Мерцание предсердий при синдроме ВПУ
У больных с синдромом ВПУ довольно часто наблюдается мерцание предсердий. Как видно из табл. 11.1, у 78 из 265 больных еще до проведения программной стимуляции электрокардиографически документировался по крайней мере один приступ мерцания предсердий.
В настоящее время у некоторых больных с синдромом ВПУ при мерцании предсердий может отмечаться очень высокая, угрожающая жизни частота сокращения желудочков вследствие исключительно атриовентрикулярного проведения по ДП (рис. 11.12) [6, 31—35]. Не считая существенного снижения сердечного выброса, при этом может наблюдаться переход быстрого желудочкового ритма в фибрилляцию [6, 35]. Необходимо помнить, что фибрилляция желудочков может быть основной клинической проблемой у некоторых больных с синдромом ВПУ [35].Хотя частота возбуждений желудочков во время мерцания предсердий у больных с синдромом ВПУ зависит от нескольких факторов [42], отмечается хорошая корреляция между наименьшим интервалом Р—R, показывающим предвозбуждение при мерцании предсердий и эффективным рефрактерным периодом ДП, определяемым методом нанесения однократного стимула [42].На рис. 11.12 показан пример мерцания предсердий с очень высокой частотой возбуждения желудочков вследствие проведения исключительно по ДП у больных с синдромом ВПУ. Часто пробеги с очень короткими интервалами R—R чередуются с группами интервалов R—R, что показывает замедление частоты. Важную роль в этом явлении может играть уменьшение рефрактерности как дополнительных путей, так и миокарда желудочков при повышении частоты возбуждений [42].
Рис. 11.10. Различные способы инициации циркуляторной тахикардии (ЦТ) с участием дополнительного пути посредством преждевременного возбуждения предсердий при их стимуляции.
Как показывает верхний фрагмент схемы, при длительности рефрактерного периода ДП, превышающей величину оси АВ-узел — пучок Гиса, вызванное в определенное время предвозбуждение предсердий блокируется в дополнительном пути (ДП), но получает возможность проведения по нормальному пути (через пучок Гиса—Г). После активации желудочков импульс проходит по ДП в ретроградном направлении, вызывая отраженное возбуждение предсердий. Если импульс проводится к желудочку через АВ-узел, то возникает циркуляторная тахикардия. На нижнем фрагменте показана более редкая ситуация, когда рефрактерный период ДП меньше величины оси АВ-узел — пучок Гиса и соответственно рассчитанное преждевременное возбуждение предсердий блокируется в нормальном пути, но получает возможность пройти в желудочки по ДП. После активации желудочков этот импульс может проводиться в обратном (ВА) направлении по пути пучок Гиса—АВ-узел, что обусловливает возникновение антидромной формы ЦТ.
Рис. 11.11. Различные способы инициации циркуляторной тахикардии (ЦТ) с участием дополнительного пути (ДП) посредством преждевременного возбуждения желудочков при их стимуляции.
На верхнем фрагменте схемы рефрактерный период ДП предположительно короче рефрактерного периода нормального пути АВ-узел — пучок Гиса (Г). Как показано, вызванное в определенное время преждевременное возбуждение желудочков блокируется в нормальном пути, но получает возможность проведения в предсердия по дополнительному пути. Если этот импульс возвращается в желудочки по нормальному пути (АВ-узел—пучок Гиса), то возникает ЦТ. На нижнем фрагменте схемы показана исключительная ситуация, при которой возникает антидромная ЦТ с участием ДП. Для инициации тахикардии данного типа рефрактерный период ДП должен быть более продолжительным, чем в АВ-узле. В этом случае преждевременное возбуждение желудочков, вызванное в соответствующее время, будет блокироваться в ДП, но сможет пройти в предсердия по пути пучок Гиса — АВ-узел. Если волна возбуждения, достигшая предсердий, возвращается в желудочки по ДП, то возникает антидромная ЦТ.
Таблица 11.4. Возможные типы пароксизмальной регулярной тахикардии при синдроме ВПУ и их дифференциальная диагностика
| Тип тахикардии | Проводящий путь | Дифференциальный диагноз | |
| антероградный | ретроградный | ||
| Циркуляторная тахикардия (ЦТ) с использованием структур АВ-соединения | |||
| ЦТ типа IA | АВ-узел — пучок Гиса | Дополнительн ый путь | ЦТ типа II |
| ЦТ типа IB | Дополнительный путь | АВ-узел — пучок Гиса | 1. Предсердная тахикардия 2. ЦТ типа II 3. ЦТ типа III 4. Желудочковая тахикардия |
| ЦТ типа II (АВ-узловая) | Медленный путь в АВ-узле | Быстрый путь в АВ-узле | ЦТ типа IA |
| ЦТ типа III (с двумя дополнительными путями) | Дополнительный путь (1) | Дополнительный путь (2) | 1. ЦТ типа IB 2. Предсердная тахикардия 3. ЦТ типа II 4. Желудочковая тахикардия |
| Предсердная тахикардия | |||
| 1. ЦТ типа IB 2. ЦТ типа II 3. ЦТ типа III 4. Желудочковая тахикардия | |||
| Желудочковая тахикардия | |||
| 1. ЦТ типа IB 2. ЦТ типа II 3. Предсердная тахикардия |
Рис. 11.12. Мерцание предсердий при наличии дополнительного проводящего пути с коротким рефрактерным периодом. а — типичные ЭКГ-признаки аритмии: 1) непостоянный интервал R—R; 2) значительное расширение комплекса QRS; 3) частота ритма желудочков достигает 300 уд/мин; б — ЭКГ у того Же больного при синусовом ритме.
Группа клиницистов из университета Дыока опубликовала результаты обследования 135 больных с синдромом ВПУ, у 16 из которых наблюдалась фибрилляция желудочков [35]. Единственно важным признаком развития фибрилляции желудочков в этой группе больных было появление интервалов R—R продолжительностью 205 мс или менее на фоне мерцания предсердий. Этот критерий может быть использован при отборе больных для профилактической лекарственной терапии (см. ниже).
Следует отметить, что степень преждевременности возбуждения желудочков, наблюдаемая на ЭКГ при синусовом ритме, не имеет никакой связи с риском развития угрожающего ритма желудочков во время мерцания предсердий. Это показано на рис. 11.13, где представлены ЭКГ больного, у которого ДП не вносит существенного вклада в возбуждение желудочков при синусовом ритме. Как видно на нижнем фрагменте рисунка, во время мерцания предсердий развивается очень быстрый ритм желудочков вследствие АВ-проведения по ДП (самый короткий интервал R—R равен 200 мс). На рис. 11.14 представлены ЭКГ того же больного; видно, что преждевременное возбуждение предсердий на фоне синусового ритма "вызывает активацию желудочков с явно сокращенной задержкой в соответствии с механизмами, обсуждавшимися ранее в этой главе. Это еще раз подчеркивает необходимость дифференциации больных, у которых вклад в активацию желудочков через ДП невелик, и больных с так называемыми скрытыми дополнительными путями. У больных последней группы вероятность развития тахикардии с угрожающим жизни ритмом желудочков при мерцании предсердий очень мала.
Рис. 11.13. ЭКГ больного с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, у которого АВ-проведение по дополнительному пути незначительно способствует активации желудочков при синусовом ритме. Как видно в верхней части рисунка, интервал Р—R и ширина комплекса QRS находятся в пределах нормы (0,14 и 0,08 с соответственно). Больной поступил в клинику с приступом мерцания предсердий (с очень высокой частотой ритма желудочков; наименьший интервал R—R составлял 200 мс) вследствие проведения возбуждения из предсердий в желудочки по дополнительному пути.
Рис. 11.14. ЭКГ того же больного (см. рис. 11.13): преждевременное суправентрикулярное сокращение позволяет выявить левостороннее предвозбуждение. На фрагментах справа — ЭКГ в нескольких отведениях, полученные при мерцании предсердий.