Классификации диуретиков
ВВЕДЕНИЕ
Мочегонными средствами, или диуретиками, называются вещества, вызывающие увеличение выведения из организма воды и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях тела. Диуретики применяются при заболеваниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме, особенно при хронической недостаточности кровообращения, нефротическом синдроме, циррозе печени, при гипертонической болезни, глаукоме и других заболеваниях. Терапевтическое действие диуретиков не всегда обусловлено усилением диуреза, тем не менее диуретический эффект является основным их фармакологическим признаком.
Точкой приложения действия диуретиков является структурно-функциональная единица почек – нефрон. Нефрон представляет собой образование, различные отделы которого существенно отличаются не только функционально, но и морфологически. В структуре нефрона различают проксимальный отдел, который включает в себя извитые канальцы первого порядка и прямые канальцы, и дистальный отдел, который подразделяется на восходящий прямой каналец, извитые канальцы и собирательные трубки.
В нефроне осуществляются три основные процесса мочеобразования: фильтрация, канальцевая реабсорбция, секреция.
Фильтрация воды и низкомолекулярных компонентов плазмы через клубочковый фильтр обусловлена разностью между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков (70 мм рт. ст.), онкотическим давлением белков плазмы крови (30 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в капсуле клубочка (20 мм рт. ст.). Фильтрация происходит только в том случае, если давление крови в капиллярах клубочков превышает сумму онкотического давления белков плазмы крови и давления жидкости в капсуле клубочка.
Рис. 1. Основная локализация действия диуретиков. 1 – сосудистый клубочек с капсулой; 2 – проксимальный извитой каналец; 3 – нисходящая часть петли нефрона (петли Генле); 4 – восходящая часть петли нефрона; 5 – дистальный извитой каналец; 5 – собирательная трубка.
Клубочковый фильтр малопроницаем для высокомолекулярных веществ. Следовательно, в результате фильтрации образуется первичная моча (180л), содержащая небольшое количество высокомолекулярных белков, глюкозу, мочевину, мочевую кислоту, креатинин.
Проксимальный отдел нефрона – это место интенсивной реабсорбции воды и солей (ионов Na+, бикарбонатов, фосфатов). Первичным процессом является реабсорбция Na+ и Cl- клетками почечного эпителия. Этот процесс требует значительных энергетических затрат. В результате реабсорбции воды и других компонентов фильтрата, объем первичной мочи резко уменьшается (до 1-1,5л) и образуется вторичная моча. В петле нефрона всасывается до 25% Na+, в дистальном извитом канальце – около 9%, менее 1% Na+ реабсорбируется в собирательных трубках или экскретируется с мочой. Калий при этом не только реабсорбируется, но и секретируется при его избытке в организме.
Обратное всасывание веществ, т.е. их транспорт из просвета канальцев в интерстициальную ткань почки и в кровь, определяется по разности между количеством вещества, профильтровавшегося в клубочках и выделенного с мочой.
В выделении из организма продуктов обмена и чужеродных веществ большое значение имеет их секреция из крови в просвет канальца против концентрационного и электрохимического градиента. В результате секреции из организма выводятся органические основания и ионы.
КЛАССИФИКАЦИИ ДИУРЕТИКОВ
В основу классификации диуретических средств положены механизм действия и химическая структура лекарственных веществ.
I. По Д. А. Харкевичу:
1.Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев:
а) вещества, содержащие сульфаниламидную группировку:
тиазиды (дихлотиазид, циклометиазид);
соединения «нетиазидной» структуры (фуросемид, клопамид, оксодолин, диакарб);
б) производные дихлорфеноксиуксусной кислоты (кислота этакриновая);
в) ксантины (эуфиллин);
г) производные птеридина (триамтерен);
д) производные пиразиноилгуанидина (амилорид);
2.Антагонисты альдостерона (спиронолактон);
3.Осмотически активные диуретики (маннит, мочевина, калия ацетат);
4.Разные диуретические средства:
а) кислотообразующие диуретики (аммония хлорид);
б) экстракты и настои из растений (плоды можжевельника, трава хвоща полевого, листья толокнянки, листья брусники, почки березовые, цветки василька синего).
II. По преимущественной локализации действия:
1.Препараты, действующие на клубочек (эуфиллин, сердечные гликозиды);
2.Действующие на проксимальные канальцы (маннит, диакарб);
3.Действующие на уровне восходящего отдела петли Генле (фуросемид, урегит);
4.Действующие на кортикальный сегмент петли Генле и начальную часть дистальных канальцев:
а) тиазидные сульфаниламиды (дихлотиазид);
б) нетиазидные (клопамид, оксодолин, арифон);
5.Действующие на дистальный отдел канальцев и собирательные трубки:
а) конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактон);
б) неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен, амилорид).
III. По Видалю:
1.Сильнодействующие диуретики:
а) петлевые (буфенокс, ксипамид, фуросемид, этакриновая кислота);
б) осмотические диуретики (маннитол);
2.Диуретики средней силы действия:
а) тиазидные (дихлотиазид);
б) нетиазидные (клопамид, индапамид, оксодолин);
3.Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид);
4.Ингибиторы карбоангидразы (диакарб);
5.Комбинированного состава:
гидрохлортиазид+триамтерен = триампур композитум
фуросемид+спиронолактон = лазилактон
фуросемид+триамтерен = фурезис
6.Препараты с диуретическим эффектом:
а) фитопрепараты (плоды можжевельника, почечный чай, трава хвоща);
б) сердечные гликозиды;
в) ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин).
IV. Клиническая классификация диуретиков:
1.Мощные (петлевые) (фуросемид, этакриновая кислота);
2.Умеренно действующие (дихлотиазид, клопамид, ксипамид, маннитол);
3.Слабо действующие (триамтерен, амилорид, спиронолактон).
ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ
1. Отёки на почве сердечной, печёночной и почечной недостаточности, острый отёк мозга, легких, гортани.
2. Гипертоническвя болезнь.
3. Дезинтоксикационная терапия инфекционных, токсических состояний (для форсированного диуреза).
4. Глаукома, эпилепсия.
Комбинирование. Нерациональна комбинация двух сходных по структуре диуретиков, тогда как оптимально назначение салуретика с калийсберегающим средством, если эффект первого недостаточен.
САЛУРЕТИКИ