Клінічна картина сепсису обумовлена загальною картиною і місцевими проявами у вогнищі інфекції.

Завідувач кафедри

Професор ____________Крижановський Я. Й.

“____” _______________2007р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Загальна хірургія
Модуль № 2	Хірургічна інфекція. Змертвіння. Основи клінічної онкології. Курація хірургічних хворих.
Змістовий модуль № 5	Хірургічна інфекція. Змертвіння.
Тема заняття № 23	Загальна гнійна інфекція (сепсис). Ендогенна інтоксикація при гострій хірургічній інфекції.
Курс
Факультет	Медичний № 1, медичний № 4

Київ – 2007.

1. Актуальність теми:

Актуальність проблеми сепсису визначається такими факторами, як частота розвитку та висока летальність, незважаючи на застосування найновітніших антибіотиків, впровадження нових методик медикаментозного та хірургічного лікування. В середньому сепсис розвивається у одного-п’яти хворих на 1000 госпіталізованих залежно від профілю лікувального закладу. В Німеччині від сепсису щорічно помирає 75 000 хворих (стільки ж помирає від гострого інфаркту міокарда). В цілому в Європі щорічно реєструється до півмільйона випадків сепсису. В США щорічно захворює сепсисом 500 000 осіб (з них 300 000 випадків грам-негативного сепсису) з летальністю 35%.

З одного боку, сепсис доцільно розглядати як послідовне ланка в розвитку хірургічної інфекції, як наслідок генералізованої інфекції, що одразу локалізувалась у первинному вогнищі, з іншого, “сепсис – тяжкий неспецифічний інфекційний процес, що перебігає на фоні змін реактивності організму”.

Доказом складності та невирішеності багатьох кардинальних питань патогенезу сепсису, його термінології є проведення 5-ти Всесвітніх конгресів, присвячених проблемі сепсису, шоку та запалення, що відбулися в Мюнхені з 1988 по 2000р., організація Академії поліорганної недостатності в Трієсті (Італія).

2. Конкретні цілі:

Знатизагальні етіологічні та патогенетичні механізми розвитку загальної гнійної інфекції.

Знатиосновні принципи класифікації сепсису (залежно від походження, локалізації, збудника, фази розвитку, клінічного перебігу та реакції організму).

Знатисимптоматику загальної гнійної інфекції.

Вмітидіагностувати загальні та місцеві клінічні прояви сепсису.

Вмітисформулювати принципи комплексного лікування та догляду за хворими із загальною гнійною інфекцією та вміти виконати окремі його етапи.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Анатомія людини та гістологія й ембріологія	Знати анатомію різних частин організму (з огляду на можливі шляхи поширення гнійно-септичних процесів, гістологічну структуру тканин організму.
Органічна та неорганічна хімія	Знати хімічну структуру речовин, що мають антимікробні властивості, механізми наслідки їх взаємодії з органічними та неорганічними сполуками, що мають безпосереднє відношення до розвитку запального процесу.
Біологічна фізика	Знати основні групи фізичних чинників, що використовуються для боротьби з інфекцією.
Мікробіологія	Знати основні види збудників загальної гнійної інфекції, їх патогенність та чутливість до окремих груп препаратів

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Бактеріемія	Наявність життєздатних бактерій в крові пацієнта
Синдром системної запальної реакції (ССЗР)	Системна запальна реакція на різні тяжкі пошкодження тканин, що проявляється двома або більше такими ознаками: · Температура тіла >38 С або <36 С; · ЧСС >90 на хвилину; · ЧД >20 на хвилину або раСО2 32 мм.рт ст.; · Кількість лейкоцитів >12109/л, <4,0109/л або наявність >10% паличкоядерних нейтрофілів.
Сепсис	Системна відповідь організму на інфекцію.
Тяжкий сепсис (сепсис-синдром)	Сепсис, що супроводжується органною дисфункцією, гіпоперфузією або артеріальною гіпотензією (систолічний АТ <90мм.рт.ст. або його зниження більше, ніж на 40мм.рт.ст. від звичайного рівня за відсутності інших причин гіпотензії). Порушення перфузії можуть включати молочнокислий ацидоз, олігурію, гостре порушення свідомості та ін.
Септичний шок	Сепсис із артеріальною гіпотензією, що зберігається незважаючи на адекватну корекцію гіповолемії, та порушенням перфузії.
Синдром поліорганної дисфункції	Порушення функцій органів у хворого в тяжкому стані (самостійне, без лікування, підтримання гомеостазу неможливе).

4.2. Теоретичні питання до заняття:

· Загальна гнійна інфекція (сепсис): визначення поняття, етіологія та патогенез;

· Визначення понять бактеріемія, синдром системної запальної реакції, тяжкий сепсис, септичний шок, синдром полі органної дисфункції;

· Основні патанатомічні та патофізіологічні зміни в організмі хворого на сепсис;

· Принципи класифікації сепсису: за походженням, локалізацією, мікробним збудником, фазами розвитку, клінічним перебігом та реакцією організму;

· Клінічна картина загальної гнійної інфекції: загальні та місцеві прояви;

· Принципи комплексного лікування хворих на сепсис;

· Сучасні методи інтенсивної терапії сепсису;

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

· Загальний огляд хворого

· Оцінка стану первинного вогнища

· Формування діагностичного алгоритму

· Вимірювання температури тіла;

· Вимірювання артеріального тиску;

· Вимірювання центрального венозного тиску;

· Підібрати інструменти для катетеризації центральної вени;

· Догляд за підключичним катетером;

· Взяття біологічного матеріалу для бактеріологічного дослідження;

· Здійснення посіву матеріалу на живильні середовища;

· Виконання деяких етапів хірургічної обробки первинного вогнища;

· інтерпретація та обґрунтування лабораторно-інструментальних даних хворого на сепсис.

5. Зміст теми:

Найбільш частою причиною сепсису є гострі гнійні захворювання м’яких тканин, які складають в структурі сепсису 44,3%-52% - так званий раньовий сепсис.

Другою за частотою причиною розвитку сепсису є гнійний перитоніт як ускладнення гнійно-запальних процесів у черевній порожнині. Тяжкий септичний синдром із вираженими геодинамічними зсувами на фоні запалення очеревини є провідним у постановці діагнозу перитонеального сепсису.

Специфічну групу складають хворі з клостридіальною інфекцією. Загальна клінічна картина цієї інфекції настільки яскрава, що виступає на перший план і затьмарює роль первинного вогнища інфекції.

Причини генералізації інфекції:

1. Неправильна хірургічна тактика та неадекватний об’єм хірургічного втручання;

2. Неправильний вибір об’єму та компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії;

3. Знижена або спотворенаімунореактивність макроорганізму;

4. Наявність тяжкої супутньої патології (цукровий діабет, аліментарна дистрофія та ін.);

5. Широке розповсюдження антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів;

6. Зміна етіологічної структури збудників гнійної хірургічної інфекції.

Збудниками сепсису можуть бути майже всі існуючі патогенні та умовно патогенні бактерії. Найбільш розповсюджені стафілококи (50,7%), стрептококи (5,2%), кишкова паличка (3,6%), синьо гнійна паличка (1,7%), протей (0,5%).

Слід звернути особливу увагу на те, що за останні роки збільшилась кількість mixt-інфекцій, що виникає за рахунок мікробних асоціацій.

Окрім бактерій та їх токсинів, на перебіг загальної гнійної інфекції впливають продукти розпаду тканин первинного та вторинного вогнищ. Вони, всмоктуючись у кров, призводять до тяжкої інтоксикації та дегенеративних змін життєво важливих органів.

Патогенез загальної гнійної інфекції визначається трьома факторами:

· Мікробіологічним – видом, вірулентністю, кількістю та тривалістю впливу бактерій;

· Вогнищем інфекції – областю, характером та об’ємом розпаду тканин, станом кровообігу у вогнищі;

· Реактивністю організму.

Центральне місце в патогенезі сепсису посідає викликана бактеріальним токсином надмірна запальна реакція організму.

Інфекція може проявлятись, коли мікроорганізми проникають через бар’єри (шкіру, слизові оболонки). Токсичні бактеріальні продукти активують системні захисні механізми (систему комплементу, каскад системи згортання та клітинні компоненти).

Активізовані клітини синтезують медіатори (цитокіни, фактор Хагемана, кініни, ліпідні метаболіти, протеази), що запускають і підтримують запальну реакцію.

Гіперзапальна реакція організму може разом з мікробними токсинами призвести до пошкодження клітин, порушення перфузії і, в кінцевому результаті, до поліорганної недостатності, шоку та смерті.

У хворих, померлих від сепсису спостерігаються:

· Тромбофлебіти

· Розпад тканин

· Множинні крововиливи

· Наявність абсцесів у тканинах та органах

· Дегенеративно-дистрофічні зміни внутрішніх органів

Існує декілька варіантів класифікації сепсису залежно від принципу:

1. За походженням:

· Первинний (криптогенний) – виникає при наявності “дрімаючого” вогнища в організмі

· Вторинний – розвивається на фоні існуючого в організмі гнійного вогнища;

2. За локалізацією:

· Хірургічний