.

Флюорографія шлунка разом із фіброгастроскопією дозволили реально змінити на краще ситуацію.

Якщо в 50-х роках ХХ століття ранній рак шлунка (ураження на рівні слизової і підслизової) виявлявся лише в 3,8% випадків, то в 90-х роках цей показник становив майже 40%. Такі пацієнти більш як в 90% випадків переживали п’ять років. На жаль, в Україні немає державної програми скринінгу, хоча смертність від раку шлунка знаходиться на другому місці серед усієї злоякісної патології.

Клінічні ознаки раку шлунка.

Ознаки хвороби в процесі розвитку від раннього до маніфестного раку проявляются загальними неспецифічними і значно пізніше - характерними симптомами, залежно від локалізації і форми росту пухлини. Приблизно 25% пухлин локалізується в тілі шлунка, 45-50% - у дистальному і 25-30% - у проксимальному відділах. На виразково-інфільтративну форму росту припадає 75% пухлин шлунка, поліпоподібний (екзофітний) рак - 10%, скіpозний - 10%, поверхневий рак - 5%.

Більшість пацієнтів на початку захворювання відчувають невизначений дискомфорт, застій чи переповнення шлунка, швидке відчуття ситості після прийняття невеликої порції їжі, часто буває відрижка, іноді - блювання. У 5-10% хворих переважають симптоми пептичної виразки шлунка, ще в 10% хворих основними симптомами є ознаки хронічної хвороби: загальна слабість, анемія, втрата ваги. У деяких пацієнтів захворювання вперше проявляється критичними станами: кровотечею, перфорацією, гострою обструкцією кардіального чи пілоричного відділу шлунка.

Основні ознаки маніфестного раку шлунка:

· прогресуюча втрата ваги (80 % пацієнтів);

· біль (60 %);

· диспептичний синдром (40 %);

· анорексія;

· блювання (43 %);

· загальна слабість;

· анемія (40 %);

· дисфагія.

Ті чи інші симптоми виходять на перший план залежно від розмщення пухлини.

1. При ураженні кардіального відділу шлунка:

a) дисфагія;

b) біль;

c) регургітація;

d) схуднення.

2. При локалізації пухлини в тілі або дні шлунка:

a) анорексія;

b) втрата ваги;

c) анемія;

d) біль.

3. Якщо уражений пілоро-антральний відділ:

a) диспептичний синдром;

b) блювання (після якого хворий відчуває полегшення);

c) біль;

d) схуднення.

Діагностика

I. Клінічне обстеження:

1. Огляд, пальпація і аускультація живота:

a) ранній (поверхневий) рак фізикально не визначається;

b) маніфестний рак:

· шкіра бліда, суха (зневоднення), інколи видно розширені підшкірні вени;

· слабовиражена підшкірно-жирова клітковина;

· западання живота (при карциномі кардіального відділу);

· “повний” шлунок і опущення його нижньої границі до рівня пупка і нижче (ураження пілоричного відділу);

· пальпація пухлини в епігастрії (карцинома тіла чи пілороантрального відділу);

· “великий” приплюснутий живіт - ознака асциту.

2. Далі здійснюється пальпація і перкусія:

a) печінки (гепатомегалія, жовтяниця);

b) огляд і пальпація пупка (метастаз сестри Джозеф);

c) аксилярних лімфовузлів (метастаз Irish), надключичиних (метастаз Вірхова);

d) гінекологічне обстеження (метастази Крукенберга в яєчники);

e) пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз Шніцлера в дугласовий простір).

3. Із паранеопластичних синдромів найчастше зустрічаються:

a) acanthosis nigricans (55 % випадків появи цього акантозу асоціюється з карциномою шлунка);

b) поліміозит;

c) дерматоміозит;

d) тромбофлебіт;

e) кільцеподібна еритема.

II. Інструментальні методи:

1. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) з біопсією пухлини дозволяє в 95% випадків верифікувати діагноз при екзофітних карциномах, і в 50% - при інфільтративних. ФГДС є основним методом у діагностиці раннього (Т1s,Т1) раку шлунка.

Ендоскопічна класифікація раннього (поверхневого) раку шлунка (1962):

Тип І - поліпоїдний ріст.

Тип ІІ - плоский поверхневий ріст карциноми:

Ø ІІа - дещо виступає над слизовою;

Ø ІІb - на рівні слизової;

Ø ІІс - з незначною пролябацією слизової.

Тип ІІІ - виразковоподібний ріст.

Глибина інвазії пухлини визначається шляхом ендоскопічної сонографії з використанням ультразвукових датчиків з частотою від 7,5 до 20 MHz. З метою візуалізації місця біопсії підозрілі ділянки слизової обробляються 0,1% розчином індигокарміну (хромоендоскопія).

2. Ренгенівські методи:

a) контрастна (з барієм) гастроскопія/графія діагностично ефективна більш як у 90% випадків;

b) флюорографія шлунка для масового скринінгового обстеження населення;

c) рентгенографія органів грудної порожнини;

d) комп’ютерна томографія грудної і черевної порожнини.

3. УЗД органів черевної порожнини (метастази в печінку, позаочеревинні лімфовузли, яєчники).

4. Лапароскопія (для встановлення ступеня поширення процесу, коли не планується оперативне лікування).

5. Лапароцентез (цитологічне дослідження асцитичної рідини).

Шляхи поширення і метастазування:

ü пряме поширення пухлини на прилеглі структури (сальник, підшлункову залозу, поперекову ободову кишку, селезінку) спостерігається в 27% хворих;

ü метастази в лімфовузли регіонарні та віддалені (50-60% хворих). При злоякісному ураженні лише слизової регіонарні метастази виявляються в 5% випадків, а при ураженні підслизового шару - в 10-20%.

ü гематогенні метастази (35% хворих);

ü імплантаційні метастази (у яєчники - 10%, в очеревину дугласового простору).

На момент встановлення діагнозу більш ніж у 80% випадків злоякісний процес уже знаходиться за межами стінки шлунка.

Найчастше метастазами (М1) уражаються печінка (45%), очеревина (25%), легені (20%), надниркові залози (12%), підшлункова залоза (10%), кістки (5%), ЦНС (2%).

III. Гістологія:

1. Аденокарциноми складають 95% усіх злоякісних пухлин шлунка (класифікація Lauren):

a) кишковий тип;

b) дифузний тип;

c) змішаний тип.

Кишковий виникає в тілі та дистальній частині шлунка і характеризується повільним перебігом, прогностично кращий, ніж дифузний тип, який локалізується в проксимальній частині шлунка, має швидкий ріст з ураженням усіх шарів стінки шлунка.

імфоми (3%).

ейоміосаркоми (1%).

лоскоклітинний рак (1%).

Класифікація раку шлунку.

Макроскопічно за формою росту рак шлунка поділяють на:

· екзофітний (поліпоподібний);

· ендофітний (виразково-інфільтративний, дифузно-інфільтративний);

· мезофітний (змішана форма росту).

TNM класифікація раку шлунка (UICC, 2002):

Т-первиннапухлина:

Тх - первинна пухлина не може бути визначена;

Т₀ - немає ознак первинної пухлини;

T1_s - карцинома in situ: внутршньоепітеліальна пухлина без інвазії базальної мембрани;

Т1 - пухлина інфільтрує базальну мембрану або підслизовий шар;

Т2 - пухлина проростає у м’язовий або субсерозний шар:

T2_a - пухлина поширюється на м’язовий шар;

T2_b - пухлина поширюється на субсерозний шар.

Т3 - пухлина пенетрує серозну оболонку (вісцеральну очеревину) без інвазії в сусідні структури;

Т4 - пухлина поширюється на сусідні структури (селезінку, попереково-ободову кишку, печінку, діафрагму, підшлункову залозу, черевну стінку, надниркові золози, нирки, тонкий кишечник, ретроперитоніум).

N - регіонарні лімфатичні вузли:

N_x - регіонарні лімфовузли не можуть бути визначеними;

N0 - лімфатичні вузли не уражені метастазами;

N1 - метастатичне ураження від одного до шести лімфатичних вузлів:

N1_а - метастатичне ураження лімфовузлів лише в позиціях 1-6 (див примітку);

N1_b - метастатичне ураження лімфовузлів також у позиціях 7-12.

N2 - метастатичне ураження від семи до п’ятнадцяти лімфатичних вузлів:

N2_а - метастатичне ураження лімфовузлів лише в позиціях 1-6;

N2_b - метастатичне ураження лімфовузлів також у позиціях 7-12.

N3 - метастази більше ніж у 15 лімфатичних вузлах:

N3_а - метастатичне ураження лімфовузлів лише в позиціях 1-6 N3b - метастатичне ураження лімфовузлів також у позиціях 7-12.

Примітка:

*Нумерація позицій регіонарних лімфовузлів (Японська класифікація, 1998):

· перигастральні:

o паракардальні справа;

o паракардальні злва;

o вздовж малої кривизни;

o вздовж великої кривизни;

o супрапілоричні;

o інфрапілоричні.

· лімфовузли ложа шлунка:

o вздовж лівої шлункової артерії;

o вздовж загальної печінкової артерії;

o навколо черевного стовбура;

o у воротах селезінки;

o вздовж селезінкової артерії;

o в гепатодуоденальній зв’язці.

Ураження ретропанкреатичних, мезентеріальних і параоартальних лімфовузлів класифікується як М1.

М - віддалені метастази:

М_х - наявність віддалених метастазів не можна визначити;

М0 - немає віддалених метастазів;

М1 - віддалені метастази.

G - гістопатологічна градація:

G_x - ступінь диференціації не може бути оцінений;

G1 - високий ступінь диференціації;

G2 - помірний ступінь диференціації;

G3 - низький ступінь диференціації;

G4 - недиференційована пухлина.

Стадії:

Стадія 0:

Т1_sN0М0

Стадія ІА:

Т1N0М0

Стадія ІВ:

Т1N1М0

Т2_aN0М0

Стадія ІІ:

Т1N2М0

Т2_a N1М0

Т3N0М0

Стадія ІІІА:

Т2_aN2М0

Т4N0М0

Т3N1М0

Стадія ІІІВ:

Т3N2 М0

Т4 N1-3М0

Стадія ІV:

Т1-3N3М0-1

Приклади клінічного діагнозу.

Аденокарцинома тіла шлунка (на малій кривизні) Т2 Nx М0.

Аденокарцинома антрального відділу шлунка Т3NхМ0, субкомпенсований пілоростеноз.

Після операції заключний діагноз встановлюється на основі морфологічного дослідження видалених регіонарних лімфатичних вузлів і визначення глибини інвазії пухлини в стінку шлунка (pTNM). Тоді варіант (1) клінічного діагнозу в заключній формі може виглядати таким чином: Аденокарцинома тіла шлунка (малої кривизни) рТ2bN1М0G2, ІІ стадія. А в другому випадку заключний діагноз може бути таким: Аденокарцинома антрального відділу шлунка рТ3N2М0G2, ІІІB стадія.

Лікування.

Xiрургічні методи.

Радикальна операція - це єдиний спосіб тривалого продовження життя.

В Японії, де на ранній стадії діагностується більше 30% карцином, показник 5-річного виживання таких пацієнтів становить понад 90%. При високодиференційованих карциномах з ураженням лише слизової Тип І-ІІ_аb (до 2 см в діаметрі) і Тип ІІ_с (до 1 см) застосовують ендоскопічну електрорезекцію слизової або ендоскопічну лазерну (Nd-YAG) вапоризацію.

При пухлинах більшого діаметра, залежно від їхньої локалізації і гістологічної структури, виконують лапароскопічну крайову резекцію стінки шлунка або лапароскопічну інтрагастральну резекцію ураженої слизової; лапароскопічну резекцію шлунка або просту лапаротомну резекцію.

Три типи радикальних операцій застосовують у хірургії раку шлунка:

· проксимальну субтотальну резекцію;

· гастректомію;

· дистальну субтотальну резекцію.

Проксимальний відділ:

Ø екзофітна пухлина І стадії - проксимальна субтотальна резекція шлунка;

Ø екзофітна пухлина ІІ-ІІІ стадії або інфільтративна карцинома І-ІІІ стадї - гастректомія. Тіло шлунка: екзофітні та інфільтративні карциноми І-ІІІ стадії - гастректомія.

Дистальний відділ:

Ø екзофітна пухлина І стадії - дистальна субтотальна резекція шлунка;

Ø екзофітний рак ІІ-ІІІ стадії або інфільтративний рак І-ІІІ стадії - гастректомія. Залежно від типу операції видаляють великий і малий сальники, регіонарні лімфоколектори та здійснють ревізію (візуально-пальпаторно чи за допомогою радіозонда) відповідних басейнів лімфогенного метастазування.

Резекція шлунка з D2-дисекцією вважається стандартом у хірургії шлункових карцином. При наявності метастатичного ураження лімфовузлів за межами регіонарного лімфовідтоку виконують розширену операцію, так звану D3-дисекцію.

Лімфатичні вузли об’єднані в групи відповідно до лімфодренування ними тієї чи іншої частини шлунка. Видалення першої, другої чи третьої групи лімфовузлів позначається як D1, D2 і D3 дисекція (у літературі ще зустрічається старе позначення R1-3).

Розподіл груп лімфатичних вузлів. Проксимальна третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 1-4), група D2 (5-11), група D3 (12 та інші, що класифікуються як М1). Середня третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 1, 3-6), група D2 (2, 7-11), група D3 (12 та інші, що класифікуються як М1). Дистальна третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 3-6), група D2 (1,7-9), група D3 (2, 10-12 та інші, що класифікуються як М1).

У випадках проростання пухлини в прилеглі органи (підшлункову залозу, селезінку, попереково-ободову кишку) виконуються комбіновані операції з видаленням або резекцією частини цих органів.

Післяопераційні ускладнення:

· нагноєння лапаротомної рани;

· розходження анастомозів;

· абсцеси в черевній порожнині;

· анемія, післяопераційне виснаження;

· демпінг-синдром;

· анастомозит;

· рефлюкс-езофагіт;

· гастрит кукси;

· функціональні розлади органів травлення;

· астенізація нервової системи та ін.

аліативні та симптоматичні операції.

Паліативна резекція виконується при гострій кровотечі, спричиненій розпадом пухлини, або при перфорації стінки шлунка пухлиною на фоні метастатичного поширення процесу у внутрішні органи. При цьому слід виконувати лише просту резекцію шлунка для того, щоб ліквідувати гостру хірургічну патологію.

Симптоматичні операції ліквідовують симптоми непрохідності:

ü гастростомія - при ураженні кардіального відділу шлунка з обтурацією просвіту стравоходу;

ü гастроентероанастомоз, єюностомія - при раку антрального відділу з декомпенсованим пілоростенозом.

Реканалізація кардії шляхом деструкції обтуруючої пухлини високоенергетичним лазерним променем (через фіброгастроскоп). Фотодинамічна лазерна терапія (через фіброгастроскоп) на стенозуючі пухлини кардіального і антрального відділів шлунка.

Література:

Основна:

1) Н.В.Пасєчко, М.І.Швед „Медсестринство в терапії”, Тернопіль «Укрмедкнига», 2004,стор. 268-309;

2) Н.М. Середюк "Терапія", Київ "Медицина", 2007, стор. 417-463;

3) Т.П.Обуховец „Сестринское дело в терапии”, практикум, из-во «Феникс», 2002, стор. 136-144, 156-160,162.

Додаткова:

1) „Пропедевтика внутрішніх хвороб” за редакцією Ю.І.Децика, Київ «Здоров’я», 2000, стор. 256-302;

2) М.Б.Шегедин „Медсестринство в терапії”, видавнича фірма «Відродження» 2006р., стор. 78-91.