Ступень III. Оценка пригодности (соответствия) Вашего П-лекарства пациенту

После того, как поставлен диагноз и выбрана цель лечения, необходимо проверить, подходит ли Ваше П-лекарство конкретному пациенту. П-лекарство выбиралось, для лечения какого-либо определенного заболевания. Но пациенты, страдающие одинаковым заболеванием, будут существенно отличаться друг от друга по возрасту, весу, полу, наличии сопутствующих заболеваний и многому другому. При оценке пригодности препарата учитываются все эти индивидуальные особенности конкретного пациента.

Оценка пригодности начинается с просмотра личного формуляра на лекарственный препарат. Необходимо проверить три важных аспекта, которые выносились в Заключение выбора П-препарата:

• Активное действующее вещество, лекарственная форма.
• Стандартная схема приема.
• Стандартная продолжительность лечения.

Каждый из этих аспектов необходимо проверить по двум критериям: эффективность и безопасность.

С методической точки зрения необходимо обратить внимание на то, что термины «эффективность» и «безопасность» в контексте оценки пригодности Вашего П-препарата отличаются от понимания таковых при использовании алгоритма выбора Вашего П-препарата (см. главу 1) и, кроме того, приобретают новое значение на каждом уровне данной ступени алгоритма.

III.1. Начинаем с оценки пригодности активного действующего вещества и лекарственной формы:

Подходит ли пациенту активное действующее вещество, лекарственная форма?

1. Эффективность (показания, удобство).

Разумеется, что изначально выбирается препарат, который является эффективным при данной нозологии, однако следует проверить, а будет ли данный лекарственный препарат эффективно воздействовать на конкретного пациента. Будет ли активное действующее вещество эффективно при поставленной цели лечения, будет ли для пациента удобна лекарственная форма. И будет ли выбранный лекарственный препарат доступен пациенту по стоимости.

2. Безопасность (противопоказания, взаимодействие, группы риска).

Безопасность лекарственного средства для конкретного пациента будет зависеть от противопоказаний и взаимодействий. Особого внимания требуют пациенты, входящие в группы повышенного риска.

Пример №1.

Пациент 50 лет. Обратился к кардиологу с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при убыстрении темпа ходьбы, проходят в покое или после приема нитроглицерина в течение 3-5 минут.

Поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Сопутствующих заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен.

В П-списке данного врача П-препаратом для лечения стенокардии напряжения 2 ФК является Атенолол в лекарственной форме таблетки, в дозе по 50 мг 2 раза в сутки.

Произведена оценка пригодности Атенолола для пациента.

По критерию эффективность данный препарат является пригодным, он подходит для лечения стенокардии напряжения, лекарственная форма (таблетки) для пациента удобна.

По критерию безопасность Атенолол также подходит для лечения данного пациента, так как противопоказаний и взаимодействий с другими лекарственными средствами нет.

Таким образом, препарат Атенолол может быть назначен этому пациенту для лечения стенокардии напряжения.

Пример №2.

Пациент 50 лет. Обратился к кардиологу с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при убыстрении темпа ходьбы, проходят в покое или после приема нитроглицерина в течение 3-5 минут.

Поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Из анамнеза известно, что в течение 20 лет пациент страдает атопической бронхиальной астмой.

В П-списке данного врача П-препаратом для лечения стенокардии напряжения 2 ФК является Атенолол в лекарственной форме таблетки, в дозе по 50 мг 2 раза в сутки.

Произведена оценка пригодности Атенолола для пациента. По критерию эффективность данный препарат является пригодным, он подходит для лечения стенокардии напряжения, для пациента удобна лекарственная форма – таблетки.

По критерию безопасность Атенолол не годится для лечения данного пациента, так как он противопоказан при бронхиальной астме.

Таким образом, препарат Атенолол не должен назначаться, а следует выбрать какой-то другой препарат из П-списка.

III.2. После того, как выбрано активное действующее вещество и лекарственная форма, оценивается пригодность стандартной схемы приема выбранного лекарственного средства.

Подходит ли пациенту стандартная схема приема?

Оценивается адекватность дозирования препарата для конкретного пациента и удобство схемы приема препарата.

1. Эффективность (адекватное дозирование, удобство).

Нужно проверить будет ли стандартная дозировка эффективна у данного пациента и будет ли ему удобен тот режим дозирования, который предложен.

В некоторых ситуациях может потребоваться увеличение дозы препарата. Например, доза препарата рассчитывается на килограмм массы тела, а пациент имеет избыточный вес. Илиу пациента присутствуют индивидуальные особенности фармакокинетики, которые приводят к более активному метаболизму или повышенной степени экскреции лекарственного средства.

Схема применения должна быть удобной для конкретного пациента, это будет повышать приверженность пациента к терапии, так как, если схема приема сложная, то повышается вероятность нарушения пациентом режима приема препарата. Особенно это надо учитывать в тех случаях, когда пациент получает одновременно несколько лекарств. Поэтому может потребоваться изменение кратности или времени приема препарата.

2. Безопасность (противопоказания, взаимодействие).

Особое внимание при подборе индивидуальной дозировки следует уделять пациентам, которые входят в группы повышенного риска, прежде всего, это дети и пожилые люди, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени или почек. У этих категорий лиц значительно возрастает риск передозировки лекарственных средств. Поэтому именно этой категории лиц часто приходится снижать дозировку или частоту применения лекарственного препарата.

Пример:

Пациент 50 лет. Обратился к кардиологу с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при убыстрении темпа ходьбы, проходят в покое или после приема нитроглицерина в течение 3-5 минут.

При осмотре: АД =120/80 мм рт. ст., ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, ЧСС = 64 уд. в мин.

Поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Сопутствующих заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен.

В П-списке данного врача П-препаратом для лечения стенокардии напряжения 2 ФК является Атенолол в лекарственной форме - таблетки, в дозе по 50 мг 2 раза в сутки.

Произведена оценка пригодности Атенолола для пациента.

По критерию эффективность данный препарат является пригодным, он подходит для лечения стенокардии напряжения, лекарственная форма (таблетки) для пациента удобна. По критерию безопасность Атенолол также подходит для лечения данного пациента, так как противопоказаний и взаимодействий с другими лекарственными средствами нет.

Таким образом, препарат Атенолол может быть назначен этому пациенту для лечения стенокардии напряжения.

Произведена оценка пригодности схемы приема Атенолола.

В личном формуляре врача рекомендуемая стандартная доза – 50 мг 2 раза в сутки. На начальном этапе лечения, эта дозировка может оказаться избыточной у данного пациента, так как ЧСС=64 уд в мин., а атенолол вызывает урежение ЧСС, кроме того, доза 100 мг в сутки может оказать значительное гипотензивное действие. Поэтому начинать терапию следует с дозы 50 мг в сутки под контролем ЧСС и АД. В дальнейшем возможно увеличение дозы атенолола, но это будет зависеть от индивидуальной эффективности и безопасности препарата у пациента.

III.3.На последнем этапе оценивается продолжительность курса лечения.

Подходит ли стандартная продолжительность лечения?

Бывают ситуации, когда лекарственные препараты назначаются врачами на необоснованно продолжительный срок. Например, некоторые пациенты принимают бензодиазепины в течение года, или даже дольше.

Возможны ситуации, когда, наоборот, пациенты не получают полного курса лечения. Например, когда назначаются антимикробные лекарственные средства на срок, не достаточный для подавления жизнедеятельности микроорганизма.

Поэтому очень важно оценить продолжительность курса терапии в каждом отдельном случае при лечении индивидуального пациента.

1. Эффективность (адекватная длительность, удобство).

Необходимо проверить, будет ли стандартная продолжительность лечения эффективна у данного пациента. Стандартные рекомендации в некоторых случаях должны быть адаптированы применительно к пациенту. Например, стандартную продолжительность лечения внебольничной пневмонии придётся увеличить, если выявленный возбудитель пневмонии у пациента – Legionella pneumophila, что потребует проведения специфической антимикробной терапии около 21 дня.

При многих хронических заболеваниях требуется длительное лечение выбранным препаратом, и в этом случае очень важно осуществлять постоянный контроль за процессом лечения, так как иногда при улучшении самочувствия пациенты самостоятельно отказываются от применения лекарственных препаратов, что может привести в последующем к значительному ухудшению.

2. Безопасность (противопоказания, чрезмерная продолжительность).

При назначении некоторых препаратов надо помнить, что слишком длительный прием этих лекарственных средств у определенных категорий лиц может привести к увеличению риска развития токсического эффекта.

Например, аминогликозиды являются высокотоксичной группой антибактериальных лекарственных средств (ототоксичной, нефротоксичной, нейротоксичной), особенно это надо учитывать, если препарат из группы аминогликозидов назначается пожилому пациенту, принимающему диуретические средства, в этом случае надо максимально сократить сроки использования этой группы.