Гинекологический сепсис

Лекция 7.

Тема: Воспалительные заболевания женских

Половых органов.

Общее септическое заражение.

План.

1. Перитонит. Клиника, диагностика, принципы лечения.

2. Гинекологический сепсис. Клиника, диагностика, принципы лечения. Уход за больными.

3. Инфекционно-токсический шок. Клиника, диагностика, принципы лечения.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

В хирургической и гинекологической практике под термином «перито­нит» понимают острое воспаление брюшины.

Причины:

- расплавление стенки пиосальпинкса, кновара, тубовариального абсцесса;

- инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций;

- криминальные аборты;

- некроз опухоли яичника вследствие перекрыта ее ножки или разрыв капсулы
опухоли;

- распадающие злокачественные опухоли матки и ее придатков;

- хирургические заболевания брюшной полости.

Симптомы: тяжелое общее состояние, синдром общей интоксикации. Реактивная фаза:

- эйфория, возбуждение;

- вялая перистальтика, умеренный нарез кишечника;

- повышение температуры тела;

- тахикардия;

- умеренный лейкоцитоз, СЭО.
Токсическая фаза:

- нарастающая интоксикация;

- вялость апатия, периодически бред, спутанность сознания;

- бледность или серый оттенок кожных покровов;

- тошнота, рвота, икота;

- гипо- и диспротеинэмия;

- перистальтика кишечника отсутствует;

- вздутие живота;

- нарастает лейкоцитоз, ЛИИ 15-25;

- гемоглобинэмия, таксическая зернистость нейтрофилов.
Терминальная фаза:

- системы поражения ЦНС;

- резкая заторможенность адинамия;

- бессознательное состояние;

- синдром полеорганных расстройств;

- пульс аритмичный;

- выраженная одышка;

- снижение АД;

- увеличение ЛИИ до 25.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отли­чия от подобного заболевания у пациенток с хирургической патологией. Прежде всего следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита как общих, так и локальных.

К местным проявлениям перитонита относятся:

- боль в животе;

- ригидность мышц передней брюшной стенки;

- раздражение брюшины;

- парез кишечника.

Из общих симптомов характерно:

- высокая лихорадка;

- поверхностное учащенное дыхание;

- рвота;

- беспокойное поведение или эйфория;

- тахикардия;

- холодный пот.

Диагностика: основана на оценке данных анамнеза, лабораторных и допол­нительных методов исследования.

Принципы лечения.

Лечение проводится в три этапа: предоперационная подготовка, хирургиче­ское вмешательство, интенсивная послеоперационная терапия.

Предоперационная терапия: занимает 1,5-2 часа. За это время необходимо провести:

- декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда;

- катетер из подключ. вены и начать инфузионную терапию;

- начать внутривенную антибактериальную терапию.

Оперативное лечение: преследует бережную ревизию органов брюшной по­лости, ликвидацию источника инфицирования, промывание и дренирование брюш­ной полости.

В послеоперационном периоде продолжается санация брюшной полости.

Проводимая после операции терапия преследует следующий цели:

- введение белковых препаратов;

- восполнение потери микроэлементов (калий, натрий, хлоридов);

- обеспечение энергетических потребностей человека;

- антикоагулянтная терапия;

- обеспечение форсированного диуреза;

- мощная антибактериальная терапия;

- профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно­
сосудистой системы;

- поддержание функции почек и печени;

- предупреждение гиповитаминоза, дисбактериоза.

Прободной перитонит.

Бывает при прорыве в брюшную полость гноя из гнойников тазовой клетчатки и брюшины, из гнойных опухолей придатков матки или нагноившейся кисты яичника при ее перекручивании. Причиной перфорации гнойников может быть травма (падение, удар, грубо выполненное гинекологическое исследование, чрезмерное физическое напряжение). Однако более частой причиной прободения гнойников является расплавление пиогенной оболочки. Прободению предшествует острое воспаление или обострение хронического воспаления. Это так называемая преперфоративная стадия. Ухудшается общее состояние больной, повышается температура, нарастают явления раздражения брюшины. В преперфоративной стадии лучше всего произвести операцию, не ожидая прободение гнойника.

Когда гной попадает в брюшную полость, больная ощущает резкую режущую боль и впадает в состояние коллапса. На первом этапе боль распространяется по всему животу, затем локализуется в месте излития гноя. Наблюдается рвота, икота, тошнота. Брюшная стенка становится ригидной. Отмечается задержка мочеиспускания, вздутие живота. Исследования матки очень болезненно, смещение шейки матки, пальпация боковых и особенно заднего свода вызывает резкую боль. Иногда задний свод выпячивается во влагалище, консистенция его мягко-эластическая.

Послеабортные перитониты в настоящее время встречаются очень редко. Принципы их лечения те же, что и перитонитов вообще. Диффузный послеродовой и послеабортый перитонит развивается при слабо выраженной способности организма отграничивать воспаления. При лимфогенном пути распространения он развивается на 3-8 и день после родов или аборта. Клиническая картина иная, чем при перитоните другого происхождения (продения полых органов, после операций, при прободении гнойника). Напряжение брюшной стенки бывает выраженным незначительно, иногда живот остается мягким. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо или отсутствуют. Характерны периодическая рвота, тошнота, метеоризм. Перистальтика кишечника прослушивается. Язык сухой. Пульс 120-140 в мин, становится малым. Наблюдается озноб. Температура высокая (39-40 С). Общее состояние больной постоянно ухудшается. Иногда затемняется сознание. Из-за резкой интоксикации в предсмертный период развивается эйфория, лицо Гиппократа. Клиническая картина зависит от интоксикации организма и паралича чревного нерва. Большое количество жидкости пропотевает в кишечник, слизистая которого ее плохо всасывает. Рвота ведет к обезвоживанию организма. Малый и частый пульс зависит от обезвоживания. Мочи тоже мало. В заднем Дугласе определяется выпот, в матке слабо выраженный метроэндометрит.

Перитонит, развившийся после разрыва матки или кесарева сечения, проявляется на 1-2 день после операции или травмы. В крови исчезают эозинофилы, отмечается лимфопения и лейкоцитопения. СОЭ повышается до 70 мм/ч. Выражен сдвиг нейтрофилов влево. Развивается токсическая анемия.

Перитонит на фоне антибиотиков протекает антипично. Картина перитонита развивается медленно, его симптомы выражены слабо. Общее состояние больной может оставаться удовлетворительным. Температура 37,5-38 С. Пульс 110 в 1 мин. Живот несколько вздут, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Боль в животе незначительная, бывает тошнота, иногда рвота. В дальнейшем картина перитонита нарастает.

Прежде всего нужно своевременно произвести операцию. Если проявляется эйфория и лицо Гиппократа, операция уже зачастую уже не дает эффекта. Из брюшной полости удаляю экссудат отсосом или с помощью марлевых салфеток, удаляют очаг инфекции- матку, иногда придатки, дренируют брюшную полость. Проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия под контролем ряда биохимических показателей.

Гинекологический сепсис.

Возбудителями его могут быть стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, пневмококк и др. Источником сепсиса иногда является рана или воспалительный процесс различной локализации. Иногда причину инфекции не находят (криптогенный сепсис). Значительную роль в развитии сепсиса играет микробный фактор, его токсины и токсические вещества, образующиеся при распаде тканей. Сепсис различают по возбудителю -стафилококковый, стрептококковый, гонококковый и др.; по этиологическому фактору - раневой, воспалительный, послеоперационный, криптогенный; по локализации первичного очага -хирургический, гинекологический, урологический.

Различают пиемию, септицемию и септикопиемию. Пиемия-вид сепсиса, когда в крови, тканях организма имеются очаги инфекции (часто метастатические). При септицемии основную роль играют токсины, вызывающие дегенеративные изменения в тканях организма. Септикопиемия - смешанная форма, когда имеются и пиемия и септицемия.

Выделяют два основных вида сепсиса: с метастазами и без них. Симптомами гинекологического сепсиса, как и сепсиса другой этиологии, являются изменения в нервной системе (центральной, периферической, вегетативной), возбуждение, раздражительность, иногда заторможенность, боль в мышцах, бессонница или сонливость; повышение температуры тела до 40 С с ознобом, малый и частый пульс, несоответствие между температурой и пульсом, понижение артериального давления; изменения паренхиматозных органов (печени, почек, сердца); увеличение печени, селезенки, изменение удельного веса мочи (гипоизостенурия), появление токсической желтухи, белка в моче, зернистых гиалиновых цилиндров; изменения в крови: СОЭ
увеличивается, падает гемоглобин; лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нарушение функции желудочно-кишечного тракта - снижение аппетита, гастрит, уменьшение секреции желудка, поджелудочный железы, запоры, иногда поносы; общее состояние тяжелое, картина инфекционного заболевания. Течение сепсиса может
быть молниеносным, острым, подострым, хроническим и рецидивирующим. При молниеносном течении смерть может наступить в 1-е сутки, при хроническом - заболевание длится месяцами. При метастазирующей форме течение обычно более тяжелое.

Общие принципы лечения гинекологического сепсиса заключаются в следующем: противовоспалительное лечение; противоотечная терапия, способствующая восстановлению перистальтики кишечника; дезинтоксикационные мероприятия; поддержание стимуляция сердечно-сосудистой системы, защитных механизмов организма.