Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

Ренин-ангиотензиновая система — физиологическая гуморальная система ре­гуляции сосудистого тонуса, с повышением активности которой часто связано развитие гипертонической болезни. Под влиянием ренина, который выделяется юкстагломерулярными клетками почек, из ангиотензиногена образуется ангио-тензин I. При участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ангио-тензин I превращается в ангиотензин II (АТП), который оказывает мощное со­судосуживающее действие. Кроме того, ангиотензин II увеличивает секрецию альдостерона, вызывает изменения стенки артериол (утолщение стенки и суже­ние просвета сосудов) и вызывает другие эффекты, представленные в табл. 21.2.

Таблица 21.2.Физиологические эффекты ангиотензина И, которые опосредуются АТ₁ и АТ₂-рецепторами (по C.Johnson и J.Risvanis)

AT,-рецепторы	АТ2-рецепторы
Повышение тонуса сосудов Стимуляция синтеза и секреции альдостерона Гипертрофия кардиомиоцитов Пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки Усиление периферической норадренергической активности Усиление активности центрального звена симпатической нервной системы Стимуляция высвобождения вазопрессина Снижение почечного кровотока	Стимуляция апоптоза Антипролиферативный эффект Рост эндотелиальных клеток Расширение сосудов

Из лекарственных средств, которые снижают активность ренин-ангиотензи-новой системы, в основном используются препараты, которые:

• угнетают секрецию ренина (β-адреноблокаторы);

• нарушают образование ангиотензина II (ингибиторы АПФ, ингибиторы ва-зопептидаз);

• препятствуют действию ангиотензина II (блокаторы ангиотензиновых АТ,-рецепторов).

1) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ): каптоприл (Капотен), периндоприл (Престариум), эналаприл (Ренитек, Энап, Эд-нит), рамиприл (Тритаце), фозиноприл (Моноприл).

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин И, в результате уменьшается сосудосуживающий эффект; уменьшается высвобожде­ние норадреналина из окончаний симпатических волокон; уменьшается секре­ция альдостерона корой надпочечников; увеличивается содержание брадикини-на, благодаря уменьшению его инактивации АПФ.

Брадикинин, стимулируя В₂-кининовые рецепторы эндотелия сосудов, при­водит к быстрому высвобождению простациклина и других сосудорасширяющих веществ из эндотелия, которые вызывают расслабление гладких мышц.

Ингибиторы АПФ применяют при артериальной гипертензии (в особенности они эффективны при повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы) и хронической сердечной недостаточности.

Каптоприл был первым препаратом среди ингибиторов АПФ. При инги-бировании АПФ уменьшается превращение ангиотензина I в ангиотензин II, ко­торый является мощным вазоконстриктором. Ингибирование АПФ также спо­собствует увеличению концентрации брадикинина, который обладает сосудорасширяющей активностью. При применении каптоприл а происходит рас­ширение артериальных сосудов и некоторое расширение вен, снижение артери­ального давления, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце.

Снижение концентрации ангиотензина II в крови приводит к уменьшению секреции альдостерона и уменьшению задержки в организме натрия и воды, что также способствует гипотензивному действию каптоприла.

Каптоприл применяют при артериальной гипертензии (в особенности, он эф­фективен при повышенном содержании ренина) и хронической сердечной недо­статочности.

При приеме внутрь каптоприл хорошо всасывается из ЖКТ (всасывание пре­парата из ЖКТ в присутствии пищи уменьшается до 30-55%). Гипотензивный эффект развивается через 30—60 мин и сохраняется 4—8 ч.

Из побочных эффектов наблюдаются сухой кашель (связан с повышением уров­ня брадикинина), гиперкалиемия (связана со снижением уровня альдостерона), протеинурия, головная боль, головокружение, кожная сыпь, возможен ангионев-ротический отек.

Эналаприл не содержит сульфгидрильной группы, с которой связывают не­которые побочные эффекты каптоприла. Являясь пролекарством, эналаприл в организме гидролизуется с образованием эналаприлата, который ингибирует АПФ и оказывает гипотензивное действие, отличается продолжительным действием (24 ч). Эналаприл хорошо всасывается при приеме внутрь, прием пищи не влияет на процесс всасывания препарата. Побочные эффекты такие же, как у каптопри­ла, но отмечаются реже.

Фозиноприл (Моноприл) представляет собой пролекарство, содержащее в своей структуре атом фосфора. Медленно и не полностью всасывается из ЖКТ, биодоступность препарата составляет 30%. Метаболизируется в печени с образо­ванием активного метаболита - фозиноприлата, который оказывает пролонги­рованное действие (до 24 ч).

Периндоприл, рамиприл сходны по действию с эналаприлом и фозиноприлом.

2) Ингибиторы вазопептидаз

Омапатрилат — первый представитель нового класса — ингибиторов вазо­пептидаз. Этот класс препаратов открывает принципиально новую возможность лечения гипертензии. Омапатрилат блокирует АПФ и нейтральную эндопеп-тидазу, которая инактивирует эндогенные пептиды, обладающие сосудорас­ширяющими свойствами. Таким образом, омапатрилат, ингибируя активность сосудосуживающей ренин-ангиотензиновой системы и повышая действие вазо-дилатирующих систем, способствует устранению дисбаланса между прессорными и депрессорными влияниями.

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, биодоступность составляет 30%, при­ем пищи не влияет на биодоступность препарата. Пик плазменной концентра­ции достигается через 2 ч после приема препарата внутрь. Выводится с мочой в виде метаболитов; t равен 14-19 ч. Продолжительность действия более 24 ч,

принимают 1 раз в сутки. Омапатрилат эффективно снижает артериальное давле­ние. Препарат рекомендован для лечения артериальной гипертензии, хроничес­кой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов отмечаются головная боль, кашель, кожные высыпания, диарея.

3) Блокаторы ангиотензиновых AT -рецепторов: лозартан (Козаар), и р б е -с а р т а н (Апровель), валсартан.

Препараты этой группы препятствуют действию ангиотензина II на AT,-ре­цепторы сосудов (расширяют сосуды), коры надпочечников (уменьшают выделе­ние альдостерона) и устраняют другие эффекты ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы AT,-рецепторов не влияют на уровень брадикини-на, с накоплением которого связывают такие побочные эффекты, как кашель и ангионевротический отек. Препараты этой группы отличаются хорошей перено­симостью. Применяют эти препараты для длительного лечения артериальной ги­пертензии и хронической сердечной недостаточности.

Лозартан — производное имидазола, является конкурентным антагонистом ангиотензиновых AT,-рецепторов в различных тканях, уменьшает тонус сосудов, уменьшает секрецию альдостерона, увеличивает экскрецию натрия и диурез, сни­жает артериальное давление.

Лозартан быстро всасывается при приеме внутрь; биодоступность составляет 30—35%. Метаболизируется в печени; основной метаболит проявляет фармако­логическую активность, i лозартана равен 1,5-2 ч, а его метаболита - 6—9 ч. Pi^f3 побочных эффектов следует отметить: головокружение, усталость, кашель. ^ Ирбесартан является производным лозартана и в 2,5 раза прочнее связы­вается с AT,, чем лозартан. Эффективнее лозартана снижает артериальное давле­ние, гипотензивный эффект сохраняется 24 ч и более.