Директор Департаменту охорони. від15.07.2011 м.Київ № 417

НАКАЗ

від15.07.2011	м.Київ	№ 417

Про організацію амбулаторної

акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні.

На виконання Указу Президента України від 27.04.2011 №504 «Про Національний план дій на 2011 рік щодо впровадження програм економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава», з метою вдосконалення організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідність до сучасних вимог охорони здоров’я в Україні

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги;

1.2. Примірна посадова інструкція акушерки фельдшерсько-акушерського пункту (додається);

1.3. Примірна посадова інструція лікаря загальної практики – сімейної медицини з надання акушерсько-гінекологічної допомоги (додається);

1.4. Примірне положення про жіночу консультацію (додається);

1.5. Примірне положення про жіночий оглядовий кабінет лікувально- профілактичного закладу (додається);

1.6. Примірне положення про кабінет патології шийки матки жіночої консультації (додається);

1.7. Примірне положення про мамологічний кабінет (додається);

1.8. Примірна посадова інструкція завідувача жіночої консультації(додається);

1.9. Примірна посадова інструкція лікаря-акушера-гінеколога жіночої консультації (додається);

1.10. Примірна посадова інструкція старшої акушерки жіночої консультації(додається);

1.11. Примірна посадова інструція акушерки жіночої консультації (додається).

1.12. Примірна посадова інструкція акушерки оглядового кабінету (додається).

1.13. Нормативи надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю «Акушерство і гінекологія» в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів.

2. Директору Департамента охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Осташко С.І. забезпечити доведення цього наказу до відома Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управлінь (головних) охорони здоров’я обласних, Київської і Севастопольської міських державних адміністрацій.

3. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь (головних) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я, що належать до сфери управління МОЗ України:

3.1. Забезпечити впровадження в закладах охорони здоров’я цього наказу;

3.2. Забезпечити підготовку лікарів загальної практики – сімейної медицини за програмою тематичного удосконалення з надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

3.3. Дозволити лікарям загальної практики – сімейної медицини спостерігати за здоровою вагітністю (при фізіологічному її перебігу) після проходження циклу тематичного удосконалення з надання акушерсько-гінекологічної допомоги та наявності сертифіката.

3.4. Затвердити персональний склад і графік роботи перинатальних консіліумів. Забезпечити їх роботу.

4. Начальнику центру медичної статистики МОЗ Голубчикову М.В. забезпечити статистичний облік всіх вагітних, які знаходяться на обліку як у лікаря загальної практики –сімейної медицини, так і у лікаря акушера-гінеколога, шляхом внесення відповідних змін до форм статистичної звітності.

5. Внести до пункту 3.5. розділу 3 наказу МОЗ України від 27.12.2006 року № 901 «Про затвердження Клінічних протоколів з акушерської допомоги «Переношена вагітність» такі зміни: цифри «42» замінити цифрами «41».

6. У пункті 7.2 розділу 7 наказу МОЗ України від 29.12.2005 року № 782 «Про затвердження Клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги «Анемія у вагітних» після слів «під час вагітності:» доповнити словом «легкий».

8. Визнати таким, що втратив чинність, наказ МОЗ України від 28.12.2002 року №503 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

9. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Р.О. Моісеєнко.

Міністр О.В. Аніщенко

Перший заступник Міністра   В.о.директора Департаменту нормативно-правового забезпечення		Р.О. Моісеєнко   В.В.Коблош
Директор Департаменту охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення		С.І. Осташко
Директор Департаменту кадрової політики, освіти, науки та запобігання корупції		В.В. Вороненко
Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги		М.К. Хобзей
Начальник Адміністративно-господарського управління		В.А. Філіппов
Начальник відділу із забезпечення діяльності Міністра		В.В. Кабаков

Реєстр розсилки:

УОЗ та ЗОЗ, підпорядковані МОЗ – 50

Вищі навчальні заклади -18

До справи – 2

Всього: 70

Чибісова 2533487

"ЗАТВЕРДЖЕНО" Наказ Міністерства охорони здоров’я України __________№_________

Методичні рекомендації

щодо ОРГАНІЗАЦІЇ НАДАННЯ АМБУЛАТОРНОЇ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Загальні положення

1.1. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється в амбулаторіях загальної практики/сімейної медицини, в жіночих консультаціях, гінекологічних кабінетах центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерсько-акушерських пунктах (далі-ФАПах), центрах планування сім’ї, оглядових кабінетах поліклінік.

На І рівні амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, у амбулаторіях загальної практики - сімейної медицини (без лікаря акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на І етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попередження небажаної вагітності, ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Вагітні із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням лікаря загальної практики – сімейної медицини/акушерки/ фельдшера, з обов’язковою консультацією лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації центральної районної лікарні (далі-ЦРЛ) в 19-21 і 30 тижнів вагітності. У разі виникнення акушерських ускладнень, патології плода, загострення ескстрагенітальної патології вагітна негайно передається під нагляд лікаря акушера-гінеколога. (додаток 1).

На ІІ рівні амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює медичний персонал ЦРЛ, центральної міської лікарні (далі-ЦМЛ), міської лікарні (далі-МЛ) жіночих консультацій, гінекологічних кабінетів центральних районних лікарень, центрів планування сім’ї, оглядових кабінетів поліклінік. У лікувально-профілактичних закладах (далі-ЛПЗ) ІІ рівня спостерігаються вагітні без ускладненого перебігу вагітності та з акушерськими ускладненнями, з супутньою тяжкою екстрагенітальною патологією, вродженими вадами розвитку плода. За наявності показань вагітні скеровуються на ІІІ рівень надання медичної допомоги. При необхідності вагітні направляються у денні стаціонари (додаток 18).

На ІІІ рівні амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. В ЛПЗ ІІІ рівня забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультування, додаткове обстеження іншими спеціалістами. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох рівнів. Медичному спостереженню підлягають вагітні які мають захворювання вказанні в додатку 18.

1.2. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога включає заходи щодо збереження репродуктивного здоров’я населення, диспансеризацію вагітних та гінекологічних хворих, профілактику та лікування акушерської і гінекологічної патології, планування сім’ї, санітарно-просвітницьку роботу.

1.3. Штатні посади медичного персоналу лікувально-профілактичного закладу з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги встановлюються згідно з чинними штатними нормативами.

2. Організація диспансерного нагляду за вагітними

Метою диспансерного нагляду за вагітними є збереження здоров’я жінки та народження здорової дитини.

2.1. Перший візит вагітної (бажано до 12 тижнів) є найбільш тривалим за часом і передбачає: збір анамнезу, загальне та акушерське обстеження, заповнення медичної документації (Індивідуальна карта вагітної і породіллі - форма №111/о та Обмінна карта - форма № 113/о), визначення обсягу і термінів лабораторного обстеження, заповнення вагітною анкети за згодою (додаток 2), інформаційної згоди ( додаток 3).

2.2. Обмінна карта видається вагітній з моменту встановлення на облік.

2.3. Після першого візиту фахівець, який спостерігає вагітну, обов’язково отримує інформацію від лікаря загальної практики – сімейної медицини /дільничного терапевта про стан здоровя вагітної (додаток 4). У разі спостереження вагітної у лікаря загальної практики – сімейної медицини він заповнює цей додаток сам.

2.4. Вагітні з екстрагенітальними захворюваннями підлягають динамічному спостереженню профільного спеціаліста. Перелік екстрагенітальних захворювань, що потребують динамічного спостереження визначено у додатку5. Після отримання висновку профільних спеціалістів комісійно вирішується питання про можливість виношування вагітності та визначається план її ведення.

2.5. Жінки групи високого ризику виникнення у плода вродженої/спадкової патології (додаток 6) підлягають направленню на медико-генетичне консультування.

2.6. Вагітні, які не входять до групи високого ризику виникнення у плода вродженої/спадкової патології повинні бути проінформовані лікарем загальної практики-сімейної медицини лікарем/ лікарем-акушером-гінекологом/фельдшером/акушеркою, які спостерігають за вагітною, про доцільність одночасного проведення ультразвукової діагностики (далі-УЗД) (11 -13 тиж., 18-21 тиж. вагітності), біохімічного скринінгу вагітних (хоріонічного гонадотропіну (далі-ХГ), плацентарного білка РАРР (далі-РАРР) та розрахунку ризику наявності у плода хромосомної та деякої вродженої патології.

2.7. При виявленні ознак наявності у плода вродженої чи спадкової патології вагітна скеровується на медико-генетичне консультування для вирішення тактики ведення вагітності і пологів. При підтвердженні виявленої патології проводиться пренатальний консиліум за участю лікаря акушера-гінеколога (Додаток 7).

2.8. Ультразвукове дослідження плода може проводити фахівець, який має відповідну підготовку, за затвердженою схемою протоколу (Додатки 8, 9).

2.9. Під час кожного візиту всі дані фізикального, лабораторного та інструментального обстеження, заносять в «Індивідуальну карту вагітної і породіллі» та «Обмінну карту» із зазначенням відповідних призначень, дати наступного відвідування і засвідчуються підписом лікаря та інформованою згодою вагітної за формою («Інформована - згодна/незгодна»).

2.10. У разі неускладненої вагітності оптимальна кількість візитів до фахівця за період спостереження становить в середньому сім – дев’ять разів (бажано разом з близькою людиною).

2.11. При виникненні ускладнень перебігу вагітності, якщо вагітна спостерігається лікарем загальної практики-сімейної медицини/фельдшером/акушеркою, вона негайно передається під нагляд лікаря- акушера-гінеколога (додаток 1). Частота відвідувань визначається лікарем за показаннями. Показання до додаткового візиту повинні бути обґрунтовані в медичній документації.

2.12. У разі виникнення ускладнень вагітності, які потребують стаціонарного лікування (чи лікування у денному стаціонарі) вагітна госпіталізується для обстеження і лікування у відділення (палату) патології вагітних пологового будинку (відділення) або спеціалізованого акушерського стаціонару або у гінекологічне відділення (у терміні до 22 тиж.), або у денний стаціонар (додаток 18 ).

За необхідністю лікування екстрагенітальної патології вагітна госпіталізується до 22 тижнів вагітності у терапевтичне відділення або у відділення за профілем захворювання або у відділення екстрагенітальної патології вагітних.

2.13. При оформленні відпустки у зв’язку із вагітністю та пологами лікар керується Порядком видачі листка непрацездатності та довідки для призначення державної допомоги у зв’язку з вагітністю і пологами” (Накази МОЗ України від 13.11.2001 р. № 455 «Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян», та від 18.03.2002 р. № 93 «Про затвердження форм облікової документації щодо призначення державної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування, та інструкції щодо їх заповнення»). При оформленні відпустки у зв’язку із вагітністю та пологами вагітну оглядають два лікаря ( бажано з завідуючою жіночої консультації).

2.14. В амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини/жіночих консультаціях вагітну та членів ії родини готують до майбутнього батьківства в «Школі відповідального батьківства». Робота проводиться з використанням демонстраційних матеріалів, технічних засобів і предметів догляду за дитиною (додаток 10).

2.15. При неявці вагітної на запланований огляд, причина з’ясовується за вказаним контактним телефоном. У разі неявки на 2 і більше обов’якових візитів та/або систематичного невиконання рекомендацій і призначень, лікар/фельдшер/акушерка, які спостерігають за вагітною, повинні інформувати завідуючого жіночою консультацією та керівника, якому підпорядкований ЛПЗ з відміткою в медичній документації. У разі виявлення асоціальної поведінки вагітної лікар має письмово інформувати працівників соціальної служби (додаток 11).

2.16. При фізіологічному перебігу вагітності якщо вагітна спостерігається лікарем загальної практики-сімейної медицини або фельдшером/акушеркою її необхідно скерувати на консультацію до лікаря акушера-гінеколога у терміні 19-21 і 30 тижнів вагітності.

2.17. При нагляді за вагітною в амбулаторних умовах лікарю загальної практики-сімейної медицини/лікарю акушеру-гінекологу або фельдшеру/акушерці фельдшерсько-акушерського пункту необхідно дотримуватись плану ведення вагітних (графіку візитів).

3.Організація амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості

3.1. Головними напрямками розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості є створення єдиної системи медичної допомоги населенню шляхом максимального наближення лікарської допомоги до мешканок села, удосконалення не тільки форм, методів профілактичної роботи, динамічного спостереження, а і медико-соціальної допомоги.

3.2. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога надається у жіночих консультаціях або акушерсько-гінекологічних кабінетах, кабінетах планування сім’ї поліклінік районних, центральних районних лікарень, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини та фельдшерсько-акушерських пунктах.

3.3. Консультативну допомогу сільському жіночому населенню забезпечують міські жіночі консультації, центри планування сім’ї, акушерсько-гінекологічні кабінети міських, обласних, республіканських поліклінік, консультативні поліклініки.

3.4. В організації гінекологічної допомоги сільському населенню є ряд особливостей та загальних положень. Так само, як і в містах, велике значення для виявлення гінекологічних захворювань у жінок мають профілактичні огляди. Профілактичним гінекологічним оглядам підлягають дівчата/жінки старше 14 років, які проживають або працюють на промислових підприємствах, сільськогосподарських підприємствах та інших установах району обслуговування. Кожну жінку доцільно оглядати 1 раз протягом року.

3.5. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється згідно з визначеною етапністю:

3.5.1.На I етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, у сільських лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря-акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на I етапі, в основному, має профілактичний характер з метою збереження репродуктивного здоров’я, попередження небажаної вагітності, ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Практично здорові молоді жінки із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням акушерок, лікаря загальної практики-сімейної медицини, відвідуючи лікаря-акушера-гінеколога жіночої консультації районної лікарні (РЛ), ЦРЛ або виїзної лікарської бригади.

3.5.2.На II етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює лікар-акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ, МЛ, ЦМЛ. В ЛПЗ II етапу можуть спостерігатись вагітні без ускладненого перебігу вагітності. Вагітні із середнім та високими ступенем акушерського та перинатального ризику постійно спостерігаються лікарем-акушером-гінекологом РЛ і ЦРЛ, МЛ, ЦМЛ із збереженням нагляду за ними медичного персоналу ЛПЗ I етапу.

3.5.3.На III етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. В ЛПЗ III етапу забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультативне обстеження іншими спеціалістами. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох етапів. Вагітні високого ступеня акушерського та перинатального ризику знаходяться під динамічним спостереженням спеціалістів III етапу, які в необхідних випадках вирішують питання про доцільність збереження вагітності.

3.6. Сільському населенню комплексну лікарську акушерсько-гінекологічну допомогу також надають виїзні бригади, до складу яких входять лікар-акушер-гінеколог, лікар-педіатр, лікар-терапевт та інші спеціалісти (за потребою).

Виїзні бригади здійснюють свою діяльність у відповідності до затвердженого графіка, який передбачає дату кожного виїзду, його тривалість, місце виїзду, складу бригади, який затверджується головним лікарем ЛПЗ та доводиться до відома керівників господарств, які несуть відповідальність за створення умов роботи виїзної бригади (забезпечення транспортом, доставку жінок і дітей до місця роботи спеціалістів).

Графік виїзду бригади медичних працівників також доводять до відома головних лікарів амбулаторій загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторій, головних лікарів сільської дільничої лікарні (ДЛ), завідувачів фельдшерськими і фельдшерсько-акушерськими пунктами.

Фельдшер і акушерка повинні мати список (реєстр) жінок своєї дільниці, які підлягають профілактичним періодичним оглядам. Згідно з графіком акушерка дільниці інформує населення щодо приїзду виїзної бригади.

3.7. Лікар-акушер-гінеколог, який входить до складу виїзної бригади, зобов'язаний:

- здійснити обстеження вагітних і гінекологічних хворих, визначити план нагляду або лікування;

- надати консультативну допомогу вагітним та гінекологічним хворим;

- провести консультування з питань планування сім'ї;

- надати при необхідності медичну допомогу;

- надати організаційно-методичну допомогу з питань якості надання медичної та профілактичної роботи;

- провести навчання персоналу з актуальних проблем, виявлених у роботі персоналу ФАПу або амбулаторії загальної практики-сімейної медицини;

- провести серед населення інформаційно-просвітницьку (лекції, бесіди, консультування та ін.) роботу з питань збереження репродуктивного здоров'я.

3.8. Свою діяльність лікар-акушер-гінеколог виїзної бригади повинен відображувати в документації того закладу, де він працює. Виявлених хворих з гінекологічною патологією за показаннями необхідно взяти на облік із наступними заходами оздоровлення. При повторному виїзді лікар-акушер-гінеколог перевіряє виконання акушеркою ФАПу призначень та рекомендацій.

4. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ЩОДО ОРГАНІЗАЦІЇ НАДАННЯ АМБУЛАТОРНОЇ
ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ

4.1. Організація амбулаторної гінекологічної допомоги передбачає проведення заходів з питань збереження репродуктивного здоров’я, профілактики виникнення гінекологічних захворювань, раннього їх виявлення та надання лікувальної та реабілітаційної допомоги.

4.2. Гінекологічні захворювання виявляють під час звернення жінок у жіночу консультацію або гінекологічні кабінети багатопрофільної поліклініки, до лікаря загальної практики-сімейної медицини, лікаря гінеколога дитячого та підліткового віку, акушерки ФАПу, а також під час проведення профілактичних оглядів у ЛПЗ.

4.3. Профілактичними оглядами в оглядових кабінетах забезпечуються дівчата з 14 років та всі жінки (за їх поінформованою згодою), які звернулися вперше в поточному році в ЛПЗ. Діагноз захворювання встановлює акушерка, лікар загальної практики-сімейної медицини, лікар-акушер-гінеколог або гінеколог дитячого та підліткового віку на підставі скарг, анамнезу, даних гінекологічного огляду та подальшого обстеження.

4.4. Проведення профілактичних оглядів у дівчат з 18 років (за показаннями з 14 років оглядаються у присутності батьків гінекологом дитячого та підліткового віку) покладається на акушерку, лікара загальної практики-сімейної медицини, лікаря-педіатра, лікаря- акушера-гінеколога, лікаря - гінеколога дитячого та підліткового віку (в умовах ЛПЗ). Профілактичні огляди спрямовані на збереження репродуктивного здоров’я, профілактику небажаної вагітності, запальних захворювань статевих шляхів та підліткової вагітності, інфікування вірусом папіломи людини, діагностику порушення фізичного та статевого розвитку (затримка або випередження), порушення становлення менструального циклу.

При обстеженні проводиться оцінка фізичного та статевого розвитку, огляд та пальпація молочних залоз та огляд зовнішніх статевих органів. При порушенні менструальної функції, підозрі на гінекологічну патологію –ультрасонографічне дослідження органів малого тазу (УЗД), ректо-абдомінальне дослідження внутрішніх статевих органів, аналіз виділень з піхви. За необхідності гормональне дослідження, проведення діагностичних проб, тощо. У сексуально активних підлітків також проводиться: огляд шийки матки у гінекологічних дзеркалах, обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, онкоцитологія та кольпоскопія. Під час візиту проводиться консультування з питань планування сім’ї та профілактики ІПСШ.

4.5. Профілактичні огляди дівчат/жінок з 18 років (за показаннями з 14 років оглядаються у присутності батьків гінекологом дитячого та підліткового віку) проводяться акушеркою ФАПу, фельдшером або акушеркою оглядового кабінету багатопрофільних поліклінік, лікарем загальної практики-сімейної медицини, лікарем-акушер-гінекологом жіночої консультації або центру планування сім’ї та спрямовані на раннє виявлення онкологічної патології у жінок, профілактику інфекцій, які передаються статевим шляхом (далі-ІПСШ) та ВІЛ/СНІДу, консультування з питань планування сім'ї та запобігання небажаній вагітності, збереження репродуктивного здоров’я. При проведенні профілактичних оглядів жінок проводять огляд та пальпацію молочних залоз, огляд шийки матки в дзеркалах, забір вагінальних мазків для онкоцитологічного (при відсутності патології 1 раз на 3 роки) і бактеріоскопічного дослідження (при показах), пробу Шиллєра, бімануальне обстеження, пальцеве ректальне обстеження. Ультразвукове сканування призначають за показаннями.

4.6. На кожну жінку, яка вперше звернулася у зв'язку із скаргами або за направленням інших спеціалістів, а також для профілактичного огляду, заповнюють "Медичну карту амбулаторного хворого" (ф. 025/о) із детальним описом анамнезу, скарг, результатів аналізів і даних гінекологічного обстеження.

4.7. Після першого огляду на другій сторінці амбулаторної карти хворого в "Листку запису заключних уточнених діагнозів" проставляють дату огляду, заключний (уточнений) діагноз записують в день його встановлення. При виявленні у однієї жінки двох і більше гінекологічних захворювань статистичний талон заповнюють на кожне остаточно встановлене захворювання.

4.8. На кожну жінку, яка підлягає диспансерному нагляду, заповнюється "Контрольна карта диспансерного спостереження" (форма 30), де вказують діагноз захворювання, з приводу якого вона поставлена на облік, частоту оглядів, методи обстеження та лікування.

4.9. Вузькоспеціалізована лікувально-профілактична допомога - це вид медичної допомоги, що надається на ІІІ рівні амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, фахівцями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити кваліфіковане консультування, діагностику та лікування у складних діагностичних та клінічних випадках.

Вузькоспеціалізована лікувально-профілактична допомога потребує застосування сучасної лікувально-діагностичної апаратури, інструментарію та обладнання.

4.10. Вузькоспеціалізована допомога може надаватися за наступними напрямками:

- гормональні порушення у репродуктивній системі (порушення менструального циклу, невиношування, безпліддя, дисгормональна патологія молочної залози, патологія клімаксу);

- патологія шийки матки;

- онкогінекологія;

- гінекологічна патологія у дівчат та підлітків.

Директор Департаменту охорони

Материнства, дитинства та

санаторного забезпечення С.І. Осташко

Графік візитів вагітної до лікаря

1-ий візит

(Бажано до 12 тижнів вагітності)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Оформлення медичної документації	А	Форми 111/о та 113/о
Заповнення жінкою анкети вагітної	А	За згодою (додаток 2)
Збір анамнезу (загального, включаючи психічні захворювання, акушерського, гінекологічного; стан здоров’я батька дитини)	А
Виявлення факторів ризику гестаційного діабету	В	При їх наявності – проведення двогодинного перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) (додаток 13)
Виявлення факторів ризику прееклампсії	С	При наявності факторів ризику (додаток 21) пропонуйте жінці з 16 тижнів вагітності до народження дитини приймати 75мг аспірину
Оцінка показань до направлення на медико-генетичну консультацію	D	додаток №7
Оцінка умов праці	D	Видається лікарський висновок за встановленою формою при необхідноті (додаток 14)
Загальний огляд	А
Пальпація щитовидної залози	А
Аускультація серця	А
Аускультація легенів	А
Огляд та пальпація молочних залоз	А
Пальпація лімфатичних вузлів	D
Вимірювання артеріального тиску	А
Вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	А
Вимірювання температури тіла	D
Визначення зросту	В
Визначення маси тіла	В
Визначення індексу маси тіла	В
Гінекологічний огляд (в дзеркалах та бімануальне дослідження)	D	Рутинний огляд не є прогностично точним для визначення терміну вагітності, а також, не дає можливості передбачити передчасні пологи або тазо-головну диспропорцію
УЗД в терміні вагітності від 11+1 день до 13 тижнів та 6 днів (визначення терміну вагітності, вимірювання комірцевого простору та виявлення УЗ маркерів вродженої та хромосомної патології)	A	Лікар надає інформацію жінці щодо доцільності одночасного проведення першого УЗД (11тиж +1 день. - 13 тиж. + 6 днів) і подвійного біохімічного тесту ( вільний-ХГЧ, РАРР А) і розрахунку ризику наявності у плода хромосомної і деякої розповсюдженої вродженої патології. Дослідження виконують за згодою жінки (додаток 8)
Призначення лабораторного обстеження: - Загальний аналіз сечі, включаючи тест на наявність білка	А
- Посів сечі (скринінг на безсимптомну бактеріурію)	А	При виявленні призначається антибіотикотерапія
- Група крові та резус-фактор	А
- наявність резус-антитіл (при Rh- негативній належності крові у вагітної та Rh- позитивній у батька майбутньої дитини)	B	Титри анти-резус антитіл визначають тільки при першій явці та у 28 тижнів за умови неускладненого пребігу вагітності
- Загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів	А
- Серологічне обстеження на сифіліс (перше)	В
- Тест на ВІЛ-інфекцію (перший)	А	Якщо результат тесту позитивний – повторне обстеження не призначається. У разі першого звернення вагітної у терміні пізніше 23 тижнів – їй негайно призначається тестування крові на ВІЛ і у разі отримання негативного результату, повторне обстеження проводиться не пізніше 32 тижнів вагітності. У разі першого звернення вагітної пізніше 30 тижнів вагітності – їй негайно призначається тестування крові на ВІЛ і у разі отримання негативного результату, повторне обстеження проводиться експрес-методом в пологах.
- Тест на наявність HBsAg	А
- Мазок на цитологічне дослідження	D
- Мазок на флору (за показами)	A	При наявності скарг та клінічних проявів
Надання вагітній розгорнутої інформації щодо: необхідності прийому фолієвої кислоти (400 мкг) до 12 тижнів вагітності	А	Якщо в анамнезі відмічались випадки народження плодів/ дітей з вродженими дефектами нервової трубки добова доза фолієвої кислоти складає 800 мкг (додаток 19)
доцільності ведення щоденнику самопочуття до кінця вагітності	А	додаток 15
раціонального харчування під час вагітності   гігієни харчування для зниження ризику виникнення харчових інфекцій (лістеріоз, сальмонельоз, токсоплазмоз)	А	З особливим наголосом на: - відсутність необхідності рутинного прийому вітаміну D; - тератогенний ефект від прийому вітаміну А у дозі більш ніж 10 000 ОД на добу (А) - відсутність необхідності рутинного прийому полівітаміно-мінеральних комплексів (А) (додаток 20).
здорового способу життя, включаючи: - припинення паління - вживання алкоголю - наркотичних речовин	А
оптимальних умов праці під час вагітності	D
внутрішньоутробного розвитку плода	D
статевого життя протягом вагітності	В	Доцільне використання презервативу
фізичні вправи, включаючи такі, що зміцнюють м’язи тазового дна	А
необхідності відвідування школи відповідального батьківства протягом вагітності, бажано з партнером	A
можливих загрозливих симптомів під час вагітності	A	додаток 16
Скерування вагітної до дільничного терапевта за «Випискою з амбулаторної карти»[1]	B	додаток 4
Заповнення вагітною інфомованої згоди	B	додаток 3

2-ий візит

(не пізніше 2 тижнів після 1-го візиту)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Оцінка та обговорення результатів обстежень з вагітною	D
Якщо рівень гемоглобіну в загальному аналізі крові складає менш ніж 110 г/л, обговоріть з жінкою питання необхідності раціонального харчування (вживання м’яса, бобових, зелених овочів, цитрусових) та доцільність прийому препаратів заліза	А
Якщо у вагітної Rh-негативний, а у батька майбутньої дитини Rh- позитивний тип крові, у разі відсутності у неї антитіл, обговоріть необхідність введення їй анти-резус імуноглобуліну в 28-32 тижні вагітності	А
Обстеження вагітної: вимірювання артеріального тиску	А
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	А
вимірювання температури тіла	А
лабораторне обстеження - загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	А
УЗД в терміні вагітності від 18 тижнів до 20 тижнів та 6 днів (визначення структурних аномалій плода)	А	У випадку, коли результат УЗД є сумнівним або таким, який виявив будь-яку структурну аномалію плода, лікар УЗД негайно скеровує вагітну до лікаря, який веде її вагітність для вирішення питання про подальше ведення вагітності і повідомляє лікарю про виявлену патологію по телефону. (додаток 15)
Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів	D

3-ій візит

(19-21 тиждень вагітності, після проходження другого УЗД)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Надання розгорнутої інформації щодо результатів попереднього УЗД	D	У разі виявлення низької плацентації, крайового прикріплення плаценти необхідно провести додаткове УЗД в 32 тижні вагітності. При виявленні центрального передлежання плаценти, вагітну скеровують до акушерського стаціонару.
Обстеження вагітної: вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми	A	Додаток 17
вимірювання артеріального тиску	А
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	A
вимірювання температури тіла	A
Направлення на обстеження: - тест на ВІЛ-інфекцію (другий, в 22-23 тижні вагітності)	А
- загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	A
Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів	D	Додаток 15

4-ий візит

(25-26 тижнів вагітності)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Надання розгорнутої інформації щодо: всіх отриманих результатів обстежень	D
необхідності проведення обстежень перед оформленням відпустки по вагітності та пологам	A
Обстеження вагітної: вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми	A	додаток 17
вимірювання артеріального тиску	А
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	A
вимірювання температури тіла	A
огляд нижніх кінцівок	A	На наявність варикозно розширених вен
аускультація серцебиття плода	A
Направлення на обстеження: - загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів в 29 тижнів	C
- серологічне дослідження на сифіліс (друге) в 29 тижнів	B
- наявність резус-антитіл (при Rh- негативній належності крові у вагітної та Rh- позитивній у батька майбутньої дитини)	A	Титри анти-резус антитіл визначаються тільки при першій явці та у 28 тижнів за умови неускладненого пербігу вагітності
- загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	A
- двогодинний тест толерантності до глюкози всім вагітним	A	додаток 13
Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів.	D	додаток 15
Надання вагітній адрес пологових будинків (відділень) та їх номерів телефонів, куди можна негайно звернутись за медичною допомогою	D
Призначення анти-резус імуноглобуліну	B	У 28-32 тижні вагітності жінкам з резус-негативною принадлежністю крові при Rh- позитивній крові у батька майбутньої дитини і відсутності антитіл у вагітної

5-ий візит

(30 тижнів вагітності)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Надання розгорнутої інформації щодо всіх отриманих результатів обстежень	D
Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів	D	додаток 15
Підготовка до пологів та народження дитини, партнерських пологів	А	додаток 10
Якщо рівень гемоглобіну в загальному аналізі крові складає менш ніж 110 г/л, обговоріть з жінкою питання необхідності прийому препаратів заліза	А
Обстеження вагітної: огляд та пальпація молочних залоз	А
вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми	А	додаток 17
вимірювання артеріального тиску	А
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	А
вимірювання температури тіла	А
огляд нижніх кінцівок	А	На наявність варикозно розширених вен
аускультація серцебиття плода	А
Лабораторне обстеження: - загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	А

6-ий візит

(34 - 35 тижнів вагітності)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Обстеження вагітної: вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми	A	додаток 17
вимірювання артеріального тиску	A
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	A
вимірювання температури тіла	A
огляд нижніх кінцівок	A	На наявність варикозно розширених вен
аускультація серцебиття плода	A
Лабораторне обстеження: - загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	A
Надання розгорнутої інформаціїщодо всіх отриманих результатів обстежень	D
Обговорення даних, занесених в щоденник самопочуття вагітної з особливою увагою до можливих загрозливих симптомів та необхідності своєчасного звернення за медичною допомогою. Надайте адреси пологових будинків (відділень) та номери телефонів куди може звернутись жінка.	D	додаток 15

7 -ий візит

(38 тижнів вагітності)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Обстеження вагітної: вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми	A	додаток 17
вимірювання артеріального тиску	A
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	A
вимірювання температури тіла	A
огляд нижніх кінцівок	A	На наявність варикозно розширених вен
аускультація серцебиття плода	A
Лабораторне обстеження: -загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	A
Надання розгорнутої інформації щодо: дій жінки у разі початку пологової діяльності, вилиття навколоплідної рідини або появи можливих загрозливих симптомів; післяпологової контрацепції	D
Обговоріть дані занесені в щоденник самопочуття вагітної. Надайте адреси пологових будинків (відділень) та номери телефонів куди повинна звернутись жінка за своєчасною медичною допомогою	D	додаток 15

8 -ий візит

(40 тижнів вагітності)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Обстеження вагітної: вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми	A	додаток 17
вимірювання артеріального тиску	A
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	A
вимірювання температури тіла	A
огляд нижніх кінцівок	A	На наявність варикозно розширених вен
аускультація серцебиття плода	A
Лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	A
Надання розгорнутої інформації щодо: -можливих дій при переношеній вагітності, -післяпологової контрацепції -адрес пологових будинків (відділень) та номерів телефонів куди може звернутись жінка за своєчасною медичною допомогою.	D	Переношена вагітність – вагітність, термін якої складає більш ніж 294 дні (42 тижні) від першого дня останньої менструації.   Дослідження показали, що показники материнської захворюваності та смертності при неускладненій вагітності підвищуються після перевищення терміну вагітності більш ніж 42 тижні. Ризик народження мертвого плода у терміні вагітності 37 тижнів складає 1 на 3000, на 42 тижні – 3 на 3000, на 43 тижні – 6 на 3000.   Жінкам з неускладненим перебігом вагітності індукцію пологів потрібно запропонувати після 41 тижня вагітності (A)
Обговоріть дані занесені в щоденник самопочуттів вагітної	D

9 – ий візит

(41 тиждень вагітності)

Що повинно бути зроблено під час візиту	Рівень доказовості	Коментарі
Обстеження вагітної: вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми	А	додаток 17
вимірювання артеріального тиску	А
вимірювання пульсу (частота, ритмічність)	А
вимірювання температури тіла	А
огляд нижніх кінцівок	А	На наявність варикозно розширених вен
аускультація серцебиття плода	А
Лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі або експрес тест на наявність білка	А
Надання розгорнутої інформації щодо: -можливої подальшої тактики ведення вагітності (індукція пологової діяльності або «очікувальне» ведення, обговорення позитивних та негативних наслідків кожного з варіантів) -післяпологової контрацепції. -адрес пологових будинків (відділень) та номерів телефонів куди може звернутись жінка за своєчасною медичною допомогою	А	Якщо вагітна обирає індукцію пологової діяльності –скеруйте її в пологовий стаціонар. Якщо вагітна обирає «очікувальну» тактику ведення – запропонуйте їй посилений антенатальний моніторинг, починаючи з 42 тижня вагітності: КТГ 2 рази на тиждень, УЗД з визначенням кількості амніотичної рідини (А)
Обговоріть дані занесені в щоденник самопочуття вагітної	D	додаток 15

Не потрібно проводити скрінінг на патогенний стафілококк усіх вагітних (А)