Клинические проявления и дифференциальная диагностика отравлений

Тактические установки при бытовых отравлениях.

При всех бытовых отравлениях госпитализация обязательна. Исключение составляет легкая степень отравления этиловым алкоголем при полной уверенности в ее этиологии. Это состояние квалифицируется как алкогольное опьянение различной степени выраженности.

Средние и тяжелые степени любых отравлений требуют доставки в стационар специализированной бригадой под мониторным контролем за тяжестью состояния и эффективностью специфической и симптоматической терапии.
Важнейшей лечебно-эвакуационной задачей является определение и прогноз тяжести имеющихся расстройств - степени тяжести отравления в зависимости от вызвавшего его яда.

При отравлении окисью углерода, взрывными и "клоачными" газами, метаном легкая степень отравления протекает без потери сознания и проявляется в обилии жалоб, тахикардии, артериальной гипертензии. Госпитализация не обязательна. В зависимости от показаний больной может быть направлен и в токсикологический центр, и в любой терапевтический стационар. Средняя степень отравления характеризуется развитием энцефалопатии на фоне тахикардии и гипертензии: тяжелая степень - кратковременной или длительной потерей сознания, вплоть до комы, падением АД, тахикардией и расстройствами дыхания по обтурационно-аспирационному или центральному механизму. Пострадавшие со средней и тяжелой степенями отравления госпитализируются в токсикологические центры, а при термических ожогах дыхательных путей - в ожоговые или реанимационные отделения.

При отравлении газами и парами раздражающего, прижигающего и удушающего действия (хлор, аммиак, пары кислот и щелочей), а также токсическими дымами легкая степень отравления проявляется в быстро преходящих симптомах - насморке, слезотечении, першении в горле. При средней степени - присоединяется токсический конъюнктивит, сухой кашель, бронхоспазм, в легких выслушиваются сухие хрипы. Признаком тяжелой степени отравления служит развитие отека легких с характерными функциональными симптомами, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Ввиду того что отек легких, быстрое ухудшение состояния могут возникнуть спустя несколько часов после вдыхания ядовитых газов и паров, все пострадавшие, вне зависимости от степени выраженности расстройств, подлежат госпитализации в токсикологический центр, а при угрожающих расстройствах функций жизнеобеспечения - в ближайшее отделение реанимации.

Отравления кардиотоксическими препаратами могут произойти в результате несчастного случая (например, у детей - при ошибочном поедании красивых таблеток в качестве витаминов, конфет или иного лакомства), суицидной попытки, а также криминогенных актов (использование, например, добавки клофелина в алкогольный напиток с целью вызвать беспомощное состояние жертвы насилия либо ограбления).

Легкая степень отравления обычно определяется по анамнезу, так как не проявляется в нарушениях ритма и проводимости сердца и расстройствах гемодинамики. При отравлениях средней степени развивается брадикардия, но без нарушений проводимости сердца, гемодинамики, сознания.

Для тяжелой степени отравлений присущи брадикардия в сочетании с внутрижелудочковой блокадой, а также другие нарушения проводимости и ритма, снижение АД, вплоть до коллапса, различные формы изменения сознания. Продолжающееся поступление яда в организм ухудшает состояние больного, несмотря на меры по выведению яда из организма, вплоть до смерти в результате остановки сердца. Поэтому вне зависимости от степени тяжести состояния все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, и только на носилках.

Отравление прижигающими жидкостями наступает при их приеме внутрь, и тяжесть состояния больного определяется прежде всего уровнем химического ожога желудочно-кишечного тракта.

Химический ожог только слизистой зева и глотки без гемодинамических и дыхательных расстройств классифицируется как легкая степень отравления; повреждения слизистой пищевода и желудка, но без нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и при отсутствии пищеводно-желудочного кровотечения относятся к отравлениям средней степени.

При тяжелых отравлениях наблюдаются пищеводно-желудочное кровотечение, артериальная гипертензия и гипотония (эректильная и торпидная стадии шока), тахикардия, ожог дыхательных путей.

Для отравления уксусной кислотой характерно изменение цвета мочи - от красного до темно-вишневого. Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр: при легкой степени - допустимо пешком, при средней и тяжелой - только на носилках с обязательным предупреждением стационара по телефону об ожидаемом поступлении больного в связи с возможным проведением реанимационных мероприятий.

Причинами отравлений фосфорорганическими соединениями в быту являются суицидные попытки либо несчастные случаи.

Легкая степень отравления ФОС проявляется миозом, гиперсаливацией, гипергидрозом, брадикардией, бронхореей; средняя - присоединяющимися к вышеупомянутым нарушениями дыхания, гипертензией. При тяжелой степени отравления нарушения дыхания усугубляются из-за гипертонуса или паралича дыхательной мускулатуры и угнетения дыхательного центра, развивается кома и экзотоксический шок с летальным исходом.

Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, при легкой степени возможно следование от машины до приемного отделения пешком в сопровождении врача, при средней и тяжелой степенях отравления ФОС госпитализация осуществляется только на носилках, при продолжении внутривенного капельного вливания и (по показаниям) ИВЛ.

Причины отравлений препаратами психофармакологического действия (снотворными, нейролептиками, наркотиками) аналогична причинам отравлений кардиотоксическими препаратами. Для обеих групп отравлений возможно катастрофическое ухудшение состояния больного в связи с продолжающимся поступлением яда из желудочно-кишечного тракта во внутренние среды при неэффективных мерах по сорбции или выведению яда из организма.
Легкая степень отравления характеризуется сонливостью, заторможенностью больного, атаксией без нарушений дыхания и гемодинамики.

Для средней степени характерно развитие комы - сначала поверхностной, или неосложненной, а затем осложненной с нарушениями дыхания из-за западения языка, бронхореей и гиперсаливацией, с развитием синюшности лица и губ; рефлексы сохранены, гемодинамика не нарушена.

Тяжелая степень отравления характеризуется развитием глубокой комы с исчезновением рефлексов, сначала без нарушений дыхания и сердечной деятельности, а затем с угнетением дыхания и коллапсом.

Все больные с отравлениями препаратами психофармакологического и кардиотоксического действия подлежат срочной госпитализации на носилках в токсикологический центр.

var begun_auto_pad = 212544006; var begun_block_id = 212728497; Отравления алкоголем и суррогатами могут возникать в результате приема внутрь этанола, парфюмерных препаратов, технических растворителей на основе высших спиртов и ацетона, метанола, этиленгликоля, хлорированных углеводородов и прочих жидкостей, могущих вызвать эффект опьянения.
Легкая степень отравления этанолом соответствует состоянию алкогольного опьянения различной степени выраженности. Легкая степень отравления суррогатами характеризуется различными формами изменения сознания и моторной деятельности больного, рвотой, гипертензией при отсутствии нарушений дыхания и частоты пульса.

Средняя степень отравления этими веществами ведет к развитию на фоне рвоты и повышения АД заторможенности, вплоть до сопорозного состояния.
При тяжелой степени отравления возникает неосложненная, а затем осложненная кома с нарушениями дыхания, снижением АД, энцефалопатией и судорогами. Пострадавшие госпитализируются в токсикологические центры.
Обязательна госпитализация пострадавших с отравлениями легкой степени парфюмерными препаратами, ацетоном, растворителями на основе высших спиртов, а также при подозрении на отравление метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном, даже при их удовлетворительном состоянии. При средней степени отравления суррогатами, а также метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном пострадавшие госпитализируются в токсикологический центр. Туда же госпитализируются все пострадавшие с тяжелыми степенями отравлений, включая алкогольную (этаноловую) кому.

Успешное лечение Э.Ш. обеспечивается сочетанием этиологического, патогенетического и симптоматического направлений. Первое направление предусматривает ускоренное выведение из организма химического вещества, вызвавшею отравление. Учитывая, что функции выделительных органов при шоковых состояниях существенно нарушаются, предпочтение отдается методам искусственной детоксикации. Использование гемодиализа и гемосорбции показано только после стабилизации гемодинамики на субкомпенсированном уровне (среднее АД не ниже 90 мм рт. ст.). При прогрессирующем шоке, когда расстройства гемодинамики не устраняются в достаточной степени интенсивной противошоковой терапией, методом выбора для проведения экстренной детоксикации организма становится Перитонеальный диализ, не оказывающий отрицательного дополнительного влияния на систему кровообращения.

Второе направление комплексного лечения шока обеспечивает восполнение объема циркулирующей крови и нормализацию ее состава инфузионная терапия способствует помимо борьбы с гиповолемией улучшению клеточного метаболизма, реологических свойств крови и ликвидации патологической внутрисосудистой коагуляции. Внутривенно вводят плазмозамещающие растворы: полиглюкин и реополиглюкин, гипертонический (10-20%) раствор глюкозы с инсулином и новокаином, электролитные смеси. Из других инфузионных сред могут применяться желатиноль, гемодез, альбумин. Нейтрализация факторов ацидоза осуществляется введением 4-8% раствора гидрокарбоната натрия. Объем, состав, длительность и способ введения инфузионных растворов определяются тяжестью состояния больного и степенью гемодинамических сдвигов. Общий объем инфузионной терапии должен в 2-3 раза превышать дефицит объема циркулирующей крови.

К терапии, направленной против собственно шока и его последствий, относится и дифференцированная фармакотерапия. При высоком общем периферическом сопротивлении и сохраненном АД назначают нейроплегические (5 мгдроперидола в составе нейролептаналгезирующей смеси с 0,1 мгфентанила) и спазмолитические средства (2 мл2% раствора папаверина, 1 мл0,2% раствора платифиллина), а также глюкозоновокаиновую смесь (50 мл 2% раствора новокаина с 500 мл10-15% раствора глюкозы). При гипотензии на фоне высокого общего периферического сопротивления вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон до 1000 мгв сутки). При шоке на фоне сниженного общего периферического сопротивления показано введение симпатомиметических препаратов - норадреналина, дофамина, добутамина в количестве 200-500 мкгна 300 млжидкости. Указанные препараты должны вводиться внутривенно капельно непрерывно в течение 24-48 ч.

Всем больным с экзотоксическим шоком показаны препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (витамины группы В, кокарбоксилаза). Для улучшения гемодинамики рекомендуется внутривенное введение налоксона по 5 мг/кг. Обязательна антикоагулянтная терапия: гепарин до 75 000 ЕД в сутки с постепенным снижением дозы под контролем коагулограммы.

Поддержание функций жизненно важных систем при Э. Ш. проводится общепринятыми в реанимационной практике способами с учетом избирательной токсичности вещества, послужившего причиной отравления. Важным компонентом лечения острых отравлений является специфическая антидотная терапия. Быстрая и выраженная положительная динамика на фоне проводимого лечения свидетельствует о компенсации шока; отсутствие положительной динамики в течение 6 ч прогностически неблагоприятно — около 79% больных погибают при этом в течение 1-2 сут.

РАДИОБИОЛОГИЯ

Общая радиобиология