Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути
Возникновение циркуляторной тахикардии с вовлечением ДП обусловлено наличием замкнутого пути проведения, состоящего из следующих структур: 1) АВ-узел; 2) система Гис—Пуркинье-3) миокард желудочков от терминальной сети волокон Пуркинье до внутрижелудочкового конца ДП; 4) ДП как таковой; 5) миокард предсердий от внутрипредсердного конца ДП до АВ-узла. Эта замкнутая цепь может использоваться в обоих направлениях поэтому возможны два варианта ЦТ с вовлечением дополнительных путей (табл. 11.2) [37] (см. ниже).
1. Циркуляторная тахикардия типа IA. Это обычная форма ЦТ у больных с синдромом ВПУ. Антероградное АВ-проведение осуществляется по нормальному пути (АВ-узел — пучок Гиса), а ВА-проведение — через ДП. Поэтому комплекс QRS при тахикардии отражает либо нормальное внутрижелудочковое проведение, либо имеет конфигурацию, типичную для блокады ножки пучка Гиса (рис. 11.7). Активация предсердий при тахикардии этого типа начинается вблизи ДП уже после активации желудочкового миокарда и ДП (рис. 11.8). В некоторых случаях во время тахикардии на ЭКГ может определяться ретроградная Р-волна (Р'), следующая за комплексом QRS, интервал Р'—R обычно длиннее интервалов R—Р' (см. рис. 11.7 и 11.8).
Таблица 11.2. Симптомы (жалобы) во время приступов пароксизмальной циркуляторной тахикардии с вовлечением ДП у 69 больных с синдромом ВПУ
| Симптом | Число больных | Процент больных |
| Учащенное сердцебиение | ||
| Одышка | ||
| Загрудинная боль | ||
| Потливость | ||
| Повышенная утомляемость | ||
| Беспокойство | ||
| Головокружение | ||
| Полиурия |
Рис. 11.7. Спонтанное прекращение циркуляторной тахикардии с участием правостороннего дополнительного пути, проводящего в ретроградном направлении, у больного с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ). Обратите внимание: при тахикардии комплекс QRS указывает на антероградное предсердно-желудочковое проведение по нормальному пути через АВ-узел и пучок Гиса. По окончании тахикардии и после нескольких сокращений желудочков без выраженного предвозбуждения правосторонний ВПУ становится очевидным на фоне синусового ритма. Во время тахикардии определяются ретроградные Р-волны (стрелки). Последний комплекс QRS при тахикардии не сопровождается ретроградной Р-волной, указывая на то, что механизмом спонтанного прекращения тахикардии является блок ретроградного проведения по дополнительному пути.
2. Циркуляторная тахикардия типа IB. Значительно реже у больных с синдромом ВПУ встречается обратная (антидромная) форма ЦТ с вовлечением ДП. При таком типе ЦТ антероградное АВ-проведение осуществляется через ДП, а ретроградное ВА-проведение — по нормальному пути (пучок Гиса — АВ-узел). Следовательно, комплекс QRS во время тахикардии отражает максимальное преждевременное возбуждение (рис. 11.9). Недавно была описана дифференциальная диагностика этой формы ЦТ [38].
Электрофизиологические условия развития циркуляторной тахикардии с участием ДП. В 1913 г. Mines [39] выдвинул предположение, что тахикардия может быть следствием циркуляции волны возбуждения по замкнутому пути, проходящему по предсердию, АВ-узлу, желудочку и дополнительному атриовентрикулярному соединению. Такая замкнутая цепь автоматически определяется у всех больных с синдромом ВПУ. Для развития циркуляции в такой цепи необходимо возникновение однонаправленного блока в одном из двух АВ-соединений при сохранении проведения по другим путям. Скорость проведения импульса должна быть достаточно низкой, чтобы все части замкнутой цепи успевали восстановить свою возбудимость. Для того чтобы в такой анатомически замкнутой цепи могла возникнуть циркуляторная тахикардия, один из предсердно-желудочковых путей должен быть способным к проведению возбуждения из желудочков обратно в предсердия. Следовательно, у больных без ВА-проведения через ДП развитие ЦТ типа IA практически невозможно.
Рис. 11.8. ЭКГ во время тахикардии у больного с левосторонней локализацией дополнительного пути.
Регистрация на верхнем фрагменте осуществлялась со скоростью 25 мм/мин. Характеристики комплекса QRS при тахикардии свидетельствуют о нормальном внутрижелудочковом проведении. Определяются ретроградные Р-волны (стрелки), интервал Р — Р' становится короче интервала Р' — Р. Это предполагает участие дополнительного пути, проводящего возбуждение при тахикардии в ретроградном направлении. На нижнем фрагменте представлены ЭКГ в отведениях V\ и Vs и внутрисердечные биполярные электрограммы (ЭГ) верхней части правого предсердия (ВПП), коронарного синуса (КС) и пучка Гиса (ПГ); одновременна регистрация со скоростью 50 мм/мин. Обратите внимание: ретроградная активация предсердий начинается на ЭГ-отведении от коронарного синуса, что указывает на левостороннее расположение дополнительного пути проведения из желудочков в предсердия.
Рис. 11.9. Поверхностная и внутриполостная одновременная регистрация при циркуляторной тахикардии (ЦТ) двух типов (проведение по левостороннему или правостороннему дополнительному пути).
Представлены ЭКГ в отведениях II, V1 и V6, а также биполярные электрограммы (ЭГ) верхней части правого предсердия (ВПП), пучка Гиса (ПГ) и коронарного синуса (КС). Оба типа тахикардии были вызваны у одного и того же больного при программной электростимуляции сердца. А — ЦТ типа IA; отмечается узкий комплекс QRS, указывающий на нормальное внутрижелудочковое проведение; интервал R—R во время тахикардии составляет 420 мс. Последовательность ретроградной активации предсердий начинается в отведении от коронарного синуса, что указывает на проведение импульсов из желудочков в предсердия по левостороннему дополнительному пути. Поскольку предсердно-желудочковое проведение осуществляется по нормальному АВ-пути, сигнал на ЭГ пучка Гиса предшествует комплексу QRS. Интервал А—Н во время тахикардии равен 175 мс. Б—обратная (антидромная) разновидность ЦТ; характеристики комплексов QRS при тахикардии отражают максимальное предвозбуждение вследствие АВ-проведения по дополнительному пути. Потенциал пучка Гиса не предшествует комплексу QRS. Проведение из желудочков в предсердия осуществляется м нормальному пути: пучок Гиса—АВ-узел, что обусловливает иную последовательность ретроградной активации предсердий. Длительность цикла во время тахикардии составляет 415 мс.
Для возникновения однонаправленного блока в одном из звеньев замкнутой цепи необходимо, чтобы длительность рефрактерных периодов в нормальном и дополнительном путях в антероградном (АВ) и (или) ретроградном (ВА) направлениях была различной [40]. Таким образом, возникшее в определенный момент преждевременное возбуждение может блокироваться в одном из путей, но будет проводиться по другому. На рис. 11.10 и 11.11 схематически показана инициация двух форм ЦТ с вовлечением ДП при предсердном или желудочковом экстравозбуждении в соответствии с электрофизиологическими характеристиками нормального и дополнительного путей в антероградном и ретроградном направлениях. Для возникновения стабильной ЦТ необходимо, чтобы время прохождения импульса по всему замкнутому пути (время циркуляции) превысило длительность наибольшего рефрактерного периода в какой-либо части цепи [40]. Это объясняет, почему определенные условия (в частности, действие медикаментов), обеспечивающие замедление проведения на каком-либо участке замкнутого пути, способствуют стабилизации тахикардии, если рефрактерность не возрастает при этом в большей степени, чем время проведения [40].
Симптомы и признаки циркуляторной тахикардии у больных с синдромом ВПУ. Недавно мы провели анализ жалоб последовательно поступивших к нам 69 больных с синдромом ВПУ и подтвержденной ЦТ с вовлечением ДП (ЦТ типа IA). Как показано в табл. 11.2, большинство больных отмечали приступы учащенного сердцебиения, которые начинались и прекращались внезапно. Для молодых больных не были редкостью загрудинные боли, но их появление всегда связывалось с высокой частотой ритма при тахикардии (более 200 уд/мин). Полиурия во время приступов или после них имела место у 26 % больных. Часто больные, длительно страдавшие пароксизмальной тахикардией, отмечали, что с годами полиурия постепенно исчезает.