Внутрисердечное электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии

Для этого вида аритмии характерна воспроизводимость как начала, так и прекращения приступов при программной экстрастимуляции (см. рис. 8.12, а также рис. 8.13 и 8.14). Однако для прекращения приступа этим методом требуется, чтобы тахикардия поддерживалась в течение достаточного времени до применения экстрастимула, что не всегда удается, хотя определенную помощь здесь могут оказать небольшие дозы атропина [41]. Такие экстрастимулы наиболее эффективны при их нанесении вблизи синусового узла, за исключением случаев, когда стимуляция осуществляется на фоне опережающего навязанного ритма, при котором ее эффективность не зависит от места расположения электрода, если обеспечивается «эффективная преждевременность» при прохождении экстравозбуждения в синусовый узел. Возникновение приступов наблюдалось и при экстрастимуляции желудочков (рис. 8.15).

Одновременное картирование в нескольких точках предсердии подтверждает, что направление предсердной активации при пароксизмальной синусовой тахикардии аналогично наблюдаемому при естественном синусовом ритме, хотя следует ожидать небольших изменений на ЭКГ верхней части правого предсердия, а также вектора начальной Р-волны, поскольку характер активации предсердий в непосредственной близости от синусового узла должен измениться, если замкнутый путь частично пролегает в предсердном миокарде за пределами узла. Однако аналогичный эффект отмечается при внутриузловой аберрации и смещении водителя ритма синусового узла (см. рис. 8.14) [44, 46].

Инкрементная (с нарастающей частотой) стимуляция предсердий также вызывает приступы, тогда как усиленная (с высокой частотой) стимуляция их подавляет (рис. 8.16). Прямая ЭГ-регистрация от синусового узла при синусовом ритме и циркуляции в синусовом узле может способствовать дальнейшему уточнению механизмов и электрофизиологических характеристик аритмии этого типа [47].

Рис. 8.13. Инициация и прекращение пароксизмальной синусовой тахикардии при плановой экстрастимуляции. Обозначения см. в подписи к рис. 8.10.

Рис. 8.14. Последовательность активации предсердий при вызванном приступе пароксизмальной синусовой тахикардии идентична таковой при нормальном синусовом возбуждении, зарегистрированном до тахикардии (первые три возбуждения, фрагмент А) и после нее (последние два возбуждения предсердий, фрагмент Б).

Частота сердечного ритма во время тахикардии составила лишь 85 уд/мин. Тахикардия сказалась на восстановлении функции синусового узла, что нехарактерно для нормального синусового ритма. Обратите внимание на небольшие изменения в конфигурации элементов на электрограмме верхней части правого предсердия (ЭГВПП) в начале тахикардии. ЭГСПП — электрограмма средней части правого предсердия. Остальные обозначения см. в подписи к рис. 8.10.

Рис. 8.15. Инициация пароксизмальной синусовой тахикардии посредством экстрастимуляции желудочков.

Ретроградное возбуждение предсердий осуществляется через левосторонний дополнительный путь АВ-проведения, являющийся «латентным» при нормальном синусовом ритме. Во время стимуляции желудочков сигнал на электрограмме левого предсердия, регистрируемой с помощью электрода в коронарном синусе (ЭГКС), предшествует появлению активности на других предсердных отведениях. а — нормальный синусовый ритм после стимуляции желудочков; б — синусовая тахикардия, вызванная стимуляцией. Обозначения см. в подписи к рис. 8.10.

Лечение

Лечение требуется только при симптоматических приступах; при этом наиболее эффективны бета-блокаторы (рис. 8.17, тот же случай, что и на рис. 8.9), однако они могут использоваться лишь в отсутствие других признаков заболевания синусового узла. Эффективны также дигоксин и верапамил. Хинидиноподобные антиаритмические препараты очень редко оказывают терапевтическое влияние на аритмию данного типа. Искусственные пейсмекеры для усиленной стимуляции сердца или купирования приступов до настоящего времени не были востребованы при аритмии данного типа, хотя их имплантация была бы небесполезной в тех случаях, когда для контроля за приступами у больных с сопутствующим заболеванием синусового узла и риском его остановки необходимо применение антиаритмических препаратов.

Рис. 8.16. Примеры постепенного замедления пароксизмальной синусовой тахикардии перед ее спонтанным окончанием (а — начало и б — окончание), а также резкое прекращение тахикардии (в) у разных больных. Обозначения см. в подписях к рис, 8.10 и 8.15.

Рис. 8.17. Влияние бета-блокады на приступы синусовой тахикардии. д _ угнетение пароксизмальной синусовой тахикардии (тот же случай, что и на рис. 8.9) после введения практолола (бета-блокатор); б—эффект препарата со временем ослабевает, хотя приступы становятся менее продолжительными.

Чаще всего от врача требуется лишь успокоить больного путем разъяснения диагноза.

Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)

Очаговые и циркуляторные механизмы, вероятно, одинаково важны как причинные факторы в этой группе чисто предсердных нарушений ритма, которые обычно возникают независимо от аномалий синусового или атриовентрикулярного узла. Для их обозначения раньше широко использовалась аббревиатура «ППТ» (пароксизмальная предсердная тахикардия), однако сегодня уже ясно, что истинная ППТ является относительно редкой (или нечасто распознаваемой) аритмией и более подходящее обобщающее наименование в подобных случаях — «пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» (ПНЖТ).

Чаще всего пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия наблюдается у детей или молодых людей; в остальных случаях причинным фактором заболевания является интоксикация дигоксином [48]. В литературе имеются (правда, немного) данные, позволяющие исключить два основных дифференциальных диагноза — пароксизмальную синусовую тахикардию и устойчивую форму узловой циркуляторной тахикардии (тахикардия Кумела) [49]. Сочетание с каким-либо заболеванием синусового узла несущественно.

Рис. 8.18. Два различных примера спонтанного развития пароксизмальной предсердной тахикардии. а — умеренные желудочковые аберрации затрудняют диагноз, однако при тщательном изучении ЭКГ-кривых обнаруживаются Р-волны, типичные для тахикардии; б — появление отрицательных Р-волн при тахикардии (отведение I) предполагает их возникновение в левом предсердии.

При данной аритмии наблюдаются те же симптомы, что и при обычной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, частота которой составляет 150—200 уд/мин. Электрокардиографические признаки специфичны и включают эксцентричную форму Р-волны, что в более чем половине случаев свидетельствует о происхождении аритмии за пределами областей двух узлов (рис. 8.18), а также о явной функциональной независимости от характеристик АВ-узла. Действительно, интервал Р—R должен увеличиться, если тахикардия возникает в месте, удаленном от АВ-узла. Короткий интервал Р—R свидетельствует о ее происхождении внутри АВ-узла или в области с быстрым проведением к нему.

Возникновение аритмии происходит спонтанно и (как и в случае пароксизмальной синусовой тахикардии) для этого не требуются предшествующие преждевременные экстрасистолы. Однако иногда приступ возникает, по-видимому, в связи с поздней предсердной экстрасистолой, но конфигурация Р-волны во время тахикардии остается такой же, как и при экстравозбуждении, что предполагает либо усиление спонтанной очаговой активности, либо наличие циркуляторной тахикардии с большой длиной замкнутой цепи и «атипичной» инициацией [44].

Таблица 8.2. Характерные различия между пароксизмальной синусовой тахикардией и пароксизмальной чисто предсердной тахикардией

Характеристики и факторы	Тахикардия в верхней части правого предсердия	Предсердная тахикардия другого типа
Частота, уд/мин	90—150	150—250
Р-волна	Как при синусовом ритме	Отличается от Р-волны при синусовом ритме
Картирование предсердий	То же	То же
Инициация
Изменение частоты си	+++
нусового ритма
Изменение частоты	+++	++
искусств ритма
Преждевременное возбуждение	+++ (Эффективная зона при синусовом ритме находится вблизи синусового узла)	++
Продолжительность	Кратковременная	Часто устойчивая
Окончание
Спонтанное с замедлением	+++	+
Массаж каротидного синуса	+++	0 или +
Преждевременное возбуждение	+++	+
Медикаментозное влияние
Атропин	++ +
Верапамил	— —	+ + или 0, или —
Бета-блокаторы	— — —	— —
Ланоксин	— —	—
Хинидиноподобные	— —	— — —
Независимость от АВ-узла	+	+
Колебания длительности цикла	++	+

Обозначения: знак плюс — усиление; минус — угнетение; 0 — несущественно.

Спонтанное окончание приступа и его длительность менее предсказуемы, чем в случае синусовой тахикардии. Несомненно, чисто предсердная тахикардия относительно нечувствительна к изменениям тонуса вегетативной нервной системы; этот признак используется при дифференциальной диагностике (табл. 8.2).