Нейротрофические нарушения

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ

Из комплекса местных факторов, влияющих на состояние тканей пародонта, следует выделить: зубные отложения, микрофлору зубной бляшки, неравномерные нагрузки на ткани пародонта, аномалии прикуса, травматическую окклюзию, несанированную полость рта, неполноценные пломбы (супраконтакт, нависающий край пломбы или искусственной коронки), дефекты пртезирования, ортодонтические аппараты, вредные привычки, неправильное расположение уздечек губ и языка, физические воздействия (ожог, ионизирующее излучение), химические вещества (кислоты, щёлочи).

Зубные отложения. Развитие воспалительных изменений в пародонте является следствием повреждающего влияния зубной бляшки.

Различают мягкие неминерализованные – пелликула, зубная бляшка, белое вещество(мягкий зубной налёт, пищевые остатки ) зубные отложения и твердые минерализованные - зубной над- и поддесневой камень зубные отложения.

Пелликула – это приобретенная тонкая органическая пленка, пришедшая на смену кутикуле. Пелликула свободна от бактерий, она является производным слюнных гликопротеинов, которые избирательно адсорбируют на поверхности эмали. Пелликула является мембраной, которая придаёт эмали избирательную проницаемость. Механизму образования пелликулы способствуют электростатические силы (силы Ван- дер- Ваальса), обеспечивающие крепкую связь поверхности гидроксиапатитов эмали зубов с положительно заряженными компонентами слюны или десневой жидкости.

Зубная бляшка представляет собой мягкое аморфное гранулированное образование, скапливающееся на зубах, пломбах, протезах. Она плотно прилипает к их поверхности и отделяется только путем механической очистки.

В малых количествах бляшка не видна, но когда ее скапливается много, она приобретает вид массы серого или желто-серого цвета. Бляшка образуется в равной степени на верхней и нижней челюстях, больше — на вестибулярных поверхностях боковых зубов и язычных поверхностях нижних фронтальных зубов.

Зубная бляшка состоит главным образом из пролиферирующих микроорганизмов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Она на 70% состоит из воды, в сухом остатке 70% составляют микроорганизмы, остальное — межклеточный матрикс. Матрикс в свою очередь состоит из комплекса гликозаминогликанов, в котором главными компонентами являются углеводы и протеины (примерно по 30% каждый), липиды (15%), а остальное составляют продукты жизнедеятельности бактерий бляшки, остатки их цитоплазмы и клеточной мембраны, пищи и производные слюнных гликопротеинов. Главными неорганическими компонентами матрикса бляшки являются кальций, фосфор, магний, калий и в малых количествах натрий.

Зубная бляшка — это в основном высокоупорядоченное бактериальное образование, кото-рое характеризуется прогрессирующим ростом и довольно прочно присоединяется к твердым тка-ням зубов. Начинает формироваться зубная бляшка уже через 2ч после чистки зубов. Она образуе-тся и созревает в течение непродолжительного времени – до трёх недель.

В процессе формирования зубной бляшки различают три основные фазы:

1-я фаза – формирование пелликулы, которая покрывает поверхность зуба.

2-я фаза – первичное микробное обсеменение.

3-я фаза – вторичное микробное обсеменение и сохранение бляшки.

Первичное микробное обсеменение происходит уже в первые часы образования пеликулы. Первичный покрывающий пелликулу слой составляют Act. viscosus и Str. sanguis, за счёт наличия у них специальных адгезивных молекул, с помощью которых эти микроорганизмы избирательно прикрепляются к аналогичным адгезивным очагам на пелликуле. У Str. sanguis такими адгезивными участками являются молекулы декстрана, у Act. viscosus – это белковые фимбрии, которые прикрепляются к белкам пролина на пелликуле. Сначала микроорганизмы присоединяются и прикрепляються к поверхности пелликулы, затем начинают размножаться и образовывать колонии. При вторичной микробной колонизации появляються новые пародонтопатогенные микроорганизмы: Prevotella intermedia, Fusobacteria nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Capnocytophaga saprofytum. В течение нескольких дней происходит увеличение кокков(их популяций) и возрастания количества грамотрицательных штаммов: кокков, палочек, веретенообразных бактерий(спирилл и спирохет). Стрептококки составляют приблизительно 50% бактериальной флоры бляшки. Важную роль в возникновении зубной бляшки играют микроорганизмы, способные ферментировать (синтезировать) углеводы с образованием полисахаридов, декстранов, леванов, характеризующихся адгезией к твердым тканям зубов. Эти продукты формируют сетчатую структуру зубной бляшки.

По мере развития зубной бляшки изменяется и её состав. Сначала преобладают аэробные микроорганизмы, позже – по мере созревания бляшки – анаэробные.

В последние годы многие учёные рассматривают зубную бляшку как биоплёнку. Сущность нового похода состоит в следующем: в соответствии с очерёдностью внедрения микроорганизмов в состав бляшок последними её заселяют нитевидные и веретенообразные формы, выделяющие экзополисахариды, которые образуют вязкую субстанцию. Таким образом, все входящие в состав бляшки микробы оказываются изолированными от других микробных ассоциаций. В таком состоянии эта биоплёнка (или бляшка) имеет прямой доступ к питанию, а значит, к размножению и реализации своего повреждающего потенциала на прилежащие мягкотканные образования (в частности, на клетки соединительного эпителия). Более того, входя в состав биоплёнок, бактерии обретают новые свойства за счёт обмена генной информацией между колониями, в частности приобретают большую вирулентность и в то же время резистентность к антибактериальным воздействим.

Состав зубных бляшек сильно варьирует у разных индивидуумов. Одна из причин-это разное поступление с пищей углеводов, которые способствуют накоплению в бляшке органических кислот.

По мере роста и организации бляшки в ней возрастает количество микроорганизмов примерно до 70—80 % ее массы.

Зрелая бляшка имеет довольно организованную структуру и состоит из:1) приобретенной пелликулы, обеспечивающей связь бляшки с эмалью; 2) слоя палисадникообразно размещенных волокнистых микроорганизмов, которые оседают на пелликулу; 3) густой сетки волокнистых микроорганизмов, в которых имеются колонии других видов микробов; 4) поверхностного слоя коккоподобных микроорганизмов .В зависимости от расположения по отношению к десневому краю различают наддесневые (коронковые и маргинальные) и поддесневые бляшки. Поддесневую бляшку подразделяют на 2 части: связанную с зубом и связанную с эпителием. Бактерии из поддесневой бляшки, связанной с эпителием, могут легко проникать в соединительную ткань десны и альвеолярной кости.

Бактерии бляшки используют питательные вещества (легкоусвояемые углеводы -сахарозу, глюкозу, в меньшей степени — крахмал) для образования компонентов матрикса, состоящего в основном из полисахаридно-протеинового комплекса. В очень незначительных количествах в бляшке содержатся неорганические вещества, в основном кальций и фосфор, следы магния, калия и натрия.. Скорость образования бляшки зависит от характера питания, гигиенического состояния полости рта, свойств слюны, но в среднем для созревания бляшки необходимо около 30 дней. По мере роста бляшка распространяется под десну, вызывая раздражение тканей пародонта, повреждение эпителия и развитие воспаления подлежащих тканей.Выделяемые микроорганизмами бляшки эндо- и экзотоксины оказывают токсическое действие на ткани пародонта, нарушают клеточный обмен, вызывают вазомоторные расстройства, сенсибилизацию тканей пародонта и организма в целом.

Микроорганизмы бляшки в результате активного выделения разнообразных ферментов (гиалуронидаза, хондроитинсульфатаза, протеазы, глюкуронидаза, коллагеназа) обладают выраженной протеолитической активностью). Эти ферменты, вызывают деполимеризацию гликозаминогликанов, белков тканей пародонта, и в первую очередь коллагена, способствуют развитию микроциркуляторных нарушений в пародонте.

Повышенному образованию зубных бляшок способствуют ротовое дыхание, курение, мягкая консистенция пищи, чрезмерное потребление легкоусвояемых углеводов, неудовлетворительная гигиена полости рта.

Белый вещество (мягкий зубной налет) — это поверхностное приобретенное образование на зубах, покрывающее пелликулу.неимеющее постоянной внутренней структуры которая наблюдается в бляшке. Его раздражающее действие на десну связано с бактериями и продуктами их жизнедеятельности. Он представляет собой желтое или серовато-белое мягкое и липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем зубная бляшка. Наибольшее количество зубного налета находится у шеек зубов, в межзубных промежутках, на контактных поверхностях и на щечных поверхностях коренных зубов. Налет довольно легко снимается ватным тампоном, струей воды, зубной щеткой и стирается при пережевывании твердой пищи.

В основном налет состоит из конгломерата пищевых остатков (пищевого дебриса), микроорганизмов, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов. Зубной налет содержит неорганические вещества — кальций, фосфор, натрий, калий, микроэлементы — железо, фтор, цинк и органические компоненты — белки, углеводы, протеолитические ферменты. Основную массу зубного налета составляют микроорганизмы: в 1 мг налета их может содержаться до нескольких миллиардов.

Интенсивность образования и количество зубного налета зависят от многих факторов: количества и качества пищи, вязкости слюны, характера микрофлоры, степени очищения зубов, состояния тканей пародонта. При повышенном употреблении углеводов скорость образования налета и его количество увеличиваются.

Механизм образования зубного налета:

1. стадия – образование пелликулы (толщина от 1до 10 мкм);

2. стадия - адсорбция на поверхности пелликулы протеинов, микроорганизмов и эпителиальных клеток;

3. стадия - зрелой зубной бляшки (толщина до 200 мкм);

4. стадия - переход мягкого зубного налета в зубной камень. Это происходит в том случае, когда в зрелом зубном налёте создаются условия анаэробиоза, происходит изменение состава микроорганизмов (смена аэробов анаэробами), снижение продукции кислоты и увеличение pH, накопление Са и его отложение в виде фосфорнокислых солей.

Пищевые остатки– это четвертый слой неминерализованных зубных отложений. Частички пищи располагаются в ретенционных пунктах. При употреблении мягкой пищи, остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной бляшки.

Зубной камень. Со временем в зубной бляшке повышается концентрация неорганических веществ, и она становится матрицей для образования зубного камня. Преобладающий в бляшке кальция фосфат импрегнирует ее коллоидную основу, изменяя соотношение между гликозаминогликанами, микроорганизмами, слущенным эпителием, лейкоцитами.

Зубной камень преимущественно локализуется в пришеечной области зубов ( вестибулярная, язычная поверхность ) ретенционных пунктах, на поверхности зубов прилегающих к выводным протокам слюнных желез, под маргинальным краем десны.

В зависимости от локализации относительно десневого края различают наддесневой и поддесневой зубной камень. Они отличаются механизмом образования, локализацией, твёрдостью и влиянием на развитие патологических процессов в полости рта. Минеральные компоненты (кальций, фосфор, магний, карбонаты, микроэлементы) проникают в наддесневой зубной камень из ротовой жидкости, а в поддесневой — из сыворотки крови. Примерно 75% из них составляет фосфат кальция, 3% карбонат кальция, остальное — фосфат магния и следы разных металлов. В основном неорганическая часть зубного камня имеет кристаллическую структуру и представлена гидроксиапатитом. В зависимости от количества минеральных веществ изменяется консистенция зубного камня, при 50-60% минеральных соединений - мягкая, 70-80% - средняя, более 80%- твердая.

Органическую основу зубного камня составляет конгломерат протеин-полисахаридного комплекса, десквамированных эпителиальных клеток, лейкоцитов и различных видов микроорганизмов. Значительную часть составляют углеводы, представленные галактозой, глюкозой, глюкуроновой кислотой, протеины и аминокислоты.

В строении зубного камня выделяют поверхностную зону бактериального налета без признаков минерализации, промежуточную зону с центрами кристаллизации и зону собственно зубного камня. Наличие большого количества бактерий (их ферментативне свойства) в зубном камне объясняет его выраженное сенсибилизирующее, протеолитическое и токсическое действие, что способствует развитию микроциркуляторных нарушений в пародонте и вызывает деструкцию соединительной ткани.

По структурным признакам твердые зубные отложения делятсяна: кристаллически-зернистые, концентрически-скорлуповидные и колломорфные.

Наддесневой зубной камень ( слюнной ) встречается чаще, образуется вследствие минерализации мягких зубных отложений. Он обычно белого или беловато-желтого цвета, твердый или глинообразной консистенции, легко обнаруживается при осмотре. Цвет часто зависит от курения или пищевых пигментов. Существует несколько теорий образования наддесневого зубного камня: слюнная, коллоидная, микробная.

Поддесневой зубной камень располагается под маргинальной десной, в десневых пародонтальных карманах, на цементе корня. Он обычно не виден при визуальном обследовании. Для его обнаружения необходимо зондирование. Он плотный и твердый, темно-коричневого цвета и плотно прикреплен к поверхности зуба. Поддесневой зубной камень образуется в результате коагуляции белковых и минеральных веществ сыворотки крови и воспалительногоэкссудата в пародонте.

Зубной камень (особенно поддесневой) оказывает выраженное механическое повреждающее действие на пародонт, способствует развитию местного С-гиповитаминоза. В его составе обнаружены окислы металлов (ванадия, свинца, меди), оказывающие выраженное токсическое действие на пародонт. На поверхности зубного камня всегда имеется определенное количество неминерализованных бляшек, которые являются важнейшими раздражителями тканей пародонта и во многом определяют характер патогенного действия зубного камня. Механизм повреждающего действия зубного камня на пародонт в значительной мере связан с действием микрофлоры, содержащейся в нём.

Микрофлора.В полости рта постоянно проживает около 400 штаммов разнообразных микроорганизмов, но только около 30 из них могут рассматриваться как условно-патогенные для тканей пародонта.

Микроорганизмы значительно варьируют по способности прикрепляться к различным поверхностям в полости рта. Так, Streptococcus mutans, S. sanguis, штаммы Lastobacillus, Actinomyces viscosus охотно прикрепляются к эмали зубов. Streptococcus salivarius, Actinomyces naeslundii населяют спинку языка, тогда как Bacteroides и спирохеты обнаруживаются в десневых бороздах и пародонтальных карманах. Такие виды микроорганизмов, как Streptococcus mutans, S.sanguis, S.mitis, S.salivarius, штаммы Lactobacillus, обладают способностью образовывать внеклеточные полимеры из пищевых углеводов. Эти экстрацелллярные полисахариды нерастворимы в воде и значительно усиливают адгезию микроорганизмов, а следовательно, и зубной бляшки к поверхности зубов. Они приклеиваются к поверхности пелликулы и в дальнейшем друг к другу, обеспечивая рост бляшки.

Кроме плотно прикреплённой к зубу бляшки существуют рыхлые микробные скопления на стенках внутри кармана. Роль зубной бляшки и неприкреплённых микроорганизмов в развитии патологического процесса неодинакова: доминирует влияние бляшки, но в ряде случаев именно рыхло прикреплённые микроорганизмы играют значительную роль в течении агрессивных форм пародонтита и в наступлении фазы обострения.

В полости рта имеется значительное количество различных факторов, подавляющих рост микрофлоры. В первую очередь это слюна, которая содержит такие вещества как лизоцим, лактопероксидазу, лактоферрин. Иммунные компоненты, такие как IgA, секретируются слюнными железами и попадают в полость рта препятствуя прикреплению микроорганизмов к поверхности твердых тканей зубов и клеточным мембранам.

Базальная мембрана также рассматривается как довольно мощный барьер на пути проникновения микроорганизмов, но при нарушении ее целости бактерии сравнительно легко проникают в глубь тканей пародонта. Входными воротами для микрофлоры являются нарушение целости (изъязвление) прикрепления эпителия борозды к твердым тканям зубов.

Ткани пародонта полноценно функционируют при наличии равновесия между резистентностью организма человека и вирулентностью бактерий. Некоторые виды микроорганизмов имеют способность преодолевать защиту хозяина и проникать в пародонтальный карман и даже в соединительную ткань десны. Бактерии могут повреждать ткани хозяина посредством прямого действия своих токсинов, ферментов, токсических продуктов метаболизма или же опосредованно путем стимулирования ответных реакций хозяина, при которых происходит повреждение его же тканей пародонта.

Микробная популяция, которая формируется на поверхности зубов в виде бляшек, значительно отличается от микроорганизмов, обнаруживаемых на поверхности слизистой оболочки полости рта. Микроорганизмы, проникающие в полость рта, вначале контактируют со слюной или с поверхностями, покрытыми слюной. Поэтому они легко смываются ею, если не имеют способности адгезии к поверхности зубов. Следовательно, адгезивность рассматривается как важное свойство и основной фактор условно-патогенной микрофлоры полости рта. Если возникают какие-либо изменения в организме хозяина или собственно в микроорганизмах, находящихся в симбиозе, это приводит к значительному нарушению среды обитания микробов в полости рта. Возникшие новые условия требуют адаптации организма хозяина и микробов, поэтому обычно полость рта заселяется новыми штаммами микроорганизмов, более приспособленными к сложившимся условиям. Такой феномен носит название бактериальной наследственности и занимает важное место в патогенезе гингивитов и пародонтитов.

Имеется достаточное количество наблюдений, подтверждающих специфичность комплекса микроорганизмов, которые связаны с данным заболеванием или наиболее часто выделяются при различных видах заболеваний пародонта человека, различном течении генерализованного пародонтита. Это происходит несмотря на довольно различные причины возникновения заболеваний и, по-видимому, отображает определенные, более или менее одинаковые условия, которые возникают в это время в пародонте

Микробиологическими исследованиями при этом определяется комплекс наиболее часто высеваемых из пародонтальных карманов микроорганизмов.

Это позволило составить своего рода классификацию пародонтальных микробных комплексов.

Различают:красный, зеленый, желтый, пурпурный, оранжевый микробные комплексы.

Красный комплекс (P. gingivalis, B.forsitus, T. denticole). Сочетание этих микроорганизмов отличается особым агрессивным воздействием на пародонт.

Присутствие этого комплекса обусловливает сильную кровоточивость десен и быстрое течение деструктивных процессов в пародонте.

Зеленый комплекс (Е. corrodent, Capnocytophaga spp., A. actinomycetemcomitans). Основным фактором вирулентности A. actinomycetemcomitans является лейкотоксин, вызывающий лизис нейтрофилов. Это сочетание микробов может явиться причиной как заболеваний пародонта, так и прочих поражений слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов.

Желтый комплекс (S. mitis, S. israilis, S. sanguis).

Пурпурный комплекс (V. parvula, A. odontolyticus).

Оранжевый комплекс (P. nigrescen, Prevotella intermedia, P. micros, С. rectus + Campylobacter spp.). Prevotella intermedia продуцирует фосфолипазу А, нарушает целостность мембран эпителиальных клеток, является активным продуцентом гидролитических протеаз, расщепляющих белки пародонтальных тканей и тканевой жидкости на полипептиды, вырабатывает протеолитические ферменты, поэтому играет главную роль в образовании пародонтальных абсцессов.

Эти три комплекса также способны вызывать поражения пародонта и другие заболевания полости рта.

Выделение этих комплексов не означает, что в их состав входят только перечисленные виды микроорганизмов, но именно эти сообщества видов являются наиболее устойчивыми.

Возможной причиной устойчивости именно таких микробных сочетаний является их существование в виде вязких биопленок по принципу вышеупомянутого «удобства» их метаболизма, когда продукты, выделяемые одними, являються питательными источниками для других микробов либо обеспечивают их повышенную устоичивость и вирулентность.

Перечисленные микробные ассоциации находяться в составе стабильных зубных бляшек, прикреплённых к поверности зуба или к стенкам пародонтального кармана. При этом состав свободно расположенных микробных скоплений внутри пародонтального кармана может быть совсем иным.

Пародонтогенные микроорганизмы выделяют ряд различных патогенных факторов, вызывающих разрушение тканей пародонта, а именно: лейкотоксины, эндотоксины (липополисахариды), липоевую кислоту, резорбирующий фактор,капссулярный материал, разные короткоцепочные жирные кислоты. Эти бактерии так же выделяют энзимы:коллагеназу, трипсиновые протеазы, кератиназу, нейраминазу,арилсульфатазу. Данные ферменты способны лизировать разные компоненты клеток тканей пародонта. Их действие усиливается при сочетании с ферментами, которые выделяют аккумулированные на клетках пародонта лейкоциты.

Первичной реакцией десны на совокупное действие этих факторов и, в первую очередь, медиаторов воспаления, является развитие гингивита. Патологические изменения при гингивите обратимы, однако длительное поддержание воспаления приводит к усилению проницаемости гистогематических барьеров, значительному увеличению миграции лейкоцитов и инфильтрации ими тканей пародонта, взаимодействию бактериальных антигенов с антителами, усилению секреции лизосомальных ферментов лейкоцитами. Последующая бласттрансформация лимфоцитов, приводящая к образованию плазматических клеток и тканевых базофилов, стимуляции секреции лимфокинов и активации остеокластов, определяет развитие деструктивных процессов в мягких и твердых тканях пародонта.

Развитие пародонтита находится в прямой зависимости от количества зубного налета и общей микробной обсемененности полости рта и в обратной – от эффективности гигиенических мероприятий.

Травматическая окклюзия.Состояния, при которых на пародонт действуют нагрузки, превышающие его резервные компенсаторные возможности и приводящие к его повреждению, получили название «функциональная травматическая перегрузка», «окклюзионная травма», «травма в результате окклюзии», «травматическая окклюзия». Возможны различные причины возникновения и механизмы развития травматической окклюзии. Если избыточное повреждающее жевательное давление действует на зубы со здоровым, непораженным патологическим процессом пародонтом, то такую травматическую окклюзию определяют как первичную. Первичная травматическая окклюзия может возникнуть при травматической перегрузке зубов вследствие повышения прикуса (пломбой, коронкой, каппой, ортодонтическим аппаратом), аномалий прикуса и отдельных зубов, при потере многих зубов, патологической стираемости. Довольно часто первичная травматическая окклюзия возникает в результате парафункций: бруксизм, тонические рефлексы жевательных мышц, сдавливание между зубами язика. Травматическая перегрузка возникает при смещениях нижней челюсти вследствие потери зубов, неправильного протезирования. Таким образом, первичная травматическая окклюзия возникает в результате действия на зубы чрезмерной (по сравнению с нормальной, физиологической) жевательной нагрузки или изменении ее направления. Необходимо отметить, что первичная травматическая окклюзия является обратимым патологическим процессом.

С другой стороны, на фоне патологического процесса в тканях пародонта обычная нормальная жевательная загрузка может превышать резервные силы пародонта. В результате резорбции альвеолярной кости и волокон периодонта зуб не может сопротивляться тому обычному жевательному давлению, которое он мог вынести с интактным пародонтом. Эта привычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из физиологической нагрузки в фактор, травмирующий и разрушающий ткани пародонта. При этом. изменяется соотношение между высотой клинической коронки и длиной корня, что вызывает значительную перегрузку костных стенок альвеолы. Это приводит к перегрузке пародонта и ускоряет резорбцию костной ткани лунок. Такая травматическая окклюзия определяется как вторичная. Она наиболее часто встречается при генерализованном пародонтите. Образуется замкнутый круг, патологических изменений: травматическая окклюзия возникает на фоне изменений пародонта и в последующем она же способствует дальнейшему прогрессированию разрушения альвеолярной кости и других тканей пародонта. Обычно при вторичной травматической окклюзии происходит резорбция тканей пародонта (периодонт, кость альвеолярного отростка) и твердых тканей зубов (цемент, дентин).

Неблагоприятное воздействие травматической окклюзии усиливается при удалении зубов. При потере или удалении зубов исчезает сопротивление со стороны соседних зубов, которое компенсирует определенную горизонтальную составляющую жевательной нагрузки. Такие зубы начинают воспринимать нагрузку изолированно, а зубные ряды перестают действовать как единая система. Возникающая перегрузка таких зубов приводит к их наклону в сторону дефекта зубного ряда. Это приводит к атрофией кости альвеолярного отростка в месте приложения избыточного жевательного давления

При длительно существовующей патологической ситуации изменяется рефлекторная деятельность жевательных мышц, и этот рефлекс закрепляется. Неправильные движения нижней челюсти, при которых некоторые участки зубных рядов не подвергаются жевательной нагрузки, а другие, наоборот, перегружены, приводят к изменению височно-нижнечелюстных суставов.

Характеризуя в целом это патологическое состояние, нужно отметить, что под травматической окклюзией понимают такие окклюзионные взаимоотношения отдельных групп зубов или зубных рядов, которые характеризуються преждевременным и неустойчивым их смыканием, неравномерным распределением жевательного давления с последующей миграцией перегруженных зубов, патологическими изменениями пародонта, нарушениями функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Иногда как отдельную форму выделяют комбинированную травматическую окклюзию. При этом выявляются признаки как первичной, так и вторичной травматической окклюзии.

Аномалии прикуса и положения отдельных зубов оказывают значительное повреждающее действие на ткани пародонта. Выраженные изменения развиваются при глубоком прикусе во фронтальном участке зубного ряда, так как эти участки перегружены при вертикальных и горизонтальных движениях нижней челюсти. При дистальном прикусе это усугубляется возникающей значительной горизонтальной перегрузкой зубов, что в последующем проявляется в веерообразном расхождении верхних фронтальных зубов. При медиальном, наоборот, их смещение происходит в нёбную сторону. Во фронтальном участке нижней челюсти отмечается смещение зубов и их скученность. В этих участках отмечается значительное скопление остатков пищи, микроорганизмов, образование зубных бляшек и зубного камня.

Развитие воспалительных процессов в пародонте при аномалиях положения зубов и патологии прикуса связано с нарушением нормального функционирования пародонта — перегрузкой одних его участков и недогрузкой других.

Выраженность этих патологических изменений в пародонте зависит от тяжести аномалии прикуса и отдельных зубов.

Несанированная полость рта, в которой имеется множество пораженных кариесом зубов, представляет собой целый комплекс повреждающих пародонт факторов. В кариозных полостях скапливаются остатки пищи, в области этих зубов отмечается образование значительного количества зубных отложений.

Особенно неблагоприятное действие на ткани оказывают кариозные полости, расположенные в пришеечной области и на контактных поверхностях боковых зубов. Повреждающее действие последних усиливается отсутствием в этих участках контактного пункта: остатки пищи проталкиваются при жевании вглубь, травмируют десну и другие ткани пародонта. Примерно такое же неблагоприятное действие на ткани пародонта оказывают неправильно запломбированные кариозные полости на контактных поверхностях зубов, особенно с нависающими на десневой сосочек краями. Под ними скапливаются остатки пищи, образуются зубные отложения и создаются, таким образом, условия для возникновения и прогрессирования патологического процесса в пародонте.

Аналогично влияют на пародонт неправильно изготовленные искусственные коронки, мостовидные и съемные протезы. Повышающие прикус пломбы и несъемные протезы дополнительно вызывают перегрузку зубов при жевательных движениях нижней челюсти. Это приводит к развитию травматической окклюзии и возникновению в этих участках травматических узлов.

Аномалии анатомического строения тканей десны, слизистой оболочки и полости рта в целом также оказывают неблагоприятное воздействие на ткани пародонта. Так, высокое прикрепление уздечек губ или языка приводит к тому, что при их движениях десна отрывается от шеек зубов. При этом возникает постоянно действующее напряжение в области прикрепления десны к шейкам зубов, еще точнее, прикрепления эпителия десневой борозды к твердым тканям зубов. В последующем в этих участках целостность эпителиального прикрепления нарушается, образуется вначале щель, а затем и пародонтальный карман. Примерно такой же механизм повреждающего действия на пародонт при мелком преддверии полости рта.

При длительной механической перегрузке зубов происходит набухание и деструкция коллагеновых волокон, снижается минерализация костных структур, а затем возникает их резорбция.

Значительно усиливается действие микроорганизмов на фоне нарушенной трофики тканей пародонта. Это происходит при нарушении строения мягких тканей преддверия полости рта или при налички «тянущих» тяжей слизистой оболочки.

Вредные привычки сосания или прикусывания языка, мягких тканей полости рта, каких-либо посторонних предметов оказывают повреждающее действие на ткани пародонта. Привычное кусание посторонних предметов создает небольшую по силе, но постоянно действующую травматическую перегрузку зубов этого участка Прикусывание мягких тканей, например щеки, вызывает дополнительное натяжение ее тканей. Через слизистую оболочку переходной складки оно передается на ткани десны и способствует ее отрыву от твердых тканей зубов. Это в дальнейшем приводит к накоплению на таких участках остатков пищи, образованию зубных отложений.

Местные раздражители.

Кроме зубных отложений, в полости рта есть ряд различных факторов, которые могут вызвать механическую травму, химическое и физическое повреждение тканей пародонта.

Механическими раздражителями могут быть разные инородные тела, которые (особенно у детей) могут легко травмировать десну. Острое повреждение возможно при неосторожном пользовании твердыми предметами (твердыми частями пищи, зубочистками, зубными щетками, у детей —детали игрушек), травмах (ушибе, ударе) челюстно-лицевой области.

Частой причиной воспалительных заболеваний пародонта является хроническая травма острыми краями кариозных полостей (особенно локализованных в пришеечной области или на контактных поверхностях), нависщими краями неполноценных пломб, неполноценными зубными протезами.

У подростков нередко наблюдают острую травму пародонта вследствие травм зубов, их вывиха или подвывиха, ушиба челюстей. В таких случаях обычно развивается локализованный пародонтит.

Химические повреждающие факторы связаны с действием на пародонт различных кислот, оснований (щелочей), химических лекарственных препаратов, компонентов пломбировочных материалов. В связи с расширением арсенала средств бытовой химии отмечаются химические ожоги слизистой оболочки и пародонта, особенно у детей. В зависимости от характера химических веществ, их концентрации и длительности контакта со слизистой оболочкой полости рта развивается или катаральное воспаление, или некроз десны, а в тяжелых случаях - глубокие поражения пародонта с некрозом альвеолярной кости. Обычно более тяжелые поражения возникают при ожогах основаниями, которые в отличие от кислот вызывают развитие колликвационного некроза тканей.

Физические факторы. К ним относится повреждение пародонта при воздействии на него высокой или очень низкой температуры, электрического тока, ионизирующей радиации.. В бытовых условиях возможны ожоги пародонта горячей водой, пищей. В зависимости от температуры, продолжительности действия раздражителя когут, возраста пострадавшего, степень тяжести изменений в пародонте может быть различной: от катарального воспаления до глубоких деструктивных повреждений (язвы, некроз тканей).

При повреждении тканей электрическим током обычно происходит нарушение целости тканей десны, в тяжелых случаях - некроз поверхностных и глубоких тканей пародонта. Причиной воспалительных изменений десен могут быть микротоки, возникающие между частями зубных протезов (металлическими пломбами), изготовленными из разных металлов. В последнем случае возможна комбинация электротермического и электрохимического воздействия на ткани пародонта.

Влияние ионизирующей радиацией возможно при инкорпорировании в полость рта радиоактивных веществ, случайном попадании пострадавших в зоны повышенной радиации, при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. В зависимости от вида ионизирующего излучения и его дозы возможны различные варианты клинического течения поражения: от катарального воспаления до обширных эрозивно-язвенных поражений и некроза тканей пародонта.

Общие факторы:

Поражения пародонта связаны с целым рядом общих факторов: генетическая прерасположенность, иммунодефицит, возрастные изменения, беременность, диабет. Итоговым результатом их действия является усиление процессов деструкции и ослабление, замедление процессов репарации. Системные заболевания более правомерно рассматривать в качестве отягощающих развитие заболеваний пародонта или влияющих на их патогенез.

Нейротрофические нарушения.

Болезни пародонта как нервно-дистрофический процесс обосновали в своих работах в 30-60 годах прошлого столетия Д.А. Энтин, Е.Е. Платонов, И.О. Новик, Э.Д. Бромберг, М.Г. Бугайова и современные учёные – Н.Ф. Данилевский, Л.М. Тарасенко, Л.А. Хоменко, Т.А. Петрушанко.

Рядом работ Д.А.Энтин экспериментально подтвердил роль центральной нервной системы в возникновении генерализованного пародонтита. Раздражая область серого бугра, он впервые получил в тканях пародонта дистрофические изменения, подобные генерализованному пародонтиту у человека. В основе этих изменений лежат органические и функциональные расстройства центральной нервной системы, которые усиливаются при неблагоприятных условиях внешней среды (например, гиповитаминоз С).

Н.Ф. Данилевский в експериментах на обезьянах использовал физиологический раздражитель – экспериментальный невроз, вызванный нарушением полового и стадного рефлексов.

Эксперим