Характеристика места и объектов страхования

6.1. Право собственности на объекты недвижимости
Заявитель является в отношении заявленного здания/помещения (-ий)	¨ Собственником ¨ Арендатором
Наименование Арендодателя

6.2. Характеристика места страхования
Год постройки и год последнего кап. ремонта здания	/
Материал стен	¨ Железо ¨ Кирпич ¨ Железобетон ¨ Дерево ¨ Прочее (указать)
Материал перекрытий	¨ Железо ¨ Кирпич ¨ Железобетон ¨ Дерево ¨ Прочее (указать)
Материал перегородок	¨ Железо ¨ Кирпич ¨ Железобетон ¨ Дерево ¨ Прочее (указать)
Тип кровли	qмягкая q жесткая
Количество этажей здания над землей
Номер этажа, занимаемый Заявителем

Состояние коммуникаций и сетей:

Подъездные пути	q хорошее q нормальное q неудовл. q нет
Водопроводная сеть	q хорошее q нормальное q неудовл. q нет
Отопительная система	q хорошее q нормальное q неудовл. q нет
Канализационная система	q хорошее q нормальное q неудовл. q нет
Газовая сеть	q хорошее q нормальное q неудовл. q нет
Электрическая сеть	q хорошее q нормальное q неудовл. q нет

Расположение здания Если примыкающее, то укажите назначение смежного здания:	¨ Отдельно стоящее ¨ Примыкающее к другому зданию
Дополнительная информация о здании
6.3. Назначение страхуемого здания
	Описание деятельности
Административное
Производственное
Складское
Торговое
Жилое
Пустующая площадь
Прочее (указать)

6.4. Меры противопожарной безопасности
Оборудовано ли место страхования исправной системой пожарной сигнализации Если да, то укажите тип пожарных датчиков	¨ Да ¨ Нет ¨ Дымовые датчики ¨ Оптические датчики ¨ Тепловые датчики ¨ Кнопки пожарной сигнализации
Оборудовано ли место страхования исправной системой автоматического пожаротушения (спринклерной системой). Укажите ее вид	¨ Да ¨ Нет

Установлены ли в месте страхования портативные огнетушители Если да, то укажите их тип и количество	¨ Да ¨ Нет Тип: Кол-во:
Оборудовано ли место страхования настенными пожарными кранами (гидрантами) Если да, то укажите количество	¨ Да ¨ Нет


Другие средства пожарной безопасности (укажите какие)


6.5. Мероприятия по охране места страхования
Производится ли охрана помещений, заявленных на страхование, специализированной охранной службой? Если да, укажите тип и название охранной службы	¨ Да ¨ Нет ¨ Собственная охрана ¨ Милиция ¨ Частное охранное предприятие

Режим охраны места страхования	¨ 24 часа 7 дней в неделю ¨ В рабочее время ¨ В нерабочее время
Количество сотрудников охраны в смену
Проводятся ли обходы помещений сотрудниками охраны? Если да, укажите количество обходов за ночь и за выходные дни	¨ Да ¨ Нет

Оборудованы ли помещения исправной системой охранной сигнализации	¨ Да ¨ Нет
Если да, то укажите пульт, на который она подключена
Укажите технические средства, используемые в системе охранной сигнализации:	q телекамеры/системы видеонаблюдения: на территории q да q нет внутри объекта q да q нет q кодовые замки/системы электронного контроля дверей q датчики изменения объема q детекторы движения q другие (дайте краткое описание типа/принципа действия)

6.6. Используются ли взрывоопасные или легковоспламеняющиеся вещества в процессе производства или для хранения ?	¨ Да ¨ Нет
Укажите вид вещества и место хранения
6.7. Какие объекты, расположены в непосредственной близости от места страхования
¨ Промышленное предприятие	¨ Склад	¨ Жилое здание
¨ Прочее (пояснить)

На каком расстоянии они расположены от места страхования, м
6.8. Ведутся ли строительные, ремонтные или монтажные работы в месте страхования?	¨ Да ¨ Нет
Если да, укажите где:	¨ В здании	¨ В непосредственной близости от здания
6.9. Происходили ли убытки в месте страхования за последние три года?	¨ Да ¨ Нет
Если да, то укажите причину убытка и его размер

РАЗМЕЩЕНИЕ И ХРАНЕНИЕ

7.1. Как хранятся жидкие материалы/готовая продукция/товарные запасы?	¨ барабаны ¨ подземные резервуары ¨ наземные резервуары ¨ открытые резервуары ¨ бочки ¨ - иное (указать конкретно)


7.2. Способ хранения	¨ неупакованное (навалом) ¨ на поддонах ¨ в штабелях ¨ на стеллажах
7.3. Условия хранения
Укажите высоту складирования относительно пола:
Укажите ширину проходов:
Укажите материал основной упаковки
Имеется ли дополнительная упаковка	¨ Да ¨ Нет
Если да, то укажите, то укажите ее материал

Все сведения, сообщенные мною в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. Предлагаемое на страхование имущество в других страховых организациях не застраховано. О последствиях предоставления Страховщику недостоверных сведений по договору страхования поставлен в известность. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление было составной и неотъемлемой частью Договора страхования (полиса).

С «Правилами имущества юридических лиц «от всех рисков» ознакомлен, и в случае заключения договора страхования обязуюсь их выполнять.

Страхователь ____________________________ /________________________ /

подпись Ф.И.О.

М.п.

«____» ___________________ 200_г.

Заполняется представителем страховой компании

Дата и время проведения осмотра объектов страхования _______ час. ______ мин. «_____» 200 __г.

Заключение: