КТ-семиотика заболеваний печени

Применение КТ для обследования печени позволяет оценить величину и внешние контуры органа, получить прямое детализи­рованное изображение его внутренней структуры. При этом уда­ется не только дифференцировать различные очаговые и диффуз­ные заболевания печени, но и при наличии характерных КТ-признаков устанавливать точный диагноз.

Среди диффузных поражений печени наиболее легко распо­знается жировая дистрофия. При этом заболевании отмечается резкое снижение денситометрических показателей паренхимы ор­гана до 0—20 ед. Н., а иногда и ниже. На фоне паренхимы хоро­шо видны внутрипеченочные сосуды в виде тяжей с более высо­кими денситометрическими показателями. Форма и размеры ор­гана обычно не изменены. Характерная КТ-семиотика позволяет устанавливать точный диагноз.

При циррозе печени размеры органа чаще бывают увеличен­ными, в запущенной стадии заболевания — уменьшенными. Не­редко отмечается деформация формы печени. Может одновре­менно определяться гипертрофия одних и гипотрофия других до­лей органа. При этом чаще выявляется гипертрофия левой и особенно хвостатой доли, гипотрофия правой доли печени. Кон­туры органа неровные, бугристые. Структура негомогенная с че­редованием гипо- и изоденсных участков. Снижение денситомет­рических показателей обусловлено некрозом печеночной парен­химы. Изоденсные участки чаще представлены в виде небольших узлов и свидетельствуют об активности регенераторных процес­сов. Расположение их хаотичное, что приводит к нарушению ар­хитектоники органа. При циррозе печени на КТ также хорошо видны расширение системы воротной вены и увеличение селезен­ки вплоть до весьма больших размеров.

Наиболее эффективным оказалось применение КТ при очаго­вых заболеваниях печени.Исследование позволяет выявлять очаговые образования органа диаметром более 1—1,5 см. Иногда удается обнаружить еще более мелкие очаги. При этом глубина расположения очага не влияет на точность диагностики. КТ устанавливает топику поражения (долю, а в некоторых слу­чаях даже сегмент), распространенность патологического про­цесса, размеры и глубину расположения очагового образования.

Наиболее успешно на основе визуальных и денситометриче­ских данных удается различать кисты, абсцессы и новообразова­ния печени.

Непаразитарные кисты печени выявляются на КГ в виде округлых тонкостенных гомогенных полостей с четкими ровными контурами, плотность которых составляет от —5 до +15 ед. Н. Более высокие значения плотности кист обусловлены попадани­ем крови в полость или при небольших кистах—наложением окружающих тканей в том же слое сканирования. При диффе­ренциации небольших кист от желчных протоков необходим по­следовательный просмотр нескольких КТ. Небольшие кисты ви­зуализируются на одной, реже —на двух КТ. Желчные протоки удается проследить на нескольких КТ, причем проксимальный отдел внутрипеченочного желчного протока располагается в об­ласти ворот печени.

Эхинококковые кисты удастся отличить от непаразитарных
кист на основе следующих критериев. Плотность эхинококковых
кист обычно более высокая и составляет в большинстве случаев
10—25 ед. Н. Показатели плотности возрастают при увеличении
кист, поэтому максимальные показатели плотности встречаются
при наиболее крупных эхинококковых кистах. С этим связано
другое отличие эхинококковых кист — хорошая визуализация
даже небольших дочерних пузырей, плотность которых значи­
тельно ниже и составляет 2—10 ед. Н. Специфической чертой
эхинококковых кист является также утолщение оболочки, кото­
рая визуализируется как отграниченная структура. При этом не­
редко наблюдается частичное или тотальное обызвествление
стенки эхинококковой кисты. **

Абсцессы печени выявляются при КТ в виде участков дест­рукции. Структура абсцессов может варьировать" Часто встре­чается слоистое строение абсцесса печени с некрозом в центре. Для этих абсцессов характерно равномерное снижение плотности от периферии к центру, в котором плотность может составлять О—10 ед. Н. В остальных случаях важнейшими дифференциаль­но-диагностическими критериями является негомогенность абс­цессов с плотностным разбросом до 20 ед. Н. и более, а также неровность контуров.

Одним из осложнений травмы печени являются образование внутрипеченочной гематомы и секвестрация паренхимы. В ран­ней стадии гематома не всегда четко выявляется в связи с незна­чительным отличием плотности от плотности печеночной парен­химы. В этих случаях весьма действенна методика «усиления» изображения, так как гематома в отличие от печеночной парен­химы не контрастируется, что позволяет 'хорошо ее визуализиро­вать. Через 4—8 дней после травмы удается обнаружить гемато­му при обычном КТ-исследовапии в виде зоны пониженной плот­ности неправильной или округлой формы. Структура этого обра­зования часто негомогенная, на фоне гематомы хорошо видны секвестры печеночной ткани. Плотность содержимого старых ге­матом значительно снижается до 5—10 ед. Н., что затрудняет их дифференциальную диагностику с внутрипеченочными кистами. Наибольшие сложности встречаются при опухолевом пора­жении печени, когда в паренхиме визуализируются единичные или множественные участки патологической плотности. В боль­шинстве случаев плотность в зоне опухоли понижена на 15— 20 ед. Н., что достаточно для выявления заболевания. Однако не­которые злокачественные новообразования могут не отличаться по плотности от окружающей печеночной паренхимы и не визуа­лизироваться, особенно на фоне цирротических изменений (цир­роз-рак). В таких случаях на злокачественную опухоль указыва­ют небольшие участки некроза в некоторых узлах, а также мета­стазы в воротах печени и регионарных лимфатических узлах. Для исключения ложноотрицательных заключений целесообраз­но применять методику контрастного усиления изображения.

С точки зрения хирургической тактики в первую очередь не­обходимо отдифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных. Однако относительно четкие ровные контуры могут встречаться не только при доброкачественных, но и при злокачественных опухолях. Более точное заключение можно сде­лать при выявлении выраженной неровности, нечеткости конту­ров, обычно свидетельствующих об ипфнльтративном росте опу­холи.

Наиболее эффективна КТ в распознавании и дифференциации кавернозных гемангиом печени. Гемангиомы визуализируются в виде одного, реже двух гомогенных участков с четкими волни­стыми контурами, плотность которых составляет 38—43 ед. Н.

Характерная особенность гемангиом — динамика изменений контрастности при применении методики усиления: через 1 —2 мин после введения контрастного раствора по периферии опу­холи появляется кольцеобразная зона повышенной плотности,
в то же время плотность в центре гем ангиомы остается прежней.
Через 7—12 мин плотность в центре постепенно повышается, при­
чем показатели ее могут несколько превышать показатели
плотности непораженной печеночной паренхимы. Такая динами­
ка накопления контрастного вещества в кавернозных полостях
объясняется замедленным регионарным кровотоком с последова­
тельным перемешиванием крови. Необходимо учитывать, что
этот процесс не обнаруживается при малых гемангномах (ди­
аметром до 1—2 см), не имеющих кавернозных полостей и по­
этому в большинстве случаев гомогенных.

При первичном раке внутри печени удается обнаружить рас­пространенную зону пониженной плотности. Внутриорганные ме­тастазы определяются в виде еще нескольких небольших очагов пониженной плотности, диаметры которых обычно не превышают 3 см. При внутривенном усилении изображения характерно
быстрое контрастирование опухоли в артериальную фазу. Это
объясняется тем, что опухолевые очаги в отличие от паренхимы
печени имеют преимущественно артериальное кровоснабжение.

Метастазы злокачественных опухолей визуализируются в па­ренхиме печени как множественные образования пониженной плотности. Множественность поражения характерна для мета­стазов, но и некоторые первичные опухоли печени, например уз-

ловатая форма первичного рака, также могут развиваться муль-тицентрически. Кроме того, необходимо учитывать, что в печени могут встречаться единичные метастазы, которые типичны для рака прямой кишки. Существенных различий в КТ-семиотике ме­тастазов, обусловленных локализацией первичной опухоли, мы пс выявили. Однако кальцификаты в метастазах встречаются преимущественно при раке сигмовидной кишки или остеосаркомах.

Таким образом, знание КТ-семиотики поражений печени по­зволяет эффективно диагностировать эти заболевания и огра­ничить показания к применению инвазивных методов обследо­вания.