Наблюдение во время приступа тахикардии

Возможность инициации и оценки ПНЖТ в электрофизиологической лаборатории является решающим фактором для выяснения механизма развития тахикардии. Если тахикардию не удается вызвать с помощью стимуляции, то предположительный (но не окончательный) диагноз можно поставить на основании присутствия аномального пути ретроградного проведения или двух путей антероградного проведения в АВ-узле. Обследование больных с ПНЖТ целесообразно начать с определения связи между Р-волнами (или данными предсердных ЭГ) и комплексами QRS (рис. 10.4). При циркуляции с участием аномального пути обязательным является соотношение Р-волн и комплексов QRS 1:1. Циркуляция в АВ-узле может продолжаться, несмотря на возникновение блока между замкнутым путем и предсердиями (явный ВА-блок) или между замкнутым путем и желудочками (явный АВ-блок) [20—22,47]. При любом типе предсердной тахикардии антероградного проведения возбуждения в желудочки не требуется и обычным является развитие АВ-блока (пароксизмальная предсердная тахикардия с блоком).

Сказанное выше можно резюмировать следующим образом: продолжение приступа ПНЖТ, несмотря на возникновение АВ-блока, предполагает наличие предсердной тахикардии какого-либо типа, но оно совместимо и с любым вариантом циркуляции в. АВ-узле. Однако такая находка исключает диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути. С другой стороны, продолжение ПНЖТ, несмотря на развитие ВА-блока, предполагает диагноз циркуляции в АВ-узле (или тахикардия пучка Гиса).

Когда ПНЖТ характеризуется соотношением Р-волн и комплексов QRS 1:1, целесообразно провести оценку временной связи между этими событиями (см. рис. 10.4) [1—5]. При циркуляции с участием аномального пути антероградное проведение по нормальному пути обычно требует больше времени, чем ретроградное проведение по аномальному пути. Поэтому Р-волны обычно располагаются в первой половине интервала R—R (Р после QRS).

Рис. 10.4. Три типа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. На каждом фрагменте представлены ЭКГ во II отведении и электрограмма верхней части правого предсердия (ВПП). Вертикальные линии проведены с интервалом 1 с. А — циркуляция с использованием аномального пути проведения; отношение деполяризации предсердий и желудочков составляет I : 1, причем деполяризация предсердий наблюдается в первой половине интервала Р—R (Р после QRS). Б— циркуляция с участием АВ-узла (обычная разновидность); возбуждение предсердий происходит одновременно с возникновением комплексов QRS. В — предсердная тахикардия, продолжающаяся, несмотря на блокирование АВ-проведения (звездочкой отмечено блокированное возбуждение предсердий).

При обычном варианте циркуляции в АВ-узле после антероградного проведения возбуждения по медленному пути ретроградное проведение по быстрому пути в предсердия происходит одновременно с антероградным проведением в желудочки через систему Гис — Пуркинье. Поэтому Р-волны часто возникают одновременно с комплексами QRS, но могут появляться и несколько раньше или позже. При необычном варианте циркуляции в АВ-узле после антероградного проведения по быстрому пути антероградное распространение возбуждения по системе Гис — Пуркинье осуществляется быстрее, чем ретроградное проведение по медленному пути, поэтому Р-волны обычно располагаются во второй половине интервала R—R (Р перед QRS). При любом типе предсердной тахикардии связь между Р-волнами и комплексами QRS определяется частотой предсердного ритма и интервалом Р—R: Р-волны обычно располагаются непосредственно перед комплексами QRS, но при учащенном предсердном ритме или АВ-блоке первой степени они могут возникать и после QRS.

Итак, если во время ПНЖТ Р-волны возникают одновременно (или почти одновременно) с комплексами QRS, то наиболее вероятный диагноз — обычный вариант циркуляции в АВ-узле. Если Р-волны следуют за комплексами QRS, то вероятен диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути проведения или обычный вариант АВ-узловой циркуляции. Если же Р-волны предшествуют комплексам QRS, то наиболее вероятен диагноз пред сердной тахикардии или необычного варианта циркуляции в АВ-узле. Однако эта последняя связь отмечается иногда и у больных при циркуляции с участием аномального пути (когда аномальный путь проводит медленно) [42].

Целесообразно также проанализировать последовательность активации предсердий во время приступа ПНЖТ. Нормальная ретроградная последовательность (первой деполяризуется нижняя часть межпредсердной перегородки) предполагает наличие циркуляции в АВ-узле, однако аналогичная последовательность может наблюдаться и при циркуляции с использованием аномального перегородочного пути или при предсердной тахикардии с эктопическим фокусом в нижней части межпредсердной перегородки [9]. И наоборот, аномальная последовательность ретроградной активации предсердий свидетельствует о присутствии циркуляции с вовлечением аномального пути или о наличии предсердной тахикардии. Последовательность активации предсердий и форма Р-волны используются также для дифференциации циркуляции в синусовом узле и циркуляции в предсердиях [25, 26].

Появление или исчезновение функционального блока ножки пучка Гиса при ПНЖТ может дать ценную информацию, позволяющую поставить диагноз циркуляции с участием аномального пути. При тахикардии этого типа возникновение функционального блока ножки, расположенной с той же стороны, что и аномальный путь, сопровождается постепенным увеличением интервала V—А [7, 8, 48]. Это увеличение составляет менее 25 см, если аномальный путь располагается в перегородке, и более 35 мс — при его локализации в свободной стенке желудочков [49]. Поскольку возрастание интервала V—А может частично компенсироваться проведением по антероградному звену замкнутого пути (АВ-узел), может отмечаться незначительное соответствующее увеличение (или даже отсутствие такового) длительности цикла тахикардии [48—50]. Функциональный блок ножки пучка, располагающийся контрлатерально аномальному пути, не влияет ни на интервал V—А, ни на длительность цикла тахикардии. При циркуляции в АВ-узле или в случае предсердной тахикардии возникновение функционального блока любой из ножек не скажется на длительности цикла тахикардии.

Тестирование желудочков с помощью экстрастимулов во время пароксизма тахикардии также целесообразно при диагностике циркуляции с участием аномального пути. При тахикардии такого типа иногда удается продемонстрировать «перезапуск» предсердий с помощью экстрастимула желудочков, нанесенного в тот момент, когда пучок Гиса начинает использоваться для антероградного проведения [7, 8]. Эта находка говорит о том, что для ретроградного проведения использовался аномальный путь, который, вероятно, составляет часть замкнутой цепи. Невозможность перезапуска предсердий желудочковым экстрастимулом не имеет существенного диагностического значения. Это наблюдается не только в случае циркуляции в АВ-узле и при предсердной тахикардии, но и во многих случаях циркуляции с вовлечением аномального пути, особенно если частота тахикардии высока или место стимуляции желудочков удалено от аномального пути.