Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale
Основанием этого треугольника является купол плевры, а вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную - передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от меди-
ального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток.
Кроме того, наружная часть нижнего отдела гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы участвует в образовании передней стенки предлестничной щели -spatium antescalenum, ограниченной сзади передней лестничной мышцей с диафрагмальным нервом на ней. В этом промежутке в глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит медиальный сосудисто-нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции. После рассечения лопаточно-ключичной фасции вместе с нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы видна внутренняя яремная вена, расположенная кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis extema.
Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Вначале он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади (рис. 81).
У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2-3 стволика, впадает в пироговский венозный угол сзади. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. В случае отсутствия правого лимфатического протока они впадают в подключичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.
Подключичная артерия проецируется на середину верхнего края ключицы. В угол, образованный верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. stemocle-idomastoidei, проецируются справа - плечеголовной ствол, слева - общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диа-фрагмальный (латерально) нервы.
Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, - от дуги аорты. Подключичная артерия условно делится на 4 отдела: первый - от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участки; второй занимает межлестничную щель, spatium interscale-num (рис. 82); третий - надключичный отдел - от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы; четвертый - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел подключичной артерии нередко относят к подмышечной артерии и изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.
Длина правой подключичной артерии варьирует от
81.
Шейный отдел грудного протока (вид спереди и сбоку).
1 - m. stemocleidomastoideus; 2 - n.phrenicus; 3 -m.scalenus anterior; 4 - a.cervicalis superficialis; 5 -plexus brachialis (pars supraclavicularis); 6 - a.trans-versa colli; 7 - n. suprascapularis; 8 - m. trapezius;
9 - m.omohyoideus; 10 - m. subclavius; 11 - m.del-toideus; 12 - processus coracoideus; 13 - m.pectora-lis minor; 14 - m-pectoralis major; 15 - a.thoracoac-romialis; 16 - a. subclavia; 17 - v. subclavia; 18 -truncus lymphaticus subclavius sinister; 19 - a.thora-cica intema; 20 - n. phrenicus; 21 - trachea; 22 -ductus thoracicus; 23 - esophagus; 24 - n. laryngeus recurrens; 25 - gl. thyroidea; 26 - truncus lymphaticus jugularis sinister; 27 - a.vertebralis; 28 - truncus sympathicus и ganglion vertebrate; 29 - v.vertebralis;
30 - a. thyroidea inferior; 31 - nodi lymphatic! cervi-cales laterales profundi (надключичные); 32 -• a. ca-rotis communis; 33 - v. jugularis intema.
7 до 13 см. Замечена следующая зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол, тем короче правая подключичная артерия, и наоборот. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. На протяжении второго, третьего и четвертого отделов длина правой и левой подключичных артерий одинакова (5-7 см).
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительноткан-ными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается венозный угол. По передней поверхности артерии спускается правый блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв, огибающий снизу и кзади подключичную артерию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю поверхность подключичной артерии пересекает правый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная
петля симпатического ствола - ansa subclavia, охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Медиальное подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной лимфатический проток.
Позади внутренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отходящей от нее здесь позвоночной артерии, располагается шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum). Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, gangl. cervicale inferius, и первого грудного, gangl. tho-/acicum I. Переходя на стенку позвоночной артерии,
82.
Сосудисто-нервный пучок шеи. Пред-лестничный и межлестничный промежутки.
1 - m.digastricus (venter posterior); 2 - v.jugula-ris intema; 3 - n. accessorius; 4 - a. occipitalis;
5 - a.auricularis posterior; 6 - a.carotis extema;
7 - n. glossopharyngeus; S - a. palatina ascen-dens; 9 - a.facialis; 10 - m. masseter; 11 - v.fa-cialis; 12 - gangl. submandibulare; 13 - n.lingu-alis; 14 - ductus submandibularis; 15 - n.hypog-lossus; 16 - m. mylohyoideus; 17 - m. hyoglos-sus; 18 - a.lingualis; 19 - os hyoideum; 20 -membrana thyrohyoidea; 21 - a. laryngea superior и n. laryngeus superior (r. intemus); 22 - larynx (cartilage thyroidea); 23 - m. constrictor pharyngis inferior; 24 - a. thyroidea superior;
25 - ш. cricothyroideus; 26 - a. carotis commu-nis; 27 - gl. thyroidea; 28 - a. thyroidea inferior;
29 - n.vagus; 30 - v. vertebralis; 31 - truncus thyrocervicalis; 32 - n-phrenicus; 33 - m.scale-nus anterior; 34 - v. subclavia; 35 - a. suprasca-pularis; 36 - a. subclavia; 37 - a.transversa colli;
38 - клетчатка, расположенная под вобствен-ной (второй) фасцией шеи; 39 - a.cervicalis su-perficialis; 40 - клетчатка, расположенная позади предпозвоночной (пятой) шейной фасции; 41 - m. scalenus medius; 42 - a. cervicalis' ascendens; 43 - ansa cervicalis; 44 - plexus cervicalis; 45 - n. vagus; 46 - n. occipitalis minor;
47 - m. stemocleidomastoideus.
ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соответственно вокруг подключичной артерии - подключичное сплетение, plexus subclavius.
Ветви подключичной артерии. Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от подключичной на 1-1,5 см медиальное внутреннего края передней лестничной мышцы. В желобе между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вверх в костном канале поперечных отростков шейных позвонков, из которого выходит между I и II позвонком, образуя изгиб. Второй изгиб (сифон) образуется на месте входа позвоночной артерии в полость черепа через большое отверстие. В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию -a. basilaris.
Внутренняя грудная артерия, a. thoracica in-tema, отходит от нижней полуокружности подключичной артерии на одном уровне с позвоночной и направляется книзу. Вначале она лежит на куполе плевры и прикрыта подключичной веной, а затем спускается на внутреннюю поверхность передней грудной стенки.
Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, отходит от подключичной артерии перед вступлением ее в межлестничную щель и обычно отдает 4 ветви:
нижнюю щитовидную артерию, a. thyroidea inferior, поверхностную шейную, a-cervicalis superfici-alis, восходящую шейную, a.cervicalis ascendens, и надлопаточную артерию, a. suprascapularis.
Поверхностная шейная артерия пересекает спереди m. scalenus anterior, m. levator scapulae, а также надключичную часть плечевого сплетения.
Надлопаточная артерия вначале образует дугу, обращенную выпуклостью книзу, затем располагается с одноименной веной позади верхнего края ключицы и' вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки. Над верхней поперечной связкой лопатки проходит в надостную, а затем, обогнув основание акромиального отростка, в подо-стную ямку. В подостной ямке надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку, - a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis от подмышечной артерии) - лопаточный анастомотиче-ский артериальный круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки.
Реберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, лишь в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии между позвоночной артерией и щитошейным стволом, а в остальных случаях - от других отделов подключичной артерии. Реберно-шейный ствол короткой дугой поднимается кверху по куполу плевры и делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercosta-
lis suprema, достигающую по задней поверхности купола плевры первого и второго межреберий и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, которая направляется по куполу плевры назад и между шейкой I ребра и поперечным отростком VII шейного позвонка проникает в мышцы заднего отдела шеи.
Поперечная артерия шеи, a. transversa colli, в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии, а в остальных случаях - от второго или третьего ее отдела. Отличительной особенностью поперечной артерии шеи является ее расположение между стволами плечевого сплетения. Поверхностная (восходящая) ветвь поперечной артерии шеи разветвляется в передней части трапециевидной мышцы. Глубокая (нисходящая) ветвь вместе с дорсальным нервом лопатки, п. dorsalis scapulae, располагается в клетчаточном промежутке у внутреннего края лопатки.