Диагностика ревматизма
Лабораторные показатели:
Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличия воспалительных реакций и иммунологического процесса. В гемограмме в активную фазу заболевания определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови имеют место неспецифические признаки воспаления: повышение дифениламиновой реакции, серомукоида, диспротеинемия с повышением фракций α2 и γ-глобулинов, увеличение показателей СРБ. Иммунологические показатели характеризуются повышением титров антистрептококковых антител (АСГ, АСЛ-О, АСК), увеличением иммуноглобулинов класса А.М.,G, ЦИК, антикардиальных антител. У детей школьного возраста для АСЛ-О положительной считается реакция при уровне титра выше 320 ТЕ (единиц Тодда), норма – 160 ТЕ. Уровень антител к ДНКазе-В 240 единиц считается диагностическим. Больных с негативным титром АСЛ-О и положительным результатом посева на стрептококк считают носителями этих микробов.
Согласно данным экспертной группы ВОЗ первое место в диагностике стрептококковой инфекции принадлежит определению антител к антигену клеточной стенки, в частности к группоспецифическому полисахариду А. Перспективным для диагностики ревматизма следует считать обнаружение аллоантигена В-лимфоцитов, определяемого с помощью моноклональных антител Д8/17.
Диагностические критерии.
В связи с отсутствием специфических тестов для диагностики ревматизма, а также многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения заболевания в практике используют совокупность наиболее важных и значимых симптомов заболевания, определяемых как диагностические критерии. Впервые они были предложены педиатром А.А. Киселем в 1940 г. и названы абсолютным симптомокомплексом болезни. Они включали в себя полиартрит, поражение сердца, хорею, анулярную эритему и ревматические узелки. В 1944 г. критерии острой ревматической лихорадки были описаны американским ученым Джонсом. Существенные дополнения к имеющимся критериям в 60-х годах были сделаны А.И. Нестеровым и в течение многих лет педиатры использовали в своей работе критерии Киселя-Джонса-Нестерова. Неоднократно диагностические критерии пересматривались и модифицировались Американской кардиологической ассоциацией. В настоящее время исследовательской группой ВОЗ рекомендовано использование для постановки диагноза острого ревматизма следующий вариант критериев:
| БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ | МАЛЫЕ КРИТЕРИИ | |
| Кардит | Клинические | |
| Полиартрит | Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца | |
| Хорея | Артралгии | |
| Кольцевидная эритема | Лихорадка | |
| Подкожные ревматические узелки | Лабораторные Повышение острофазовых реактантов: СОЭ, СРБ, лейкоцитоз | |
| Электрокардиографические | ||
| Удлинение интервала PQ (или PR) |
Данные, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию: повышенный титр противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А. положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена, недавно перенесенная скарлатина.
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствуют о высокой вероятности острой ревматической лихорадки при наличии подтвержденной предшествующей стрептококковой инфекции, вызванной стрептококком группы А.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ревматического кардита необходимо проводить с неревматическими кардитами, пролапсом митрального клапана, функциональными кардиопатиями, инфекционным эндокардитом, врожденной недостаточностью митрального и аортального клапана.
Ревматический артрит требует проведения дифференциальной диагностики с реактивными артритами, ювенильным ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, системной красной волчанкой, болезнью Лайма, лейкозами, геморрагическим васкулитом, сывороточной болезнью. Наиболее сложен дифференциальный диагноз с реактивным артритом, развившимся после носоглоточной инфекции, так называемым постстрептококковым артритом. В таких случаях дети нуждаются в динамическом наблюдении для исключения ревматического процесса и проведении профилактических мероприятий, как это положено при ревматизме.
Ревматическую малую хорею следует дифференцировать с неврозом навязчивых движений (тики), синдромом Туретта, хореей при системной красной волчанке, тиреотоксикозом, опухолями мозга, антифосфолипидным синдромом. (В.Ф. Демин, Н.П. Котлукова, Л.А. Харитонова
http://medvuz.com/med1808/t4/14.php)
ЛЕЧЕНИЕ. Терапия направлена на активную борьбу со стрептококковой инфекцией, подавление воспалительного процесса, уменьшение сенсибилизации организма больного. Применяют методику 3-этапного лечения: стационар-санаторий- поликлиника. Все больные с активной фазой ревматизма подлежат госпитализации. Длительность постельного режима составляет в среднем 2-3 недели, после чего переходят на щадящий режим. С первых дней заболевания назначают индивидуальные комплексы ЛФК с постепенным расширением дозированной нагрузки. Показан общий стол с 4-разовым кормлением; на фоне гормональной терапии в диете увеличивают количество продуктов, содержащих калий (картошка, капуста, урюк, изюм, чернослив и др.). При недостаточности кровообращения и отеках ограничивают употребление жидкости и соли.
Лекарственную терапию назначают сразу после установления диагноза, поскольку в ранний период возможна обратимость патологического процесса. Для борьбы с гемолитическим стрептококком показаны антибиотики пенициллинового ряда, в течение 10 дней в обычных терапевтических дозах, далее парентерально вводят бициллин-5 1 раз в 30 дней в течение года.
Нестероидные противовоспалительные средства: а) ацетилсалициловую кислоту назначают по 60—100 мг на 1 кг массы тела, но не более 2 г в сутки в 4 приема после еды, запивая молоком (для уменьшения вероятности развития язвы желудка). Полную дозу ацетилсалициловой кислоты применяют в течение 3—4 недель, а затем ее уменьшают наполовину и продолжают прием в течение 6 недель;
б) индометацин (метиндол) — в дозе 2,5—3 мг на 1 кг в сутки (в пре-делах 50—100 мг);
в) вольтарен (ортофен) — по 3—3,5 мг на 1 кг массы тела в сутки (по75—150 мг в сутки);
г) бруфен (ибупрофен) является менее активным противовоспалительным нестероидным средством и может применяться при умеренной или минимальной активности процесса в суточной дозе 400—800 мг. Достоинство препарата в том, что он не оказывает побочных действий. Применяют также напроксен, мефенамовую кислоту и другие препараты. Механизм действия этих препаратов связан с ингибицией фермента простагландинсинтетазы, что предотвращает синтез простагландинов, которые обладают, как известно, выраженным воспалительным потенциалом.
Стероидные противовоспалительные препараты: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др. Применяют при наличии тяжелогокардита или угрожающего жизни кардита.
Преднизолон назначают в суточной дозе 1—2 мг на 1 кг массы тела(в дозе 40—60—90 мг в сутки). Полную дозу препарата применяют в течение 2—3 недель (до явного клинического эффекта), а затем постоянно снижают с полной отменой его через 6—8—10 недель. Механизм действия глюкокортикоидов заключается в стабилизации клеточных мембран, в том числе лизосом, торможении деполимеризации коллагена, угнетении активности фибробластов, в торможении ре-акции антиген—антитело. Противовоспалительным эффектом и антипролиферативным действи-ем обладают также препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил).Однако для них характерен поздний терапевтический эффект, что огра-ничивает терапевтические возможности этих препаратов.Для нормализации сосудистой проницаемости применяют: а) галаскорбин, аскорутин, аскорбиновую кислоту; б) антигистаминные препараты — тавегил, супрастин, диазолин,фенкарол, перитол и др. Для нормализации метаболических нарушений в сердечной мышце и других тканях применяют: панангин, аспаркам, рибоксин, фосфаден,сердечные гликозиды (дигоксин и др.), витамины группы В и др.При лечении хореи в дополнение к нестероидным противовоспали-тельным препаратам (вольтарен, индометацин и др.) назначают:а) препараты брома (1%-й раствор натрия бромида);б) фенобарбитал по 0,01—0,13—0,05 г 2—3 раза в сутки в течение2 недель, затем только на ночь еще 2 недели;в) седуксен, аминазин; г) витамины В; (5%-й раствор по 0,5—1 мл в/м), В6 (5%-й раствор по0,5—1 мл в/м), на курс — 15—20 инъекций; д) физиотерапевтические процедуры: бром-электрофорез на ворот-никовую зону, электросон; е) теплые хвойные ванны при температуре воды 37° С, 5—7 мин, на курс — 8—10 ванн. Продолжительность лечения зависит от длительности активной фазы заболевания. Средняя продолжительность острой фазы ревматизма составляет 6—12 недель.
ПРОФИЛАКТИКА
При ревматизме различают два вида профилактики: первичная и вторичная.
Первичная профилактика ревматизма у детей.
В заболевании ревматизмом, как было указано, решающую роль играет состояние организма, его реактивная способность. Ревматизмом болеют, главным образом, дети ослабленные, при понижении защитных сил организма. Это дети, у которых при малейшем изменении погоды возникают насморк, катары верхних дыхательных путей, дети, часто болеющие ангинами, легко простуживающиеся. Из этого следует, что основное внимание должно быть направлено на повышение сопротивляемости организма.
Закаливание ребенка. Особое место должно занять систематическое закаливание. Оно повышает устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды и, в первую очередь, к охлаждению, которое играет большую роль в возникновении ревматизма. Под закаливанием понимают различные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма, в результате разумного использования главным образом естественных сил природы. Давно отмечено, что не все дети одинаково реагируют на охлаждение. Есть дети, которые менее подвержены простудным заболеваниям, которые хорошо переносят колебания температуры внешней среды.
Другие же под влиянием малейшего дуновения ветра заболевают. Матери, которые чрезмерно тепло одевают детей, боятся открытого окна, свежего воздуха, наносят большой вред здоровью ребенка, так как именно эти дети легко простуживаются, чаще болеют вообще и, в частности, ревматизмом.
Вторичная профилактика ревматизма у ребенка.
В тех случаях, когда ребенок заболел ревматизмом, основная задача сводится к предупреждению формирования порока сердца и повторных приступов, т. е. рецидивов заболевания. Это основная задача вторичной профилактики. Решающее значение в предупреждении формирования пороков сердца у заболевших имеют раннее выявление и раннее лечение больных. Еще в прошлом веке Г. И. Сокольской писал, что большая часть пороков происходит от «недоглядки, неправильного и несвоевременного лечения».
Известный чешский ревматолог профессор Ф.Ленох подчеркивая важность раннего начала лечения, пишет: «Лечение ревматизма лучше начать сегодня, чем завтра, лучше утром, чем вечером, и лучше в 9, чем в 10 часов утра.»
Борьба с повторными атаками, с рецидивами проводится врачами ревматологических кабинетов, у которых взяты на учет все дети, больные ревматизмом; проводят весной и осенью, т. е. в период, когда чаще возникают ангины, хронический тонзиллит, катары, медикаментозную профилактику. С этой целью еженедельно вводят бициллин по 400 – 600 тысяч единиц, в зависимости от возраста, с одновременным назначением аспирина или пирамидона. В настоящее время применяют бициллин-5 один раз в месяц в течение всего года.
Следует иметь в виду и то, что возникновение различных заболеваний у больного ревматизмом также может сопровождаться обострением ревматического процесса. Вот почему и в этом периоде рекомендуется провести «текущую» медикаментозную профилактику, которую также назначает и проводит врач.
Отдельным больнЫм, которые не переносят антибиотики в связи с повышенной чувствительность к ним, назначаются только антиревматические средства и общие укрепляющие (витамины, десенсибилизирующие). Эти вопросы также решаются врачом ревматологического кабинета.
Многочисленные наблюдения и опыт показывает, что при проведении медикаментозной профилактики рецидивы у больных ревматизмом встречаются в 3 – 4 раза реже по сравнению с группой больных, у которых по тем или иным причинам медикаментозная профилактика не проведена. Кроме того, медикаментозная профилактика способствует снижению заболеваемости ангинами, катарами дыхательных путей, что также оказывает благоприятное влияние на здоровье ребенка.
Большое значение для предупреждения рецидивов имеет также активное лечение хронических инфекции: тонзиллита, гайморита, кариозных зубов и др.
Кроме того, в предупреждении рецидивов имеет значение укрепление детского организма путем правильной организации режима и проведения закаливающих процедур в соответствии с указаниями врача-ревматолога.
В заключение мы подчеркиваем, что всякая попытка родителей самостоятельно лечить больного ребенка от ревматизма может принести большой вред. Только раннее обращение к врачу и выполнение его назначений является обязательным условием эффективности профилактики и лечения ревматизма в детском возрасте. (http://budizdorov.com/revmatologiya/profilaktika-revmatizma-u-detej)
ПРОГНОЗ При первичном ревматизме благоприятный. При возвратном ревматизме неблагоприятный. Больные страдают от сердечной недостаточности, обусловленной клапанными пороками сердца. Хирургическая коррекция паллиативна. Результаты выздоровления во многом определяются сроками установления диагноза, адекватностью консервативной терапии, наличием сопутствующих заболеваний.