Участие гладкомышечных клеток

Атеросклеротическая бляшка развивается из липидного пятна, но не все пятна становятся бляшками. Если для липидных пятен характерно накопление ксантомных клеток, то для бляшек — фиброз. Межклеточное вещество в бляшке синтезируют в основном гладкомышечные клетки, миграция и пролиферация которых — вероятно, критический момент в образовании фиброзной бляшки на месте скопления ксантомных клеток. Миграцию в липидное пятно гладкомышечных клеток, их пролиферацию и синтез межклеточного вещества вызывают цитокины и факторы роста, выделяемые под влиянием модифицированных липопротеидов и других веществ макрофагами и клетками сосудистой стенки. Так, тромбоцитарный фактор роста, выделяемый активированными эндотелиальными клетками, стимулирует миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Образуемые локально факторы роста вызывают деление как собственных гладкомышечных клеток интимы, так и клеток, пришедших из медии. Один из мощных стимуляторов синтеза этими клетками коллагена — трансформирующий фактор роста р. Кроме паракринной (факторы поступают от соседних клеток) происходит и аутокринная (фактор вырабатывается самой клеткой) регуляция гладкомышечных клеток. В результате происходящих с ними изменений ускоряется переход липидного пятна в атеросклеротическую бляшку, содержащую много гладкомышечных клеток и межклеточного вещества. Как и макрофаги, эти клетки могут вступать в апоптоз: его вызывают цитокины, способствующие развитию атеросклероза.

Развитие осложнённой бляшки

Кроме обычных факторов риска и описанных выше цитокинов на поздних стадиях развития атеросклероза важная роль принадлежит изменениям в свертывающей системе крови. Для появления липидных пятен не требуется повреждения или слущивания эндотелия. Но в дальнейшем в нём могут возникать микроскопические разрывы. На обнаженной базальной мембране происходит адгезия тромбоцитов, и в этих местах образуются мелкие тромбоцитарные тромбы. Активированные тромбоциты выделяют ряд веществ, ускоряющих фиброз. Кроме тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста р на гладкомышечные клетки действуют низкомолекулярные медиаторы, например серотонин. Обычно эти тромбы растворяются, не вызывая никаких симптомов, и целость эндотелия восстанавливается. По мере развития бляшки в неё начинают обильно врастать vasa vasorum (сосуды сосудов). Новые сосуды влияют на судьбу бляшки несколькими путями. Они создают обширную поверхность для миграции лейкоцитов как внутрь бляшки, так и из неё. Кроме того, новые сосуды — источник кровоизлияния в бляшку: как и при диабетической ретинопатии, они ломкие и склонны к разрыву. Возникающее кровоизлияние ведет к тромбозу, появляется тромбин. Он не только участвует в гемостазе, но и влияет на клетки интимы: стимулирует деление гладкомышечных клеток и выработку ими цитокинов, а также вызывает синтез эндотелием факторов роста. В результате кровоизлияний бляшки часто содержат фибрин и гемосидерин. Атеросклеротические бляшки часто обызвествляются. В бляшках содержатся кальцийсвязывающие белки остеокальцин и остеопонтин и некоторые другие белки, характерные для костной ткани (в частности, белки — регуляторы морфогенеза кости).

Гангрена правой нижней конечности вследствие тромбоза бедренной артерии на фоне атеросклероза

Клиника

Клинические проявления часто не соответствуют морфологии. При патологоанатомическомвскрытии обширное и выраженное атеросклеротическое поражение сосудов может оказаться находкой. И наоборот, клиника ишемии органа может появляться при умеренной облитерации просвета сосуда. Характерно преимущественное поражение определенных артериальных бассейнов. От этого зависит и клиническая картина заболевания. Поражение коронарных артерий постепенно приводит к коронарной недостаточности, проявляющейсяишемической болезнью сердца. Атеросклероз церебральных артерий вызывает либо преходящую ишемию мозга либо инсульты. Поражение артерий конечностей — причина перемежающейся хромоты и сухой гангрены. Атеросклероз брыжеечных артерий ведет к ишемии и инфаркту кишечника(мезентериальный тромбоз). Также возможно поражение почечных артерий с формированием почки Голдблатта. Даже в пределах отдельных артериальных бассейнов характерны очаговые поражения — с вовлечением типичных участков и сохранностью соседних. Так, в сосудах сердца окклюзия наиболее часто возникает в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Другая типичная локализация — проксимальный отдел почечной артерии и бифуркациясонной артерии. Некоторые артерии, например внутренняя грудная, поражаются редко, несмотря на близость к коронарным артериям и по расположению, и по строению. Атеросклеретические бляшки часто возникают в бифуркации артерий — там, где кровоток неравномерен; иными словами, в расположении бляшек играет роль локальная гемодинамика (см. патогенез).

Диагностика

Диагностика заболеваний связанных с атеросклерозом включает:

· Опрос больного и выяснение симптомов болезни: симптомы ишемической болезни сердца, симптомы нарушения мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, симптомы брюшной жабы и пр;

· Общий осмотр больного: признаки старения организма, выслушивание систолического шума в очаге аорты; обязательно пальпация всех артерий, доступных к пальпации: аорта, наружные подвздошные артерии, общие бедренные артерии, подколенные артерии, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии, лучевой и локтевой артерий, сонных артерий.

· определение систолического шума над аускультативными точками артерий.

· при подозрении на поражение артериального русла нижних конечностей — определение капиллярного ответа.

· Определение концентрации холестерина в крови и определение липидного баланса крови;

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, рентгенэндоваскулярные методы обследования;

· Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

· Доплерография сосудов конечностей или, что может быть лучше, ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование артерий брахиоцефального отдела, артерий нижних конечностей, аорто-подвздошного сегмента, а также транскраниальный доплер.

Лечение атеросклероза - процесс сложный, длительный и трудоемкий. Мелочей в деле не бывает. Условно в лечении можно выделить диету, физические нагрузки,медикаменты. С диеты и начнем.

Итак, диета. Первое требование к диете - ограничение калорийности. Если Вы заглянете в справочники, то увидите различные нормативы, например, холестерина с пищей должно быть не более 300 мг/сут, общий калораж не должен превышать 2500 калорий в сутки и т.д. Подобный расчет, хотя и опирается на глубокую научную базу, под силу только высококвалифицированному диетологу (по идее, должны быть программы, позволяющие проводить подобные подсчеты, но мне не встретилось ни одной. Впрочем, если есть потребность (т.е. если придет хотя бы несколько писем), могу выкроить время и написать подобную программку, естественно, применительно к кардиологии). А пока мы оставим в стороне все эти расчеты и поговорим о том, что мы можем сделать реально. Нужно запомнить, что диета является очень активным средством, воздействующим на механизмы атеросклероза (и не только его, так, например, дефицит белка в пище снижает устойчивость к стрессам, недостаток жирных кислот, содержащихся в растительных маслах, ухудшает функции мозга и т.д.). Прежде всего необходимо ограничение животных жиров, жирных сортов мяса (кроме этого, с птицы в любом случае нужно снимать кожу и исключить употребление внутренних органов животных), жирных молочных продуктов (жирный творог, сливки, сыр, масло), яичных желтков. Все это источник холестерина, кроме того, эти продукты ухудшают свойство крови, повышая ее тромбообразование и нарушают углеводный обмен. Необходимо включать в диету определенное количество жидких растительных масел, но не увлекаться! Этот момент почему-то плохо звучит в популярных рекомендациях - избыток т.н. полиненасыщенных жирных кислот, содержащихся в растительных маслах, может привести к снижению липопротеидов высокой плотности (помните, они оказывают противосклеротическое действие). Еще один важный момент, который также зачастую упускается: необходимо (если нет противопоказаний, конечно) включение в диету продуктов из муки грубого помола. Содержащиеся в оболочках зерновых культур вещества, как оказалось, прекрасно связывают содержащийся в пище холестерин (и еще тяжелые металлы, нитраты и нитриты, канцерогены и прочий никому не нужный "хлам") и выводят его из организма через кишечник. (Когда мы станем разбирать лекарства, снижающие холестерин, вы узнаете, что есть препараты - анионообменные смолы - действующие аналогично, но с большим числом побочных эффектов и невысокой эффективностью). К сожалению, долгое время считалось, что эти вещества представляют собой лишь пищевой балласт, поэтому вся технологическая обработка зерновых была (и сейчас остается) направлена на удаление оболочек (увы, но и фарм. промышленность практически не уделяет этому внимание - мне пока известны всего два препарата, содержащие эти вещества). Диета должна удовлетворять потребности организма в витамине В6, который активно участвует в процессах жирового обмена, в транспорте и распаде холестерина, а также в органическом йоде, который повышает синтез гормонов щитовидной железы и тем самым стимулирует процессы переработки липидов. С этой целью рекомендуют включение в диету продуктов моря (для тех. кому это доступно): блюда из морской капусты, кальмаров, морского гребешка, мидий и т.д.

В диете всех больных кардиологического профиля требуется ограничение поваренной соли (ионов натрия) и включение продуктов богатых солями калия (печеный картофель, зеленый лук, зелень петрушки, укроп, черная смородина, из более экзотических - урюк, курага, инжир, чернослив, абрикосы, бананы, много калия содержится в зернах кофе (но не растворимый кофе) и в листьях черного чая). Имеет важное значение уменьшение количества сахара, мучных и макаронных изделий, яичных желтков (не более 2-3 в неделю). Рекомендуется включать в диету овсяные и кукурузные хлопья, продукты из сои, овощи, йогурт (без джема). Не рекомендуется виноград и виноградные соки, а практически все остальные фрукты вполне допустимы. Очень рекомендуется распределять рацион на большее количество приемов пищи (до 5-6 раз в день). Это называется нибблинг, и о его преимуществах имеется масса научных трудов. Последний прием пищи должен быть не позднее 18-19 часов. Рекомендуется ежедневно съедать 2-4 кисло-сладких яблока (можно и после 18). И еще раз о том, что запрещается: жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, внутренние органы животных, мозги, икра, сало, крем, сдоба, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное мороженое, алкогольные напитки. Вообще, о диете при атеросклерозе можно было бы прочитать не одну лекцию, но нам пора уже переходить к собственно лечению. Скажу только, что диета назначается на 3-4 месяца. Если по анализам и самочувствию отмечается улучшение, то наблюдение за пациентом продолжается, но диета не снимается. Если же эффекта не получено, то диету ужесточают. Если же еще через 3 месяца эффекта не наблюдается, тогда подключают медикаментозные препараты.

Надо отметить, что лечение атеросклероза - процесс долгий, сложный и, прямо скажем, недешевый. Медикаменты приходиться применять очень долго, во многих случаях - пожизненно. Поэтому к противоатеросклеротическим средствам отношение должно быть очень осторожном и осмотрительным. Существуют несколько классов лекарственных веществ, применяемых при атеросклерозе. Начнем с наиболее широко применяющихся в последнее время препаратов - статинов.

Итак, статины. Это относительно новая, наиболее активная группа гипохолестеринемических средств, это производные нового класса антибиотиков. Их воздействие происходит в печени. Холестерин, как мы помним, не только поступает с пищей, но и образуется в организме (его образование происходит именно в печени). Статины блокируют образование холестерина в печени, перехватывая этот синтез на одной из промежуточных стадий. Содержание холестерина в крови и в печеночных клетках снижается. Но клеткам печени необходим холестерин, и они начинают усиленно захватывать его из протекающей крови. Таким образом, в крови снижается и холестерин, поступивший с пищей. К статинам относятся следующие препараты.

Здесь мы должны сделать одно отступление. Дело в том, что все лекарства имеют название действующего вещества, т.е. собственно препарата, оказывающего непосредственное воздействие. Но, помимо этого, многие лекарства имеют иторговые названия, т.е. те названия, под которыми они выпускаются теми или иными фирмами. Например, всем знакомый аспирин - это торговое название, а действующим началом в нем является ацетилсалициловая кислота. Торговые названия обычно пишутся на упаковке большими, красивыми буквами, но чуть ниже (и более мелкими буквами) обязательно должно указываться действующее вещество. Например, вы видите на упаковке название Тромбо-АСС и не знаете, что это такое. Вы опускаете глаза на следующую строчку и читаете - ацетилсалициловая кислота и Вам все становится ясным. Исключения могут быть только для составных и комбинированных препаратов, но и в этом случае полный перечень всех компонентов (но не их торговых названий) должен быть перечислен в сопроводительной бумажке. Когда я буду рассказывать, о препаратах я первым буду называть действующее начало, а затем в скобках - его основные торговые названия. Почему? Дело в том, что запомнить и знать все торговые названия (как и все фирмы, производящие фармпродукцю) невозможно. (У той же ацетилсалициловой кислоты, например, как минимум, десятка три торговых названий). Причем, в разных странах они наверняка различаются. Но зная действующее начало, вы всегда сможете узнать нужный вам препарат. И, если в аптеке вам предлагают какой-нибудь заменитель, вы сразу поймете, действительно ли это то, что вы ищете. Вы сразу можете спросить меня: различается ли один и тот же препарат, выпущенный разными фирмами под разными названиями (если принять во внимание, что мы сравниваем одни и те же дозировки)? Увы, весьма часто они различаются, что бы не говорили фармацевты. Многое зависит от наполнителя, который используется в данной таблетке или драже, от степени очистки, от самой технологии изготовления. В советское время как-то произошел грустно-анекдотический случай, когда в погоне за перевыполнением плана на одном из предприятий, на линии, выпускающей, по-моему, аналог элениума, увеличили скорость прессовочного автомата. Число ударов по таблетке во время прессовки возросло, таблетки стали быстрее проходить цикл, но потом выяснилось, что таблетки перестали действовать. Оказалось, что в результате такой "ударной" прессовки, таблетки спрессовывались настолько (т.е. приобретали такую твердость), что не растворялись в желудке и кишечнике, а просто проходили через весь желудочно-кишечный тракт и выходили наружу, почти не растворившись. Я рассказываю это к тому, что и от фирмы-изготовителя тоже зависит немало. И иногда для человека оказывается подходящим только один препарат, а не его заменители (правда, зачастую это может быть связано и с чисто психологическим аспектом). Еще раз прошу прощения за такое большое отступление, отнявшее место у гипохолестеринемических препаратов, но по опыту знаю, что это немаловажное знание, которое помогает больным ориентироваться в "лекарственном море".

Итак, напоминаю, статины являются на сегодняшний момент основными гипохолестериническими (т.е. понижающими холестерин) препаратами.Дозировка всех статинов 10 - 20 - 40 - 60 - 80 мг в сутки (дозировка в 80 мг - максимальная!). Рекомендуется начинать лечение с 10 - 20 мг 1 раз в день, лучше вечером (максимальный синтез холестерина в ночное время).

1. Ловастатин (мевакор, мефакор, новемакор) - препарат снижает общий холестерин, холестерин низкой плотности и триглицериды, повышает уровень холестерина высокой плотности. Показано, что ловастатин вызывает уменьшение атеросклеротических бляшек в сосудах сердца, правда, для этого требуется не менее 4-5 лет непрерывного применения. После отмены даже максимальных доз мевакора - 80 мг - холестерин возвращается к исходному уровню через месяц. Мевакор быстро всасывается, особенно если принимать его вместе с едой, поэтому его можно принимать и 2 раза в день вместе с едой. Препарат обычно хорошо переносится. Число побочных эффектов не превышает 3-3,5%. Чаще отмечаются вздутие живота, боли в животе, запоры, сухость во рту, потеря вкуса. Реже кожная сыпь, зуд, головокружение, бессонница. Самое тяжелое осложнение - миопатия (поражение мышц, размягчение мышц) встречается в 0,1% случаев. Правда, вряд ли это утешит того, кто попадет в этот процент, поэтому необходимо проводить биохимический контроль (это анализы на АЛТ, АСТ, КФК, билирубин, щелочная фосфотаза) ДО назначения препарата, затем первые 2-3 месяца - ежемесячно, затем - 1 раз в квартал. При повышении АЛТ и АСТ в 3 раза дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить, при повышении КФК более, чем в 2 раза - дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить. Обратите внимание, что речь идет не превышении верхней границы нормальных показателей, а относительное превышение в зависимости от исходного уровня (т.е., того, который был до начала применения препарата), поэтому так важно знать исходные показатели. Особую осторожность должны соблюдать люди, злоупотребляющие алкоголем. Лечение рекомендуется временно прекращать, если у больного развилось тяжелое состояние, включая острые инфекции, обширные операции, травмы и т.д.

2. Симвастатин (зокор) - уже через два недели снижает общий холестерин на 10%, а холестерин липопротеидов низкой плотности - на 33%, а также повышает холестерин высокой плотности на 12%. Он несколько активнее, чем ловастатин и лучше всасывается в кишечнике. Как и ловастатин, поступает в организм в неактивном виде, а уже в организме образуются активные формы. Реально работают только 5% этих активных веществ, остальные 95% связываются белками и выбывают из "лечебного процесса". Симвастатин очень хорошо переносится. Правда, это не освобождает больного и врача от необходимости контроля (см. ловастатин). Оба описанных препарата не рекомендуется применять при активном гепатите и циррозе печени (так как место действия статинов, напоминаю, печень). Кроме того, нечасто, но зокор назначают женщинам детородного возраста, поэтому считаю нужным предупредить (т.к. об этом часто забывают) - зокор (и другие статины) опасны для плода (холестерин необходим для нормального развития у плода клеточных стенок и гормональной системы). Поэтому забеременевшей женщине, получающей зокор должен быть немедленно отменен с первого дня, когда была установлена беременность.

3. Правастатин (правахол, липревил, липостат) - по механизму действия похож на ловастатин, но биодоступность очень невелика (17-18%), хуже всасывается, чем другие статины, меньше влияет на холестерин высокой плотности. Период полувыведения (Т1/2) равен 1,5-3 часа. Побочные эффекты такие же как у других статинов.

4. Флувастатин (лескол) - первый синтетический препарат из группы статинов. Дает меньше побочных эффектов, чем другие статины. Т1/2=30 мин. Хорошо всасывается, но обильная пища уменьшает его биодоступность. Эффект достигается уже к концу первой недели, достигает максимума через 3-4 нед. и держится на этом уровне весь последующий период лечения. На сегодняшний день является одним из наиболее привлекательных препаратов.

Если сравнивать их активность, то в большинстве случаев наиболее активным является симвастатин, затем идут ловастатин и правастатин, и затем со значительным отставанием - флувастатин.

Фибраты. Это довольно большая группа препаратов - производных фибровой кислоты - механизм действия которых заключается во влиянии на ряд ферментов в печени, в результате чего происходит снижение триглицеридов, общего холестерина и повышении содержания липопротеидов высокой плотонсти. Таким образом, мы видим, что наиболее активны фибраты именно в случаях преимущественного повышения в крови триглицеридов, хотя они применяются и в других случаях. Вообще, разногласий в медицинской среде по поводу применения фибратов довольно много (во всяком случае, больше чем по поводу любой другой группы гипохолестеринемических препаратов). Некоторые авторы, например, считают, что начинать лечение любой формы атеросклероза надо только с фибратов (или с какой-то другой группы, но не со статинов), другие не приемлют такого подхода. Одни категорически не рекомендуют применение клофибрата (первого синтезированного препарата этой группы), другие вполне допускают его применение. Я говорю об этом потому, что вы, дорогие подписчики, или ваши друзья и близкие, можете столкнуться с подобной ситуацией, когда врач настаивает на той или иной схеме применения фибратов, ссылаясь на авторитет того или иного автора, так вот, вы теперь знаете, что мнения по этому поводу бывают различны. Заключая этот раздел, я выскажу свое мнение о принципах применения фибратов, но я не претендую на истину "в последней инстанции". Это мое личное мнение, вы можете выбрать для себя любую точку зрения на эту проблему. А теперь, о конкретных препаратах.

1.Клофибрат (атромид, атромидин, мисклерон). Уменьшает синтез триглицеридов, входящих в состав липопротеидов очень низкой плотности и общего холестерина. Список побочных эффектов этого препарата впечатляет: тошнота, рвота, сонливость, головокружение, мышечные спазмы, ослабление и болезненность мышц, импотенция, появление камней в желчном пузыре, кожный зуд, сыпь, облысение, повышение риска развития рака желчных путей и поджелудочной железы - вот далеко не полный (да-да, не удивляйтесь) перечень тех "прелестей", которые может подарить вам это лекарство. В некоторых странах мира этот препарат запрещен к применению. Страны бывшего СССР не относятся к этим странам, хотя и у нас стараются не рекомендовать клофибрат. Обратите внимание на список синонимов.

2.Фенофибрат (липантил).Один из самых эффективных фибратов. В отличие от других фибратов снижает уровень мочевой кислоты в крови, что позволяет назначать его при повышении уровня этой кислоты в крови. Суточная доза - 200-400 мг в 2-3 приема. Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства (запоры или поносы), кожные проявления (зуд, сыпь), боли в мышцах, снижение потенции, повышение уровня ферментов (как и у статинов, так как многие фибраты тоже действуют в печени).

3.Безафибрат (безамидин, безалип). Его особенность - значительно повышает уровень липопротеидов высокой плотности (даже больше, чем статины), правда, эффект снижения холестерина не слишком выражен. При длительном (2-4 года) применении эффект остается стабильным, привыкания не развивается. Суточная доза - по 200 мг 3 (реже 2) раза в день.

4.Гемфиброзил (лопид, гевилон, нормолит). Особенно эффективен при значительном повышении триглицеридов, повышает липопротеиды высокой плотности. Но для достижения эффекта необходимо принимать его очень долго и в достаточно высоких дозировках (800-1600 мг/сут). Побочные эффекты, в основном, желудочно-кишечные и сыпь. Частота их невелика.

5.Ципрофибрат (липанор). Показания такие же как и других фибратов. Побочные эффекты не слишком частые - головные боли, поражение скелетных мышц, повышение печеночных ферментов. Как и другие фибраты, хорошо связывается с белками крови, вследствие чего может вытеснять из этих связей другие лекарственные препараты (усиливая этим самым их действие). Доза таких лекарств (к примеру, антикоагулянтов) должна при одновременном назначении фибратов уменьшаться.

Фибраты довольно активно назначаются при сопутствующем сахарном диабете из-за их способности усиливать действие гипогликемических препаратов и снижать содержание триглицеридов. И, думаю, вы уже поняли, что их нельзя назначать при желчно-каменной болезни, тяжелых поражениях печени и почек, беременности.

Никотиновая кислота. Снижает содержание холестерина и, особенно, триглицеридов в крови. Также несколько повышает холестерин липопротеидов высокой плотности. Особенно оправдано ее применение при высоком уровне общего холестерина и низком содержании холестерина высокой плотности, а также при одновременном повышении холестерина и триглицеридов. Правда, при этом требуется применение достаточно высоких доз никотиновой кислоты - до 3-5 г/сут. Наращивание доз происходит постепенно, но это не всегда избавляет от довольно многочисленных побочных эффектов. Самый серьезный нежелательный эффект - расширение сосудов кожи и, вследствие этого, ее покраснение. Другими побочными реакциями являются кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, повышение сахара в крови, дисфункция печени (другой частый и серьезный недостаток), преходящие нарушения зрения (за счет временного отека сетчатки). Некоторые данные свидетельствуют о том, что возможно учащение аритмий. Покраснение кожи можно уменьшить с помощью аспирина, назначаемого перед никотиновой кислотой, а ее следует принимать во время или после еды. Напротив, горячие напитки усиливают покраснение кожи. Никотиновая кислота является весьма эффективным средством, о чем часто забывают. По некоторым показателям, она превосходит фибраты и даже статины. Способна вызывать регрессию атеросклеротических бляшек. Но при ее применения длительно в больших дозах необходимо помнить по крайней мере две вещи (о чем тоже, к сожалению, говорят нечасто): а) никотиновая кислота может вызывать т.н. "метильное голодание" (это, кстати, основная причина поражения печени при приеме никотинки), поэтому необходимо дополнительное назначение метионина или прием достаточного количества полноценного белка и б) никотиновая кислота способна "вытеснять" аскорбиновую кислоту из организма, поэтому целесообразно дополнительное введение аскорбиновой кислоты в виде таблеток или инъекций.

Эндурацин. Новая лекарственная форма никотиновой кислоты. В ее состав в виде наполнителя входит особый тропический воск. Благодаря этому таблетка растворяется медленно и всасывание происходит более равномерно, что несколько уменьшает частоту побочных эффектов. Две отличительных особенности: достаточно значительное повышение холестерина высокой плотности, и зависимость лечебного эффекта от дозы препарата, т. е., эффект наблюдается только при больших дозировках препарата (св. 2 г/сут). Побочные эффекты такие же как и у никотиновой кислоты.

Аципимокс. Это не сама никотиновая кислота, а препарат на основе никотиновой кислоты. Быстро выводится из организма, снижает содержание триглицеридов и, больше чем никотиновая кислота, повышает холестерин высокой плотности. Побочные эффекты в целом не отличаются от аналогичных при применении эндурацина и никотиновой кислоты.

Анионообменные смолы - последняя группа собственно гипохолестеринемических препаратов - представляет собой нерастворимые и не всасывающиеся в кишечнике соединения (еще можно встретить и другое название - секвестранты желчных кислот). Они связывают желчные кислоты, поступающие с пищей, и удаляют их из кишечника, в результате чего количество желчных кислот, из которых может образовываться холестерин, уменьшается. Кроме того, печень начинает активно захватывать холестерин из крови (для того, чтобы, в свою очередь, синтезировать из него желчные кислоты, необходимые для нормального пищеварения). Таким образом, содержание холестерина в крови еще более снижается. Они крайне эффективны при определенных формах наследственной (семейной) гиперхолестеринемии, когда статины и фибраты гораздо менее эффективны. Но при применении смол возможно повышение триглицеридов, поэтому при повышении триглицеридов они не применяются и даже при отсутствии изначальной гипертриглицеридемии иногда приходится подключать препараты, препятствующие этому повышению. Кроме того, использование смол ограничивается неприятными вкусовыми качествами смол и наличием побочных эффектов: запоры и другие нарушения моторной функции кишечника, нарушения всасывания железа, фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов (А, К, D, Е). Кроме того, может нарушаться усвоение дигоксина, других гликозидов, тиазидных диуретиков, непрямых антикоагулянтов, бета-блокаторов. Препараты чаще всего представляют собой порошки, которые перед употреблением надо взбалтывать в жидкости (молоке, воде, соках и т.д.).

Холестирамин - Полимер, который в просвете кишечника обменивает ионы хлора на ионы желчной кислоты. Одна порция весом в 9 г содержит 4 г смолы. Принимают обычно по 8-24 г в день, разделяя на 2-3 раза. Но многие пациенты просто не могут проглотить более двух порций одномоментно. Есть мнение, что холестирамин, возможно, самое безопасное средство для лечения детей, страдающих гиперхолестеринемией.

Колестипол- по механизму действия близок к холестирамину. По способности снижать уровень холестерина и по побочным действиям практически неотличим от холестирамина. Взрослым обычно назначают 10 г препарата в сутки: по 5 г два раза в день. Применяется и в лечении детей. Некоторые пациенты переносят колестипол лучше, чем холестирамин.

Неомицин - собственно говоря, это не смола, а плохо всасываемый антибиотик. Его действие обусловлено тем, что он препятствует всасыванию холестерина за счет образования с ним нерастворимых комплексов в просвете кишечника. Эффективно снижает холестерин в дозировке 0,5 - 1,0 г два раза в день. Это эквивалентно суточной дозе холестирамина в 16 г. Правда, происходит снижение холестерина как низкой, так и высокой плотности. Побочные эффекты: тошнота и расстройство кишечника, при длительном применении - поражения слизистой оболочки желудка и ототоксичность (поражение органа слуха).