Епідеміологія особливо небезпечних інфекцій

Особливо небезпечні інфекції – це дуже тяжкі гостро заразні ін­фекції, які здатні масово поширюватись у вигляді епідемій і пандемій і дають високий % летальності. Особливо небезпечні інфекції (ОНІ): чума, холера, натуральна віспа (віспа мавп), жовта гарячка, КВГГ (Ласа, Ебола, Марбурга). Їх називають ще “карантинними” (“ка­ран­­тин” по­ходить від італійського слова “сорок” – стільки днів ви­тримува­ли в ізоляції людей, які приїжджали з епідемічних терито­рій) або “конвенційними”, так як профілактичні та проти­епідемічні заходи щодо цих інфекцій регламентуються “Міжнарод­ними сані­тарними правилами”(МСП, 1969р., 1973р.), міжнародними угода­ми – конвенціями. Ці правила направлені на запобігання ввезенню ОНІ і охорону території держав від розповсюдження ОНІ. Вони викону­ються кожною країною, яка входить до ВООЗ. Згідно із МСП: 1) кожна країна протягом 24 год. повинна повідомити ВООЗ про ви­падки за­­хворювання або виявлення збудника ОНІ на її території; 2) про кіль­кість випадків, про кількість летальних випадків ; 3) про механіз­ми і шляхи передачі 4) про розміри осередку; 5) про лікві­дацію осередку.

У свою чергу ВООЗ повідомляє всі інші країни про випадки ОНІ у світі, видає інформацію про спалахи, публікує звіти, результати наукових досліджень, надає допомогу в проведенні карантинних за­ходів.

Для виконання комплексу заходів, спрямованих на недопущення ввезень чуми та інших карантинних інфекцій з інших країн створено протичумні станції, які підпорядковані безпосередньо МОЗ України. В обласних СЕС є відділи особливо небезпечних інфекцій. На дер­жавних кордонах (морські порти, міжнародні аеропорти, залізнич­ні та шосейні станції) створені санітарно-карантинні пункти (СКП) та санітарно-карантинні відділи (СКВ). При останніх є ізолятори. У разі виявлення працівниками СКП чи СКВ серед пасажирів, які перетинають кордон, хворого з підозрою на ОНІ, його, а також кон­тактних осіб, розміщують в ізоляторі. Карантинна служба має право на огляд транспортних засобів і лише з її дозволу екіпаж та пасажири мають право покинути транспортний засіб. При необхід­ності транспорт­ний засіб може бути підданий дезінфекції, дезінсекції, дератизації. Скла­дається санітарна декларація корабля, літака. На основі МСП роз­робляються національні накази, правила із сані­тарної охорони те­ри­торії від ввезень та поширення карантинних та інших особливо не­безпечних інфекцій.

МОЗ України видало Наказ за №133, від 19.VII.95р. “Перелік ОН, НБ інфекційних та паразитарних хвороб людини і носійства збудників цих хвороб”. До ОНІ згідно цього наказу прирівнюються 38 інфекцій: 1. Чума. 2. Холера. 3. Натуральна віспа. 4. Жовта гаряч­ка. 5. СНІД. 6. Пастерельоз. 7. Хвороба Марбурга. 8. Гарячка Ласа. 9. Гарячка Ебола. 10. Контагіозні віруси гарячки Денге, Чикунгунья, Долини Ріфт, Західного Нілу. 11. Енцефаломієліти: Західний і Східно­американський, Венесуельський. 12. Енцефаліти: Каліфорнійський, Сент-Луїс, долини Мурр. 13. Бруцельоз. 14. Туляремія. 15. Сибірка. 16. Сап. 17. Меліоїдоз. 18. Орнітоз. 19. Лістеріоз. 20. Сказ. 21. Еризи­пе­лоїд. 22. Легіонельоз. 23. Епідемічний висипний тиф. 24. Хвороба Бриля. 25. Ку-гарячка. 26. Мишиний тиф. 27. Марсельська лихо­ман­ка. 28. Кліщовий поворотній тиф. 29. Туберкульоз. 30. Псевдоту­­беркульоз. 31. Геморагічні гарячки. 32. Кримська гарячка. 33. Омська гарячка. 34. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом. 35. Лепто­спіроз. 36. Ящур. 37. Кліщовий енцефаліт. 38. Хвороба Лайма.

Носійство збудників ОНІ: холери, ВІЛ-інфекції.

Список небезпечних інфекцій включає 26 хвороб і носійство збудників небезпечних інфек­ційних хвороб: черевний тиф, парати­фи, інші сальмонельози, дизентерія, токсигенні штами дифтерії.

Холера

Це антропонозна гостра кишкова інфекція, яка характеризуєть­ся ураженням ферментних систем кишечника і проявляється діареєю, блювотою, розвитком дегідратації, демінералізації та ацидозу.

В історії холери розрізняють декілька періодів: І період до 1817 року, коли холера була ендемічною інфекцією (басейн річок Ганг і Брахма­путра в Індії), ІІ період – розповсюдження холери на країни Америки, Африки, Європи – 6 пандемій, які відібрали життя 20 млн. людей, ІІІ період - 1926-1960рр., коли холера знову стала ендемічною (Пакистан, Індія, Бангладеш), IV період - з 1961 року, коли почалася 7 пандемія холери. Вона продовжується і сьогодні. В південних ра­­йонах України сфор­мувалися місцеві ендемічні райони (Миколаїв­­сь­ка обл., Одеська, Херсонська, Кримська). У 1994-95рр. в Україні були великі спалахи холери – 1370 хворих, 999 носіїв. Це проявило­ся виникненням захворювань без ввезень із ендемічних районів і постійними висіваннями збудни­ків із довкілля.

У ході 7 пандемії суттєво змінилися уявлення про механізми роз­витку епідемічного процесу. Найбільш важливими є здобуті нові дані: 1) виявлено надзвичайну різноманітність холерних і холеропо­діб­­них вібріонів в епідемічних осередках; 2) доведена здатність холер­ного вібріона до сапрофітичного способу життя; 3) доведена здатність холерного вібріона змінювати свої антигенні та біохімічні власти­вості в залежності від умов середовища перебування. Вважа­ється, що 7 пандемія обумовлена новим збудником холери – холер­ним віб­­ріоном El-Tor. У наступних дослідженнях не підтвердили необ­хідності поділу холерних вібріонів на 2 типи (фенотипічна ха­рактеристика, гібридизація ДНК/ДНК, генетичні карти хромо­сом показали їх ідентичність). Їх поділ був заснований на здатності v.ch. El-Tor гемолізувати еритроцити барана, але доведено, що ця влас­тивість може змінюватись. Так в ході 7 пандемії в 70-х роках до 90% штамів не викликали лізису еритроци­тів баранів. Вважаєть­ся, що El-Tor викликає більш легкі форми і вібріоносійство, але ана­­ліз захворюваності показав, що в період цир­куляції високо віру­лентних штамів вібріонів El-Tor, вони з такою ж частотою, як і збуд­ники класичної холери, зумовлюють важкий пе­ребіг захво­рювання з ви­сокою летальністю. Що й було підтвердже­но у країнах Африки і Південної Америки.

До класифікації Берги (1984 р.) ввійшов типовий рід vibrio Pacini, вид v.ch. Pacini, родина v. cholerae О1. В Україні користуються кла­сифікацією 1974 р. Серогрупа О1поділяється на три серовари – v.ch. Inaba, v.ch. Oga­va, v.ch. Hikojima і біоваріанти (за гемолітичними властивостями, ліза­бельністю монофагами) – класичний і El-Tor. Вібріони, які не аглютинуються О1сироваткою, називають v.ch.non О1: (О2,...О139). На сьогодні за О антигеном налічують 139 серогруп.

Вібріони, які взагалі не аглютинуються О сироваткою, нази­вають НАГ-вібріони.

Токсигенність визначається наявністю гена холерного токсину Vct+. Токсигенні штами, як правило, не лізують еритроцити барана, викликають холеру і схильні до епідемічного розповсюдження.

Про мінливість збудника свідчить висівання атипових культур, навіть від одного хворого під час хвороби або при дослідженні окре­мих колоній із первинного посіву матеріалу, висів атипових культур, НАГ-вібріонів з довкілля. Спостерігаються зміни культу­ральних і морфологічних властивостей, гемолітичної активності, антигенної будови, чутливос­ті до бактеріофагів і токсигенності. Холерні вібріони можуть довго зберігатися у воді. Виявлені біо­ценотичні зв’язки холерного вібріо­на з різними водними організ­мами (зоопланктон, земноводними, рибами, гідробіонтами, при­водними птахами).

У морській воді виявляють галофільні вібріони, які морфоло­гічно не відрізняються від холерних вібріонів, але культивуються на пептонній воді з додаванням солі. Вони викликають діарейні захворю­вання у людей – галофільози, захворюваність на які зростає, факто­ром пе­редачі яких є копчена риба, свіжо посолена тюлька.

Джерелом інфекції при холері є тільки людина – хвора і носій. Механізм передачі фекально - оральний. Виникнення більшості епі­демій чітко пов’язане з водою, можливе розповсюдження хвороби в побутових умовах, аліментарним шляхом. Широкому розповсюд­женню холери сприяє вкрай незадовільний санітарно-комунальний стан окремих територій, зокрема, недостатнє забезпечення населен­ня доброякісною питною водою, аварійний стан каналізаційної ме­режі, суттєві недоліки в санітарній очистці населених пунктів, відсут­ність локальних очисних споруд в інфекційних стаціонарах.

Сприйнятливість до холери у людей висока, але індивідуальні характеристики людини також мають велике значення (відносна або абсолютна ахлоргідрія, погані гігієнічні навички і санітарний стан помешкання сприяють зараженню).

Після перенесеної інфекції зберігається нетривалий імунітет (3-6 міс.). Діагноз підтверджується виділенням збудника із калу, блювотних мас, матеріал сіється на 1% пептонну воду.

Протиепідемічні заходи залежать від епідситуації, у передепіде­мічний період, коли немає хворих на холеру, але висіва­ється неві­рулентний збудник з довкілля, епіднагляд передбачає систему захо­дів, направлених на своєчасне виявлення хворих на холеру. Для цього обстежуються:

1) хворі з тяжкими формами гострих кишкових інфекцій (ГКІ);

2) хворі з дисфункцією кишечника з інфекційного або соматич­ного стаціонару в сезонні періоди з травня до кінця жовтня місяця;

3) особи з психіатричних лікарень, установ спеціального режи­му з травня до кінця жовтня місяця;

4) громадяни, які приїхали з країн, де реєструється холера, – обсервація 5 днів, одноразове дослідження калу;

5) контактні, які доглядають за хворими в інфекційному стаціо­нарі (матері за дітьми);

6) об’єкти довкілля, вода відкритих водойм, стічні води з черв­ня до кінця жовтня місяця, 1 раз в тиждень;

7) вода відкритих водойм в місця водозабору з червня до кінця жовтня 1 раз в тиждень;

8) вода на головних очисних спорудах, до очищення з травня до кінця жовтня місяця, 1 раз в тиждень;

9) стічні води інфекційних стаціонарів протягом року, 1 раз на тиждень;

10) трупний матеріал померлих від тяжких форм гострої кишко­вої інфекції, постійно.

Кратність і терміни дослідження залежать від типу території 1, 2, 3 (за інтенсивністю захворюваності).

В разі виявлення випадків холери або вібріоносійства, незалеж­но від вірулентності виділених культур, місто, район, селище оголо­шується осередком холери за рішенням місцевої НПК (надзвичайна протиепідемічна комісія). НПК розробляє та затверджує опера­тивний план локалізації та ліквідації осередку холери, контролює його виконання.

Організацією протихолерних заходів безпосередньо займаєть­ся медичний штаб. В нього входять: керівник державної адмініст­рації міста або селища, або району, керівник місцевої організації охо­рони здоров’я та державної санітарно-епідемічної служби. На­чальник штабу призначається рішенням НПК.

В разі виділення від хворих на холеру і вібріоносіїв вірулентних (токсигенних) штамів холерних вібріонів О1групи відбувається:

1. Госпіталізація хворих на холеру, підозрілих на холеру, віб­ріо­носіїв в холерний шпиталь з 1-кратним обстеженням.

2. Виявлення, ізоляція на 5 днів, обстеження на холеру, превен­тивне лікування контактних осіб.

3. Активне виявлення, госпіталізація в провізорний стаціонар і обстеження на холеру хворих з ГКІ.

4. Обов’язковий розтин з бактеріологічним дослідженням на холеру померлих від ГКІ, а також померлих від холери.

5. Профілактична та осередкова дезінфекція.

Виписка із стаціонару після клінічного одужання і 3-ох негатив­них бактеріальних досліджень калу (через 24-36 годин після закін­чення приймання антибіотиків, 3 дні підряд) і однократного посіву жовчі (порції В і С). Декретований контингент здають кал п’яти­кратно і жовч однократно. Диспансеризація перехворілих та вібріо­носіїв проводиться 3 місяці у СЕС у КІЗах поліклінік за місцем про­живання, до роботи допускають. В перший місяць бактеріологічне дослідження випорожнень проводиться 1 раз на 10 днів, потім - один раз в місяць. Перший забір випорожнень здійснюється після при­йому проносного (MgSO4). Питання зняття з диспансерного обліку вирішується комісією у складі головного лікаря поліклініки, інфек­ціоніста і епідеміолога.

В осередку проводиться поточна і заключна дезінфекція.

Для контактних в осередку проводиться екстрена хіміопрофі­лак­тика антибіотиками.

Тетрациклін 0,5-0,3 2-3 рази 4 дні

Доксициклін 0,1 1-2 рази 4 дні

Левоміцетин 0,5 4 рази 4 дні

Еритроміцин 0,5 4 рази 4 дні

Ципрофлоксацин 0,5 2 рази 4 дні

Фуразолідон 0,1 4 рази 4 дні

Для специфічної профілактики застосовують холерну вакцину і холерний анатоксин. Вакцинацію проводять за епідпоказаннями, ревакцинація - через 3 місяці. Міжнародне свідоцтво про вакци­націю проти холери дійсне протягом 6 міс після вакцинації або ре­вакцинації.

Чума

Чума - гостра ОН природно-осередкова інфекційна хвороба, характеризується важкою інтоксикацією, лихоманкою, ураженням шкіри, лімфатичних вузлів, легенів, може давати септичні форми.

Збудник чуми – Iersinia pestis належить до роду Iersinia. Розріз­няють 2 варіанти збудника чуми: штами, які розкладають гліцерин, називають континентальними, їх виді­ляють у природних осередках країн Середньої Азії. Штами, які не розкладають гліцерин нази­вають океанічними. Їх виді­ляють в портових містах і природ­них осередках США. Описаний патоморфізм збудників чуми – з появою видовжених, зернистих, нитковидних і фільтруючих форм. Iersiniа pestis утворює ендо- і екзотоксин, містить соматичний О-антиген, капсульний та інші (20 антигенів). Розрізняють Iersinia pestis бабаків, ховрахів, пищух, полівок і щурів. Із бубонів і крові хворих людей, від бліх і щурів виділяють бактеріофаг, який лізує типові штами Iersinia pestis.

Чума – трансмісивний зооноз. Розрізняють первинні осередки “дикої чуми” і “антропургічні” вторинні осередки чуми. Природні осередки, пов’язані з природними резервуарами, дикими гризунами і їх ектопаразитами блохами і існують незалежно від діяльності лю­дини в Азії, Америці, Африці і Європі в зоні степів, напівпустель, пустель. Джерело інфекції – дикі гризуни (> 300 видів): ховрахи, бабаки, полівки, пищухи, тарбагани, чорний абіссінський і багато­сосковий щури, дикі морські свинки, земляні білки. В антропургіч­них осередках чуми основними резервуарами є: сірий щур або пацюк, чорний щур, рудий щур, а також верблюд. Специфічними перенос­никами є блохи (120 видів і підвидів, щурина блоха, людська блоха, блоха бабаків та інші). Інтенсивне зараження бліх відбувається в період вираженої бактеріемії перед загибеллю гризунів. Чумні бактерії роз­множуються у блохи в її передшлунку, де мікроорганізми утворюють драглисту масу, яка заповнює просвіт передшлунку, утворюється так званий “чумний блок”. Коли блоха знову кусає і хоче смоктати кров, чумний блок їй заважає і вона його відригує у ранку в місці укусу. Таким шляхом відбувається зараження інших тварин або людини.

Людина заражується трансмісивним, контактно-побутовим (при знятті шкурок з гризунів або розділі туші верблюда), аліментарним (при вживанні заражених продуктів), повітряно-крапельним (при контакті з хворими на легеневу форму чуми) шляхами.

Епідемії чуми зазвичай виникають після епізоотій серед гризу­нів. Перехід від епізоотії до епідемії схематично відбувається так: (сплячка заражених гризунів, весною розмножуються, молодняк відселя­ється, падіж серед гризунів, вільні “чумні” блохи переселя­ються на синантроп­них гризунів, восени, зимою миші, щурі пе­реселяються в житло людей, блохи кусають людей, люди хворіють бубонними формами, виникає вторинна легенева, вторинна септична, первинна легенева форма, джерелом інфекції вже стає лю­дина, реалізується аерозольний шлях передачі, епідемія різко поши­рюється серед людей). Сприяє цьому скупченість людей в примі­щеннях, низький рівень санітарно-гігієнічної культури.

Вроджений імунітет відсутній. Індекс контагіозності наближа­ється до одиниці. Частіше хворіють чабани, мисливці, геологи. В да­ний час чума реєструється в ряді країн Азії (В’єтнам, Монголія, Казахстан, Бірма, Китай), Африки (Ангола, Уганда, Заїр, Мозам­бік, Зімбабве, Мадагаскар), Америки (Болівія, Бразилія, Перу).

У 1997 році зареєстровано у світі за даними ВООЗ – 779 ви­падків чуми. У 1994 році у Індії був спалах чуми – 90 випадків бу­бонної форми і біля 500 випадків – легеневої форми, 41 померлий. Взагалі в історії людства відомі 3 пандемії чуми: Юстініанова чума у VI ст., розпочалась у Єгипті – померло 100млн людей тільки у Європі, XIV ст. – “велика або чорна смерть” розпоча­лась в Китаї, померло 50 млн. людей, 3 пандемія у 1884 році – “портова” чума в Кантоні, Гон­конгу. Чума не зустрічається в районах, де розвинуте сільське господарство. Осіннє орання руйнує нори гризунів, взимку вони гинуть від морозу.

Протиепідемічні заходи: як при всіх особливо небезпечних к­арантинних інфекціях – при виявленні хворих на чуму створюється НПК, яка накладає карантин на територію і складає комплексний план ліквідації осередку. Хворих на чуму негайно госпіталізують в чумний госпіталь, підозрілих хворих (з гарячкою, з пневмонією, лімфаденітами) госпіталізують в провізорний госпіталь, контакт­них розміщують в ізоляторі. За ізольованими ведеться медичне спостереження протягом 6 днів. Їм проводять профілактичний курс антибіотиків (стрептоміцин 0,5x2р., тетрациклін 0,5х3р. 6 днів). Через 2 дні після закінчення курсу антибіотиків проводиться вакци­нація або ревакцинація. Виписка хворих через 4-6 тижнів нормальної темпера­тури і 3-ох від’ємних посівів із носоглотки, харкотиння, пункції бубону. Диспансеризація перехворілих 3 місяці з бакдослід­женням мазків з носо­глотки, харкотиння. В осередках чуми за епідемічними показаннями проводиться вакцинація в першу чергу контингенту високого ризи­ку зараження (чабани, геологи, мисливці, медичні працівники, праців­ники протичумних закладів), застосову­ється жива вакцина EV на­шкір­ним і внутрішньошкірним методом, ревакцинація через 1 рік.

В осередку, де було виявлено хворого проводять заключну де­зін­фекцію, дератизацію і дезінсекцію (використовують 3% лізол, 2% хлорамін, виділення від хворих обробляються 10%-ним розчином лізолу, карболової кислоти, хлораміну. Посуд і інструменти кип’я­тять, білизну і одяг відправляють в параформалінову камеру.). Проводяться по­двірні обходи і термометрія усіх в осередку.

Всі медичні працівники в чумному госпіталі знаходяться на ка­зарменому становищі, вакциновані, працюють в захисному одязі. Їм теж проводиться екстрена профілактика, термометрія 2 рази на день. Захоронення трупів згідно з інструкціями.

У природних осередках проводять заходи, спрямовані на змен­шен­­ня епізоотичної активності і повної ліквідації інфекції. Освоєн­ня територій під сільськогосподарське виробництво завжди сприяти­ме оздоровленню осередку. Протичумні станції повинні вести постійний нагляд за видовим складом та чисельністю гризунів, паразиту­ючих на них бліх, систематично обстежувати їх бактеріологічним методом.

Головна мета епіднагляду - недопущення ураження людей. До таких заходів належать:

1) повсякденна готовність всіх медичних установ проводити роботу на випадок виникнення ОНІ;

2) складання прогнозів щодо епізоотичної ситуації на території;

3) стеження за епідемічною ситуацією у світі та потенційною можливістю завозу чуми у державу;

4) суворий нагляд на СКП за своєчасним виявленням серед пасажирів підозрілих хворих на чуму, які прибувають на територію країни;

5) ізоляція на 6 днів осіб, щодо яких виникає підозра на зараже­ність чумою;

6) накопичення запасів діагностичних, лікувальних, профілак­тичних препаратів;

7) знання принципів та схем проведення екстреної антибіотико-профілактики та специфічної профілактики;

8) проведення санітарно-епідемічної пропаганди.