Ускладнення наркозу ____________________________________________________________________

(які саме, від якого наркозу)____

____

6. Перенесені алергічні реакції ____

(на який алерген, у якій формі, коли, однократно чи кілька разів)____

____

7. Спадковість:

Цукровий діабет ____

(який тип, в кого з родичів)

Артеріальна гіпертензія ____

(який тип, в кого з родичів)

Спадкові хвороби ____

(який тип, в кого з родичів)

____

Вроджені вади ____

(який тип, в кого з родичів)

____

Інше ____

(який тип, в кого з родичів)

____

8. Туберкульоз в родині _________________________________________________________

(яка форма, в кого з родичів)

8.1 Результат флюорографічного/рентгенологічного дослідження, дата_____________________________

9. Шкідливі умови праці ____

(які саме)

____

10. Постійне лікування ____

(що приймає постійно,який контроль лікування)

________

11. Інформація про проведену вакцинацію
________

12. Інша важлива медична інформація

____

Лікар (дільничний терапевт, лікар

загальної практики-сімейної медицини)

«___» _____________ 20___ р.

(дата заповнення)

__________________________________

(підпис, П.І. П/Б. та особиста печатка)

Додаток 5

Екстрагенітальні захворювання у вагітних, які потребують спільного спостереження акушера-гінеколога і профільного фахівця

Шифр МКХ-10	Діагноз
Інфекційні та паразитарні хвороби
А15-А19	Туберкульоз
А50-А52	Сифіліс
В18	Хронічний вірусний гепатит
В20-В24	Хвороба, спричинена ВІЛ
Злоякісні новоутворення
С00-С97	Злоякісні новоутворення будь-якої локалізації
Хвороби крові та кровотворних органів
D55- D59	Гемолітичні анемії
D60, D61	Апластичні анемії
D65-D69	Геморагічні стани
D75.0, D75.1	Поліцитемія
D75.2	Тромбоцитоз
D86	Саркоідоз
Хвороби ендокринної системи, порушення обміну речовин
Е00-Е07	Хвороби щитовидної залози
Е10-Е14	Цукровий діабет
Е20-Е35	Порушення інших ендокринних залоз
Е70-Е90	Порушення обміну речовин
Розлади психіки та поведінки
F01	Судинна деменція
F03	Не уточнена деменція
F04	Органічний амнестичний синдром, не спричинений алкоголем чи іншими психоактивними речовинами
F06	Інші психічні розлади внаслідок ураження чи дисфункції головного мозку або внаслідок соматичної хвороби
F07	Розлади особистості та поведінки внаслідок хвороби, ушкодження та дисфункції головного мозку
F09	Не уточнений органічний або симптоматичний психічний розлад
F10 - F19	Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин
F20	Шизофренія
F22	Хронічні маячні розлади
F25	Шизоафективні розлади
F28	Інші неорганічні психотичні розлади
F29	Неорганічний психоз, неуточнений
F60- F69	Розлади особистості та поведінки у зрілому віці
F70-F79	Розумова відсталість
Хвороби нервової системи
G00-G99	Хронічні захворювання центральної та периферичної нервової системи
Хвороби системи кровообігу
І05-108	Вади мітрального, аортального, тристулкового клапанів
І34-136	Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба
І10-І13	Вторинна гіпертензія
І25	Хронічна ішемічна хвороба серця
І27.0	Ідіопатична легенева гіпертензія
І27.1	Кіфосколіотична хвороба серця
І27.9	Легеневе серце (хронічне)
І31	Хвороби перикарда
І42.0	Дилатаційна кардіоміопатія
І42.1	Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія
І42.3-І42.9	Кардіоміопатія
І50	Серцева недостатність
І71	Аневризма та розшарування аорти
Q20-Q28	Уроджені вади розвитку системи кровообігу
Хвороби органів дихання
J43	Емфізема
J44	Хронічне обструктивне захворювання легень
J60-J70	Хвороби легень, спричинені зовнішніми агентами
J84	Хронічні інтерстиціальні легеневі хвороби
J96.1	Хронічна дихальна недостатність
J98.4	Кістозна хвороба легень
J98.5	Хвороби середостіння
J98.6	Хвороби діафрагми
Хвороби органів травлення
К22.2	Непрохідність стравоходу
К31.5	Непрохідність 12-палої кишки
К50	Хвороба Крона
К51	Виразковий коліт
К57	Дивертикулярна хвороба кишечнику
К70	Алкогольна хвороба печінки
К72.1	Хронічна печінкова недостатність
К73.2	Хронічний активний гепатит
К74	Фіброз і цироз печінки
К76.6	Портальна гіпертензія
Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини
M30	Вузликовий периартеріїт та споріднені стани
M31	Інші некротизуючі васкулопатії
M32	Системний червоний вовчак
M33	Дерматополіміозит
M34	Системна склеродермія
M35	Інші системні ураження сполучної тканини
M40	Кіфоз
M41	Сколіоз
Хвороби сечостатевої системи
N00- N08	Гломерулярні хвороби
N10- N16	Тубулоінтерстиціальні хвороби нирок
N18	Хронічна ниркова недостатність
N20-N23	Сечокам’яна хвороба
N25-N39	Інші хвороби сечовидільної системи

Примітка. Постійного спільного спостереження акушера-гінеколога та профільного фахівця потребують жінки з іншими хронічними захворюваннями, які не увійшли до вище наведеного переліку, якщо вагітність може обтяжити перебіг цих захворювань, спричинити ускладнення, зумовити загрозу здоров’ю жінки.

Додаток 6

ПОКАЗАННЯ ДО НАПРАВЛЕННЯ ВАГІТНОЇ НА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ *

1. Вік вагітної 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше.

2. Наявність у одного з подружжя спадкової патології, хромосомної перебудови або вродженої(их) вади розвитку.

3. Наявність у вагітної фенілкетонурії, муковісцидозу та інших спадкових захворювань

4. Наявність в родині живих або померлих дітей зі:

- спадковою або хромосомною патологією;

- вродженими вадами розвитку - ізольованими або множинними;

- розумовою відсталістю;

- мертвонародженням.

5. Наявність вищезазначеної патології серед родичів.

6. Кровноспоріднений шлюб.

7. Звичне невиношування вагітності невстановленого генезу у І триместрі вагітності.

8. Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).

9. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).

10. Вагітні після ДРТ.

11. Патологія плода, виявлена при пренатальному скринінгу (УЗ, біохімічні маркери, високий індивідуальний генетичний ризик виникнення хромосомної та деякої вродженої патології).

12. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов'язаних із професією.

Медико-генетичну консультацію бажано проводити поза вагітністю, або в її ранні терміни з детальною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патолого-анатомічного дослідження.

Додаток 7

Пренатальний консіліум

Дата___________________

ЛПЗ_________________________________________________________________

П.І.П.вагітної_________________________________________________________

Дата народження______________________________________________________

Адреса______________________________________________________________

Термін віагітності________________тижн.

Склад комісії:акушер-гінеколог________________________________________

Генетик________________________________________________

Профільні фахівці(відповіднодо виявленої патології)____________________________________________________________________

Пренатально встановлений діагноз__________________________________________________________________

Код МКХ-10____________________________________

Переривання вагітності за медичними показаннями рекомендовано\ ні

Відмова вагітної від переривання (причина)____________________________________________________________________

Поінформована відмова_______________________________П.І.П.

(підпис вагітної)

Рекомендації_____________________________________________________________

Місце проведення пологів, рекомендоване на консіліумі:_________________________________________________________

(підписи)
Додаток 8

ПРОТОКОЛ

ультразвукового обстеження вагітних

I УЗ-обстеження (11тиж.+1 день – 13 тиж.+6 днів)

Дата "____" ____________ 200_ р. Інд. карта N

ПІБ_________

Дата народження____________Дата обстеження_________________1-й день о/м_____

Методика сканування: трансабдомінальна / трансвагінальна

Розміри матки: довжина _______ ширина ______ передньо-задній _______

Контури матки рівні, чіткі (нерівні, бугристі).

Має серединне положення (зміщена праворуч, ліворуч).

Структура міометрію не змінена (змінена). Тонус міометрію не підвищений (підвищений по передній, задній стінці, локальний гіпертонус_________________).

Патологічні ехо-включення ________________________________________

Об’ємні утворення:________________________________ Перетинка у матці ______________

У порожнині матки візуалізується одне (два, три) плідне яйце правильної форми (_______).

Діаметр плідного яйця ____________мм Кількість ембріонів: _______________

Ділянки відшарування плідного яйця не визначаються (визначаються у області __________).

БІОМЕТРІЯ ПЛОДУ

Куприко-тім'яний розмір (КТР) ____________мм

Біпарієтальний розмір (БПР) _____________мм

Кістки черепу візуалізуються (не візуалізуються)

Окружність живота ________________мм

Середній діаметр живота _____________мм

Довжина стегна _____________мм

Інші:________

____________

Комірцевий простір ________мм

Наявність носової кістки ____________мм (візуалізуються, не візуалізуються)

Інші ехо-маркери хромосомних синдромів (лицевий кут, трикуспідальна регургітація, кровоплин у венозній протоці)____________________________________________________

Серце ______________ Серцебиття (є / ні) ЧСС ___________________ уд./хв.

Передня черевна стінка _________________(цілісність, наявність кили)

Рухова активність плода (нормальна, знижена, відсутня) _______________________

Локалізація хоріону: _____________, товщина______мм, структура____________________

Шийка матки:_____мм; цервікальний канал _____мм, діаметр внутрішнього вічка: _____мм

Стан придатків матки _________________________________________________________

____________

Особливості _________________________________________________________________

Висновок УЗД: _______________________________________________________________

________________________

Підпис лікаря ____________ П.І.Б.

Додаток 9