Методи функціональної діагностики
Властивості слизу шийки матки. Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюються. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша — перед менструацією.
1. Симптом натягу слизу. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в'язкості слизу. Максимальною довжина нитки буде в період овуляції, коли в'язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою: 1 бал (+) — при довжині нитки до 6 см (рання фолікулінова фаза), 2 бали (++) — 8-10 см (середня фолікулінова фаза, помірна насиченість естрогенами) і 3 бали (+++), якщо довжина нитки 15 см і більше (максимальна насиченість естрогенами). У лютеїновій фазі менструального циклу симптом натягу слизу зменшується, потім зникає.
2. Симптом «зіниці». Під час менструального циклу під впливом естрогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється максимально (до 3-6 мм у діаметрі). Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіницю — позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу починає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає «сухою». Такі зміни характерні для нормального менструального циклу. У випадку персистенції фолікула симптом «зіниці» не зникає до появи кровотечі, що свідчить про гіперестрогенемію і відсутність у яєчнику лютеїно-воі фази. При аменореї симптом «зіниці» слабопозитивний або зовсім відсутній. Відсутній цей симптом також при вагітності. Симптом «зіниці» оцінюється за трибальною системою: наявність невеликої темної крапки — 1 бал (+), рання фолікулшова фаза; 2,0-2,5 мм — 2 бали (++), середня фолі-кулінова фаза і 3,5 мм — 3 бали (+++), овуляція Якщо шийка матки деформована післяпологовими розривами, ерозована чи з явищами ендоцервщиту — тест недостовірний.
3. Симптом «папороті». Шийковий слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися, тобто змінювати свої фізико-хімічні властивості. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал на глибину до 5 мм, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом. Розрізняють такі різновиди симптома «папороті»
а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна) — 1 бал (+), рання фолікулінова фаза;
б) виражений малюнок листка — 2 бали (++), середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів;
в) товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у період овуляції, коли естрогенів утворюється більше) — 3 бали (+++);
г) симптом негативний.
Цей тест, як і попередні, використовують для визначення овуляції. Наявність симптома «папороті» протягом усього менструального циклу свідчить про високу естрогенну насиченість (персистенція фолікула) і відсутність лютеїнової фази; відсутність цього симптома може свідчити про естрогенну недостатність. Діагностична цінність усіх описаних вище тестів значно зростає, якщо їх використовують комплексно.
Підсумувавши кількість балів, у які оцінено кожен з тестів, можна визначити шийковий індекс або цервікальне число (максимальна оцінка кожного з балів — 3, мінімальна — 0) (табл. 1).
Визначення шийкового індекса.
Назва тесту
Кількість слизу
Відсутня 0
Незначна 1
Помірна 2
Велика 3
Натяг слизу
Відсутній 0
До 6 см 1
8-10 см 2
15см 3
Симптом «зіниці»
Відсутній 0
Темна крапка 1
2,0-2,5 mm 2
3,5 мм 3
Симптом «папороті»
Відсутній 0
Дрібні кристали та окремі стебла 1
Виражений малюнок листка 2
Великий лист із товстим стеблом 3
Якщо шийковий індекс до 3 балів — це свідчить про різку естрогенну недостатність, 4-6 — помірна естрогенна недостатність, 7-9 — достатня насиченість естрогенами, 10-12 — висока естрогенна насиченість. Використовуючи шийковий індекс для оцінки менструального циклу, можна досить точно судити про наявність чи відсутність овуляції або про циклічність зміни естрогенної стимуляції організму.
Базальна температура. Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром натще, не встаючи з ліжка. У першу фазу менструального циклу температура нижча 37 °С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1-37,4 °С. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об'єктивний, проте слід пам'ятати, що на нього можуть вплинути будь-які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Крім того, вимірювання БТ необхідно проводити не менше ніж протягом 2-3 циклів — лише тоді цей метод може бути діагностично цінним.
Цитологічне дослідження піхвових мазків
Визначити ступінь естрогенної насиченості можна досліджуючи клітини вагінального епітелію, який змінюється під час менструального циклу. У багатошаровому плоскому епітелії піхви розрізняють базальний, парабазальний, проміжний, поверхневий шари. Піхвовий епітелій піддається ритмічним змінам протягом менструального циклу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від ступеня естрогенної насиченості організму, від стінки піхви відділяються поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні клітини в різному співвідношенні. Саме на визначенні кількісного складу та морфологічних особливостей клітин ґрунтується метод кольпоцитодіагностики.
Визначають такі показники:
• індекс дозрівання — співвідношення поверхневих, проміжних, парабазальних і базальних клітин, виражене у відсотках; записують індекс так: парабазальні/проміжні/поверхневі (парабазальні та базальні підраховують разом);
• каріопікнотичний індекс (КПІ) — співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, виражене у відсотках. Величина КПІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму;
• еозинофільний індекс — співвідношення поверхневих клітин з еозинофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою, виражене у відсотках.
Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають характер розташування клітин (наявність пластів) та кількість «згорнутих» клітин. Ступінь прогестеронової стимуляції оцінюють теж за трибальною системою: велика кількість «згорнутих клітин» — 3 бали (+++), помірна кількість — 2 бали (++), незначна кількість — 1 бал (+), клітини не визначаються — 0 (-).
За допомогою тестів функціональної діагностики та даних цитологічного дослідження можна зобразити нормальну менограму.
4. Оцінити результати кольпоцитологічного дослідження.
Кольпомікроскопія — гістологічне дослідження вагільної частини шийки матки без біопсії. Це дослідження проводиться контрастним люмінесцентним кольпомікроскопом, тубус якого безпосередньо підводять до шийки матки. Перед оглядом шийку обробляють 0,1 % розчином гематоксиліну. Ядра клітин при цьому набувають фіолетового забарвлення, цитоплазма — блакитного; клітини плоского епітелію мають полігональну форму, чіткі межі. Су-бепітеліальні судини мають правильні розгалуження, не розширені. Цей метод дає високу точність, його результати у 97-98 % випадків збігаються із даними гістологічного дослідження.
5. Оцінити результати кольпоскопічного дослідження.
Ендоскопічні методи дослідження
У гінекології застосовують кольпоскопію, цервікоскопію, гістероскопію, лапароскопію та кульдоскопію. Для всіх цих методів необхідні оптичні прилади. Деякі з них мають маніпулятори, за допомогою яких можна виконувати певні лікувальні маніпуляції в черевній порожнині.
Перший ендоскопічний метод, який набув поширення в гінекології — кольпоскопія.
Кольпоскопія. За допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів (рис. 30), можна оглянути вагінальну частину шийки матки та стінки вапни. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку для проведення біопсії, а також контролювати загоєння в процесі лікування. Діагностична цінність цього методу надзвичайно велика.
Існує проста та розширена кольпоскопія. При простій кольпоскопії шийку матки оглядають без попередньої обробки хімічними речовинами, при розширеній — після обробки 3 % розчином оцтової кислоти, 3 % розчином Люголя.
Деякі моделі кольпоскопа дозволяють проводити дослідження методом флуоресцентного аналізу — виявом вторинного відсвічування в ультрафіолетовому промінні.
Проста кольпоскопія має орієнтовний характер і дає можливість визначити форму шийки і зовнішнього вічка, колір, рельєф слизової оболонки, межу між епітелієм, що покриває вагінальну частину шийки матки, та епітелієм цервікального каналу.
Після проведення простої кольпоскопії шийку матки обробляють 3 % розчином оцтової кислоти, яка викликає тимчасовий короткочасний (до 3 хв) набряк епітелію, звуження субепітеліальних судин і зменшення кровопостачання. Цей метод носить назву розширеної кольпоскопії. Він дає можливість чітко відрізнити плоский епітелій від циліндричного, виявити трансформацію епітелію, відкриті та закриті протоки залоз тощо. Після цього обробляють шийку 3 % розчином Люголя (проба Шіллера). Йод має здатність забарвлювати клітини, багаті на глікоген, у коричневий колір. Патологічне змінені клітини (при дисплазіях), а також атрофічні клітини бідні на глікоген, тому йодом не забарвлюються і мають вигляд білих плям. Таким чином виявляють ділянки, що підлягають біопсії.
Однією з модифікацій розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія — огляд шийки після обробки її деякими барвниками: гематоксиліном, толуїдиновим синім або метилфіолетовим. Останній фарбує у фіолетовий колір лише плоский епітелій. Застосування цих барвників дає змогу виявити межі ураження, вибрати ділянку для біопсії.
Гістероскопія — метод, за допомогою якого можна оглянути слизову матки і виявити наявність поліпів, гіперплазії, раку, синехій, субмукозної фіброміоми матки, проводити контроль при вишкрібанні матки, видаленні поліпів, а також вибрати місце прицільної біопсії. Сучасні гістероскопи дають збільшення у 5 разів.
Після розширення цервікального каналу в порожнину матки вводять гістероскоп. Можна проводити гістероскопію, вводячи в порожнину матки вуглекислий газ (газова гістероскопія) чи рідину (рідинна гістероскопія). Перевагу надають рідинній (вводять ізотонічний розчин хлориду натрію, поліглюкін тощо), позаяк вона дає можливість проводити контроль після діагностичного вишкрібання, а також при маткових кровотечах. Крім того, рідина, промиваючи стінки, покращує можливість огляду. Показаннями до проведення гістеро-сиопії є циклічні та ациклічні маткові кровотечі, при яких є підозра на внутрі-шньоматкову патологію, а особливо продовження кровотечі після проведеного фракційного діагностичного вишкрібання. Цінним цей метод є також для контролю лікування гіперпластичних процесів. Протипоказаннями для проведення гістероскопи є гострі запальні захворювання статевих органів, III-IV ступені чистоти вагіни, а також екстрагенітальна патологія — тромбофлебіти, гострий пієлонефрит, важка серцево-судинна патологія.
Останнім часом випускаються спеціальні гістероскопи з маніпуляторами, за допомогою яких можна виконувати видалення поліпів, субмукоз-них міоматозних вузлів, внутрішньоматкових контрацептивів.
6. Оцінити тести діагностики функціонального стану яєчників.
Лапароскопія дає можливість оглянути внутрішні органи черевної порожнини, в тому числі органи малого таза. За допомогою лапароскопії можна діагностувати пухлини яєчника і матки, екстрагенітальні пухлини, позаматкову вагітність, склерокістозні яєчники, запальні утвори придатків матки. Окрім того, цим методом можна уточнити причину гострого живота.
Останніми роками лапароскопія використовується не лише як діагностичний метод. З розвитком екстракорпорального запліднення лапароскопія стала необхідним методом для взяття яйцеклітини.
Створено моделі лапароскопів, які використовують для біопсії яєчників, видалення кіст, розсікання спайок та інших операцій.
Показаннями до лапароскоті у плановому порядку є:
• уточнення прохідності маткових труб одночасно із хромопертубацією;
• діагностика полікістозу яєчників;
• уточнення аномалій розвитку матки;
• виконання малих оперативних втручань.
В екстрених випадках лапароскопія виконується для діагностики:
• розриву або мікроперфорації піосальпінкса;
• перерваної позаматкової вагітності;
• апоплексії яєчника.
Протипоказаннями до лапароскопії є декомпенсовані вади серця, гіпертонічна хвороба, порушення функції нирок, печінки та інші тяжкі захворювання.
Кульдоскопію проводять при необхідності огляду яєчників і наявності ожиріння. Цей метод проводять рідко, його майже повністю витиснула лапароскопія. Втручання проводять під місцевою анестезією 0,25 % розчином новокаїну. Дослідження проводиться у колінно-ліктьовому положенні жінки. У заднє склепіння під контролем дзеркал вводять голку, через неї у черевну порожнину самостійно засмоктується повітря. Петлі кишок при цьому зміщуються до діафрагми. За ходом голки у задньому склепінні роблять розріз довжиною 3-5 мм і через троакар вводять оптичну систему лапароскопа. Ділянка, доступна огляду цим методом, значно менша, ніж при лапароскопії — видно задню поверхню матки, яєчники, труби.
Протипоказаннями до використання кульдоскопії є наявність спайкового процесу в малому газі, пухлини малого таза, а також екстрагенітальна патологія, яка є протипоказанням до лапароскопії.
7. Оцінити результати цитологічного, гістологічного, бактеріологічного досліджень.
Інструментальні методи дослідження
Дослідження за допомогою кульових щипців дає можливість уточнити походження пухлини — з матки чи яєчника.
Набір необхідних інструментів: ложкоподібне дзеркало з підіймачем, корнцанг чи пінцет, кульові щипці.
Шийку матки оголюють дзеркалами, за допомогою ватного тампона обробляють її дезрозчином і захоплюють за передню губу кульовими щипцями, дзеркала виймають. Проводячи бімануальне дослідження, зміщують пухлину догори. Якщо пухлина зв'язана з маткою, зміщуються і кульові щипці. Можна використати дещо інший прийом — досліджуючий зміщує пухлину догори, а помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для дослідження.
Зондування матки. Цей метод дозволяє визначити прохідність цервікального каналу, довжину і конфігурацію порожнини матки, наявність пухлин у матці. Зондування застосовують не лише як окремий діагностичний прийом, а й як один з етапів деяких операцій (вишкрібання слизової оболонки матки).
Для зондування необхідні такі інструменти: дзеркала, пінцет, кульові щипці та матковий зонд. Маніпуляцію проводять в умовах надзвичайно строгої асептики. Зонд — вигнутий металевий інструмент довжиною 20-30 см із поперечними сантиметровими поділками. На кінці зонда є потовщення у вигляді ґудзика.
Техніка, операції. Після оголення шийки матки дзеркалами її обробляють дезінфектантом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вапну і дещо назад (при положенні матки в anteflexio), випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно проводять через зовнішнє вічко в канал і за межі внутрішнього вічка, яке відчувається як незначний опір, потім — у порожнину матки. При положенні матки в anteflexio зонд спрямовують дещо допереду, в retroflexio -дозаду. Вводять зонд до дна, вимірюючи довжину матки, потім, ковзаючи по передній, задній, бокових стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній випинів (пухлин), перетинок, нерівностей (поліпи). Зондування проводять виключно в умовах стаціонару, тому що іноді при використанні цього методу виникають ускладнення — кровотечі, перфорація матки. Протипоказаннями до виконання цієї операції є III-IV ступені чистоти вагіни, кольпіт, ендометрит, наявність пухлини на шийці матки, підозра на вагітність.
Біопсія — це взяття клаптика тканини для гістологічного дослідження (рис 38). Найчастіше біопсію беруть із шийки матки — при ерозіях, дисплазіях, папіломах, нерідко під контролем кольпоскопії. Іноді тканину для дослідження беруть з інших відділів геніталій — вульви, стінок вагіни, інших місць, залежно від локалізації процесу.
Для здійснення біопсії необхідні ложкоподібне дзеркало з підіймачем, пінцет, кульові щипці, скальпель або конхотом (рис. 128). Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, захоплюють двома кульовими щипцями — по обидва боки ділянки, на якій проводять біопсію. Скальпелем вирізають шматочок тканини таким чином, щоб у нього потрапила не лише змінена,- а й здорова тканина. Матеріал можна взяти і за допомогою конхотома (рис. 38). Тканину заливають 10 % розчином формаліну і відсилають у гістологічну лабораторію.
Діагностичне фракційне вишкрібання слизової оболонки матки.
Цей метод — один з різновидів біопсії. Його проводять при поліпах, дисфункціональних кровотечах, підозрі на поліпоз слизової оболонки, злоякісну пухлину. Перед операцією обов'язково зголюють волосся на лобку, спорожнюють сечовий міхур. Для здійснення вишкрібання необхідні такі інструменти: ложкоподібне дзеркало з підіймачем, пінцет, кульові щипці, матковий зонд, розширювачі Гегара, кюретки.
Операцію виконують під загальним (внутрішньовенний наркоз) чи місцевим (парацервікальна новокаїнова анестезія) знеболюванням в умовах строгої асептики. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, передню губу захоплюють кульовими щипцями, відтягують дещо назад (при anteflexio uteri) чи до симфізу (при retroflexio uteri). Проводять зондування матки для визначення її довжини. Потім у церві-кальний канал вводять розширювачі Гегара, кожен з яких на 0,5 мм ширший за попередній. Розширення проводять до 9-Ю номера. Після розширення вводять кюретку, стежачи, щоб її вигин збігався з вигином матки. Кюретку вводять у цервікальний канал і вишкрібають його стінки, збира-' ючи зішкребок у окрему баночку з 10 % розчином формаліну. Кінець кюретки доводять до дна матки, а потім рухами від дна до шийки поступово зішкрібають слизову зі всіх стінок матки. Матеріал, що одержали, заливають 10 % розчином формаліну і відсилають на гістологічне дослідження.
Протипоказаннями до операції є III-IV ступені чистоти піхви, гостре запалення матки та придатків, інфекційні захворювання, підвищення температури (за винятком випадків, коли вишкрібання проводять з лікувальною метою за життєвими показаннями).
Пункція заднього склепіння. Пункцію черевної порожнини проводять через заднє склепіння (рис. 39). Цей метод дає можливість діагностувати (або виключити) порушену позаматкову вагітність, пельвюперитоніт шляхом одержання з черевної порожнини крові або випоту того чи іншого характеру (серозного, гнійного). При наявності асциту пункцію черевної порожнини проводять через передню черевну стінку.
Для виконання пункції необхідні ложкоподібні дзеркала з підіймачами, кульові щипці, шприц із довгою голкою, пінцет або корнцанг. Підготовка така сама, як і для вишкрібання.
Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, кульовими щипцями захоплюють задню губу, підтягують шийку допереду, роблячи доступним заднє склепіння. Прокол голкою роблять посередині між крижово-матковими зв'язками, голку проводять на 1-2 см. Після цього відтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному виведенні голки. Якщо при пункції отримують гній, його відправляють у лабораторію на бакпосів. У черевну порожнину вводять антибіотики.
Визначення прохідності маткових труб. Для дослідження прохідності маткових труб використовують введення в труби повітря (пертубація) чи рідини (гідротубація). Для виконання цього методу обстеження, крім дзеркал із підіймачами, кульових щипців, пінцетів чи корнцангів, необхідна ще й спеціальна апаратура, яка складається із системи трубок з балоном для нагнітання повітря або пристосуванням для введення рідини. Ця система з'єднана з манометром, що показує тиск, під яким вводиться повітря чи рідина. Маніпуляцію проводять в умовах ретельної асептики.
Протипоказаннями до її виконання є III-IV ступені чистоти вагіни, кольпіти, цервіцити, гострі та підгострі запальні процеси матки й придатків. Недотримання цих вимог може призвести до ускладнень - аж до розвитку перитоніту.
Техніка операції. Жінка лежить на гінекологічному кріслі. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, передню губу захоплюють кульовими щипцями і в цервікальний канал вводять наконечник від апарата. Балоном нагнітають повітря чи рідину, яка через матку потрапляє в труби. За змінами тиску на манометрі судять про прохідність труб. При пертубації одночасно можна проводити кімографічний запис скорочення труб. Гідротубацію та пертубацію необхідно проводити в перший тиждень після закінчення менструації. Повітря чи рідина нагнітаються до 100 мм рт.ст., потім після короткої паузи підвищують тиск до 150 мм рт.ст. Максимальний тиск, до якого можна нагнітати повітря чи рідину, становить 180 мм рт.ст.
При непрохідності маткових труб наявні такі ознаки:
• стрілка манометра не падає;
• при аускультації немає звуку, характерного для проходження повітря чи рідини через труби;
• за даними кімограми наростає тиск.
Прохідність маткових труб можна визначити також ретроградним шляхом. При лапаротомії в лійку труби вводять спеціальну канюлю, притискують її пальцями і за допомогою шприца вводять у трубу рідину. При непрохідності труб вони розтягуються рідиною біля місця перепони.
8. Оцінити результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів.
Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) дає можливість виявити прохідність маткових труб, вади розвитку, недорозвиток матки, ендометріоз, наявність підслизових фіброматозних вузлів, синехій.
Протипоказаннями до використання цього методу є запальні процеси жіночих статевих органів, підозра на вагітність, III-IV ступені чистоти вагіни. Інструменти, необхідні для гістеросальпінгографії: ложкоподібні дзеркала з підіймачем, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастна речовина.
Техніка. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, захоплюють передню губу кульовими щипцями, вводять у порожнину матки за допомогою шприца Брауна контрастну речовину і роблять рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її має трикутну форму. При прохідних трубах контрастна речовина виливається в черевну порожнину.
Рентгенопельвіграфія. У черевну порожнину за допомогою спеціального пристрою вводять вуглекислий газ (через прокол передньої черевної стінки чи заднього склепіння). Після цього роблять рентгенівські знімки, на яких чітко видно обриси матки, зв'язок, придатків. Цей метод використовують при підозрі на аномалії розвитку матки, полі-кістоз яєчників.
Біконтрастна пельвіграфія— це поєднання метросальпінгографії та пельвіграфії. Цей метод дає можливість детальніше дослідити стан внутрішніх статевих органів.
Із рентгенологічних методів у гінекології використовують також рентгенологічне дослідження надниркових залоз на фоні пневмо-перитонеуму та рентгенографію турецького сідла.
9. Оцінитити результати УЗД.
Ультразвукове дослідження
Цей метод базується на здатності тканин по-різному поглинати чи відбивати ультразвукові коливання. Його використовують для діагностики пухлин, диференціальної діагностики між пухлиною та вагітністю. Дослідження проводиться при наповненому сечовому міхурі, що є певною незручністю для жінки. Напередодні необхідно зробити очисну клізму.
Останніми роками широко використовують вагінальні датчики, доплерометрію (рис. 37). Останні моделі апаратів настільки досконалі, що застосовуються для контролю за ростом фолікула, овуляцією (рис. 35.36), реєструють товщину ендометрія, дозволяють виявити його гіперплазію та поліпи. Використання вагінального датчика дозволяє діагностувати патологію без наповнення сечового міхура. На це дослідження не впливають ожиріння, спайковий процес. Метод дає можливість діагностувати ретроцервікаль-ний ендометріоз, запальні утвори придатків матки, що з допомогою звичайних датчиків зробити неможливо.
10. Скласти план обстеження хворої при різних видах гінекологічної патології.
МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
Обстеження гінекологічної хворої складається із збору анамнезу, об'єктивного (загального та спеціального) обстеження та додаткових методів. Обстеження розпочинають з опитування і проводять за певним планом.
Насамперед з'ясовують паспортні дані—прізвище, ім'я, по батькові, а також дату народження (вік жінки). Це пов'язано з тим, що одне і те саме явище в різні вікові періоди життєвого циклу жінки може мати різне значення, наприклад, відсутність менструації у молодої жінки й у жінки в клімактеричному періоді.
Збір анамнезу. У гінекології анамнез має надзвичайно велике значення. Нерідко він торкається інтимних сторін життя, тому для того щоб отримати достатньо повну і точну інформацію, опитування необхідно проводити делікатно і спрямовувати розповідь пацієнтки в потрібному напрямку. Ретельно зібраного анамнезу іноді буває достатньо для встановлення попереднього діагнозу. Спочатку розпитують про скарги хворої, розвиток даного захворювання (anamnesis morbi), а також про умови життя, перенесені захворювання (anamnesis vitae), з'ясовують гінекологічний анамнез.
Скарги хворої. Найчастіше хворі звертаються зі скаргами на біль, патологічні виділення з піхви, кровотечі, а також порушення функції сусідніх органів. За характером болю можна передбачити захворювання: ниючий біль виникає при неправильних положеннях матки, хронічних запальних процесах придатків матки. Переймоподібний біль виникає при скороченнях матки чи труби (матковий, трубний аборт, народження субмукозного вузла). При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, біль має колючий і ріжучий характер. Такий самий біль виникає за наявності крові в черевній порожнині. При розриві маткової труби, розриві піосальпінкса біль має гострий, "кинджальний" характер. Постійний біль характерний для запальних захворювань і злоякісних пухлин. Для діагностики важлива також локалізація болю - при зміщеннях матки дозаду (retropositio uteri), параметриті, периметриті він виникає в крижах і попереку, при захворюваннях придатків матки — в бокових відділах нижньої частини живота, при захворюваннях зовнішніх статевих органів — у місці ураження.
Для деяких гінекологічних захворювань характерна іррадіація болю — в крижі, стегно, надключичну ділянку (френікус-симптом).
Білі (fluor) — виділення з вагіни, які з'являються найчастіше при запальних процесах, неправильному положенні матки, пухлинах. Для діагностики мають значення кількість білей, їх колір, запах. Так, при трихомо-ніазі вони мають «пінистий», при кандидозі — «сирнистий», при ерозіях шийки матки — слизовий характер, при злоякісних пухлинах — вигляд «м'ясних помиїв».
Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, злоякісних процесів, переривання вагітності.
Слід розпитати жінку також про розлади з боку суміжних органів — характер і частоту сечовипускання (біль, нетримання сечі, надто часте сечовипускання), акт дефекації (наявність запорів, біль при акті дефекації), а також про загальні розлади (припливи, серцебиття, запаморочення, схуднення чи, навпаки, ожиріння).
Анамнез захворювання (anamnesis morbi). Необхідно розпитати пацієнтку про початок захворювання — гострий чи поступовий, де і скільки часу лікувалась. Певну роль у діагностиці захворювання може відіграти інформація про причини, які, на думку жінки, призвели до виникнення захворювання — переохолодження, фізичне перевантаження, перенесений аборт, травми і т.д. Варто з'ясувати, які методи використовувались для діагностики захворювання, про лікування, яке проводилось до цього часу, та його ефективність. Якщо захворювання хронічне, слід уточнити, коли було останнє загострення.
Правильно зібраний гінекологічний анамнез дає можливість із достатньою точністю встановити попередній діагноз. Проте, остаточний висновок про захворювання лікар може зробити, лише провівши об'єктивне обстеження хворої.
Стосовноанамнезу життя (anamnesis vitae), слід з'ясувати, в яких умовах росла і формувалась жінка, а також у яких умовах вона проживає в даний час. Умови, в яких жила дівчинка з раннього віку, впливають на розвиток усього організму. Важливе значення має повноцінне раціональне харчування жінки, особливо в період статевого дозрівання. Надмірне або, навпаки, недостатнє харчування може призвести до неправильного формування статевої системи, а також до порушення менструальної та генеративної функцій. Матеріально-побутові умови, а також умови праці, без сумніву, впливають на стан здоров'я жінки.
Професія та умови праці. Є чимало професійних чинників, які негативно впливають на здоров'я жінки. Це, насамперед, підняття тягарів, яке може сприяти опущенню та випадінню статевих органів, тривале перебування на ногах може призвести до застою крові як у нижніх кінцівках, так і в органах малого таза, що сприяє гіперсекреції слизових оболонок. Шкідливо діють на здоров'я жінки також солі важких металів, анілінові барвники, лаки та деякі інші хімічні речовини, радіація. Дія їх найчастіше викликає порушення менструальної та генеративної функцій. До різноманітних розладів можуть призводити також розумові перевантаження.
Перенесені захворювання. Особливо важливо з'ясувати, на що хворіла жінка в дитинстві та під час статевого дозрівання (хронічний тонзиліт, епідемічний паротит, кір). Ці захворювання можуть негативно вплинути на становлення менструальної функції, спричинити недорозвиток статевих органів. Перенесений рахіт може призвести до деформації таза. Захворювання, на які хворіла жінка в дорослому віці, особливо тривалі й виснажливі (хронічні інфекції, захворювання системи кровообігу), можуть викликати зміну функції яєчників, порушення менструального циклу, аменорею. Обов'язково слід розпитати, чи не хворіла пацієнтка на туберкульоз та венеричні захворювання. Важливо виявити, чи були оперативні втручання на органах черевної порожнини. Перенесений апендицит може викликати запалення придатків матки, а виконана із запізненням апендектомія нерідко стає причиною спайкового процесу.
Особливе значення має з'ясування алергологічного анамнезу, зокрема стосовно наявності алергічних реакцій на певні медикаменти. Слід поцікавитись, чи не має жінка шкідливих звичок (куріння, алкоголізм, наркоманія).
Гінекологічний анамнез включає дані про менструальну, сексуальну, генеративну і секреторну функції жінки.
Менструальна функція відображає стан статевої системи й організму в цілому. Основними даними, що характеризують цю функцію жіночого організму, є вік появи першої менструації (menarche), об'єм крововтрати під час кожної менструації, наявність чи відсутність болю, тривалість менструації, її регулярність. У нашій популяції менструація вперше з'являється в 12-14-річному віці й стає регулярною до 5-6 місяців. Пізня поява менструації може свідчити про наявність інфантилізму. Кількість крові, що виділяється, не повинна перевищувати 150 мл. Якщо ж крововтрата надмірна, можна запідозрити наявність міоми, ендометріозу. При цих захворюваннях збільшується також тривалість менструації. Болючими менструації можуть бути при запальних процесах, ендометріозі. Важливо знати, чи не змінився характер менструації з початком статевого життя, після перенесених пологів та абортів. Закінчують опитуванням про характер та дату останньої менструації.
Якщо в пацієнтки менопауза, необхідно уточнити, в якому віці вона настала, як проходив перехідний період, чи не буває кров'янистих виділень із вагіни (це може свідчити про рак ендометрія).
Статева, або сексуальна, функція. Розпитуючи жінку про цю функцію, слід проявити особливий такт. Важливо знати, чи перебуває жінка в шлюбі, чи ні, наявність інших статевих партнерів, чи не з'явились ознаки захворювання з початком статевого життя чи зі зміною партнера. Уточнюють метод контрацепції, яким користується жінка. Необхідно розпитати про основні складові сексуальної функції — статевий потяг, оргазм. У випадку наявності сексуальних порушень варто поцікавитись, чи не було якихось факторів, що могли негативно вплинути на прояви статевої функції жінки (травма, зґвалтування тощо). Деякі особливості статевої функції можуть дати інформацію про наявність того чи іншого захворювання: при контактних кровотечах можна думати про наявність захворювань шийки — ерозії, ендометріозу, а іноді й раку шийки матки; біль, що виникає при статевому акті, може свідчити про наявність запальних процесів очеревини, придатків матки, навколоматкової клітковини, а також вагінізм.
Генеративна (дітородна) функція. Народження дитини — основна функція жінки. У цьому розділі слід з'ясувати, через який проміжок часу від початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було всього вагітностей, яким був перебіг кожної вагітності, чим вони закінчились (пологами чи абортом), чи не було передчасних пологів, мертвонароджених дітей, чи не помирали діти у ранньому неонатальному періоді, чи не було ускладнень під час та після пологів, які оперативні втручання проводились під час пологів. У випадку, коли були аборти, треба уточнити, чи вони були штучні (за бажанням жінки), мимовільні чи кримінальні, у які терміни переривалась вагітність, чи не було ускладнень під час та після абортів. Якщо аборти були мимовільні — чи були встановлені їх причини.
Відсутність вагітності протягом року статевого життя свідчить про безплідність, яка може бути проявом недорозвитку жіночих статевих органів, порушення функції яєчників, або результатом перенесеного запального процесу. Якщо вагітності настають рідко, часто перериваються, то це вказує на гормональну недостатність. Обов'язково необхідно з'ясувати, чи жінка користується контрацептивами, якими і протягом якого часу.
Секреторна функція. Надмірна кількість виділень із статевих органів є ознакою наявності гінекологічних захворювань. Необхідно знати про кількість, запах, вигляд, періодичність виділень, тому що при різних гінекологічних захворюваннях характер виділень інший («пінисті» — при трихомоніазі, «сирнисті» — при кандидозі, «м'ясних помиїв» — при злоякісних новоутвореннях).
Об'єктивне обстеження
Об'єктивне обстеження починають із загального огляду. Важливо звернути увагу на колір шкірних покривів: блідість може бути ознакою анемії, землистий колір — злоякісних новоутворень.
Надмірне оволосіння, порушення жирового обміну можуть свідчити про наявність ендокринних захворювань.
Сухий, обкладений язик може вказувати на запальний процес, «малиновий» — на кандидоз.
Слід звернути увагу на форму живота (пухлини черевної порожнини, асцит), визначити, чи бере живіт участь в акті дихання. Пальпація дає можливість виявити наявність чи відсутність напруження м'язів передньої черевної стінки (запалення придатків матки, перекрут ніжки кістоми). Поширення запального процесу з придатків матки на очеревину або наявність крові в животі призводить до появи позитивних симптомів подразнення очеревини. При глибокій пальпації живота можна виявити пухлини чи інфільтрати.
Особливе місце в обстеженні гінекологічної хворої посідає пальпація молочних залоз. Важливо виявити наявність чи відсутність ущільнень у молочних залозах, характер виділень із сосків. Якщо є сукровичні виділення із сосків, то пацієнтка потребує додаткового обстеження. Обстежують також доступні пальпації лімфовузли (пахвові, пахові).
Аускультацією живота можна скористатись для визначення перистальтики кишечника (при пельвіоперитоніті — в'яла, при перитоніті — в'яла або відсутня). Аускультацію використовують також для диференціальної діагностики вагітності та пухлини.
Кожний виявлений при загальному обстеженні симптом необхідно оцінювати в сукупності з іншими.
Гінекологічне обстеження. Усі методи гінекологічного обстеження поділяють на основні, тобто такі, які проводять обов'язково, та додаткові, які виконують за певними показаннями.
До основних належать такі методи:
• огляд зовнішніх статевих органів;
• огляд за допомогою дзеркал;
• дворучне (вагінально-черевностінкове і ректально-черевностінкове) дослідження.
До додаткових методів належать:
• цитологічне дослідження;
• бактеріоскопічне дослідження;
• бактеріологічне дослідження;
• дослідження за допомогою кульових щипців;
• зондування матки;
• фракційне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскребка;
• пункція заднього склепіння;
• біопсія, зокрема аспіраційна;
• пельвіграфія, зокрема біконтрастна;
• ендоскопічні методи: кольпоскопія, цервікоскопія, гістероскопія, ла-пароскопія, кульдоскопія;
• ультразвукове дослідження;
• функціональні тести (дослідження функції яєчників);
• медико-генетичне обстеження.
Основні методи обстеження
Гінекологічне обстеження проводягь на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами. Перед обстеженням потрібно обов'язково спорожнити сечовий міхур, при необхідності — зробити очисну клізму. Обстеження проводять у стерильних рукавичках.
- Розпочинають з огляду зовнішніх статевих органів. Звертають увагу на тип оволосіння на лобку (за жіночим, чоловічим чи змішаним типом), наявність чи відсутність волосся на внутрішніх поверхнях стегон. Одночасно відзначають, чи немає подразнення шкіри внутрішньої поверхні стегон, що зустрічається при надмірних виділеннях.
- Потім оглядають великі та малі статеві губи — їх величину, пігментацію, наявність чи відсутність набряків, виразок, кондиломатозних вузлів, варикозного розширення вен. Відзначають ступінь замикання статевої щілини.
- Потім розводять статеві губи і оглядають їх внутрішню поверхню (пігментація, колір, наявність чи відсутність виразок). Обов'язково дають оцінку стану дівочої пліви (ціла, розірвана, свіжі розриви).
- Проводячи огляд клітора, звертають увагу на його величину, відразу ж оглядають зовнішній отвір сечівника — чи немає виділень, поліпозних розростань, гіперемії в ділянці отворів парауретральних проток; пальпують бартолінову залозу, оцінюють стан отворів їх вивідних проток (характер секрету, гіперемія, набряки навколо отворів).
- Оцінюють стан промежини — наявність старих розривів, рубців, оглядають ділянку анального отвору — наявність гемороїдальних вузлів, кондилом, тріщин, виразок, вивороту слизової оболонки.
- Запропонувавши жінці натужитись, можна визначити наявність чи відсутність опущення або випадіння стінок вагіни чи матки.