Общепатологические процессы как категория общей патологии человека

Около 70 лет назад выдающийся отечественный патолог И.В.Давыдовский писал: "... современная медицина ушла почти целиком в анализ; синтез отстает, отстают обобщающие предста­вления, на которых только и можно построить более или менее стройное учение о болезнях". Эти слова в наше время, пожалуй, еще более значимы. Однако И.В.Давыдовский не только призы­вал к созданию стройного учения о болезнях, но сам построил это учение, название которому "общая патология человека". Он сде­лал то, к чему стремились, но что так и не смогли осуществить выдающиеся патологи прошлого.

Еще В.В.Пашутин (1878) видел в патологии ту отрасль зна­ния, в которой должно сконцентрировать все, что выработано различными медицинскими науками и что "может служить к уяс­нению патологических процессов во всей их полноте", причем "с целями более философскими", поэтому он считал, что "обобща­ющие полеты ума в сфере патологических явлений совершенно необходимы". Л.А.Тарасевич (1917) полагал, что общая патоло­гия как естественное завершение медицинского образования есть "объединение разрозненных знаний и фактов в одно стройное це­лое к установке связи между этим целым и общей биологией, к установке единого и цельного биологического мировоззрения". В.К.Линдеман (1910) смотрел на общую патологию еще шире; он полагал, что общая патология "касается явлений всего органиче­ского мира", ее конечная цель — "установление основных зако­нов жизни".

И.В.Давыдовский считал, что настала пора противопоставить рассредоточению современной медицины попытку создания ее теоретических основ, уделив особое внимание общим закономер­ностям, лежащим в основе патологических процессов. При созда­нии этих теоретических основ он исходил из положения, что па­тологические процессы и болезни — "не что иное, как частные проявления общих, а именно биологических закономерностей", что патология как неотъемлемая часть биологии может пролить свет на многие принципиальные вопросы жизни. При этом общая патология должна опираться прежде всего на патологию челове­ка как существа, стоящего на высоте эволюционного развития и преломившего в себе всю сложность отношений животного мира с внешней средой. Развивая эти положения И.В.Давыдовского, Д.С.Саркисов считает, что дальнейший прогресс общей патоло­гии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или даже группы их. Общая патология, пишет он, представляет собой концентрированный опыт всех от­раслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.

И.В.Давыдовский формулирует ряд общих положений, опре­деляющих методологию изучения общей патологии человека.

1. Человека следует изучать прежде всего как представителя животного царства, т.е. как организм, и затем как социальную личность, причем изучение человека как социальной личности не должно заслонять изучение биологии организма человека и его специфической экологии. Это требование вытекает хотя бы из того, что закономерности, характеризующие патологию челове­ка, являются общебиологическими, поскольку они присущи всем высшим млекопитающим.

2. Кардинальные свойства всех живых систем по сути дела от­ражают широчайший диапазон приспособительных возможно­стей живого тела, все структуры и функции его в конечном сче­те отражают этот диапазон. Поэтому "все, что мы называем фи­зиологическим или патологическим, является бесконечным ря­дом "плюс"- и "минус"-вариантов приспособительных актов".

3. Изменчивость по существу и есть приспособляемость, т.е. закон эволюции, которому подчинены все жизненные процессы, физиологические и патологические.

4. Единство структуры (формы) и функции подразумевает их принципиальную неделимость. Форма есть закономерное и необ­ходимое выражение функции: если функция образует форму, то и форма образует данную функцию, стабилизирует и наследст­венно ее закрепляет. Следует подчеркнуть, что этот тезис отста­ивали выдающиеся отечественные клиницисты, патологи, фи­зиологи и философы как прошлого — А.И.Полунин (1849), М.М.Руднев (1873), так и настоящего — И.П.Павлов (1952), Н.Н.Бурденко (1957), А.И.Струков (1978). Вопрос о сопряжении структуры и функции решается в настоящее время на основе принципа структурности, если структурность рассматривать как генетически детерминированное свойство жизни, как одно из все­общих объективных свойств материальных систем и процессов. И тем не менее нередко еще можно встретить, особенно среди клиницистов, обсуждение так называемых функциональных бо­лезней.

5. Теоретическая мысль не может пассивно следовать за эм­пирическим знанием. "Прагматический уклон в науке, фактиче­ски отвергающий изучение общих закономерностей явлений при­роды, выхолащивает идейное содержание науки, закрывает путь к познанию объективной истины" — писал И.В.Давыдовский.

Методология изучения общей патологии определяет стоящие перед ней в настоящее время следующие задачи: а обобщение фактических данных биологических, патофизио­логических, генетических, морфологических и других исследова­ний для формирования представлений о закономерностях работы органа, системы и организма при различных заболеваниях; а дальнейшее изучение типовых общепатологических процес­сов;

а разработка общих проблем этиологии и патогенеза болезней человека;

а углубление учения о нозологии;

а дальнейшее развитие философских и методологических аспе­ктов биологии и медицины: соотношение структуры и функции, части и целого, внутреннего и внешнего, детерминизма, целост­ности организма и т.д.; а разработка вопросов истории медицины; а формирование учения о болезни и теории медицины как ко­нечная цель общей патологии.

Если же, исходя из задач и конечной цели общей патологии, постараться дать ей определение, то можно сказать, что общая патология— это учение о наиболее общих закономерностях па-

тологических процессов, которые лежат в основе любого син­дрома и любой болезни, независимо от вызывающей их причины, индивидуальных особенностей организма, условий окружающей среды и т.д. Эти процессы и составляют сущность общепатологических.

Общепатологические процессынеобычайно разнообразны, коль скоро объемлют всю патологию человека. Среди них выде­ляют следующие группы: повреждение, нарушения крово- и лимфообращения, дистрофии, некроз, воспаление, иммунопатологи­ческие процессы, регенерация, процессы приспособления (адап­тации) и компенсации, склероз, опухоли.

Повреждение представлено патологией клетки, ткане­выми дистрофиями и некрозом.

К нарушениям кровообращения относят пол­нокровие, малокровие, кровотечение, плазморрагию, стаз, тром­боз, эмболию, а к нарушениям лимфообращения — различные виды недостаточности лимфатической системы (ме­ханическую, динамическую, резорбционную).

Среди дистрофий выделяют паренхиматозные (белко­вые, жировые, углеводные), стромально-сосудистые (белковые и жировые) и смешанные (нарушения обмена хромопротеидов, ну-клеопротеидов и минералов).

Формы некроза разнообразны; это касается как этиоло­гических, так и клинико-морфологических его форм.

Воспаление как комплексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение чрезвычайно разнообразно, и это разнообразие зависит не только от причинного фактора и структурно-функциональных особенностей органов и тканей, где развивается воспаление, но и от особенностей реактивности ор­ганизма человека, наследственной предрасположенности.

Иммунопатологические процессы представ­лены как реакциями гиперчувствительности, так и аутоиммунизацией и иммунодефицитными синдромами.

Регенерация при патологии человека может быть как репаративной, так и адаптивной; к ней причисляют также зажив­ление ран.

Приспособление (адаптация) в патологии человека проявляется гипертрофией (гиперплазией) и атрофией, организа­цией, перестройкой тканей, метаплазией и дисплазией, тогда как проявлением компенсации бывают чаще всего гипертро­фические процессы.

Склероз — разрастание соединительной ткани, которое завершает многие патологические процессы, связанные с ткане­вой деструкцией.

Опухоли объединяют все вопросы опухолевого роста (морфогенез, гистогенез, прогрессия опухоли, противоопухолевая защита), а также структурные особенности и классификацию всех новообразований, встречающихся у человека.

В последнее время предпринята попытка подвергнуть ревизии эту классическую схему систематизации общепатологических процессов (Д.В.Саркисов). Предлагается рассматривать общепатологические процессы под одним углом зрения — причастны ли они к полому (повреждение) или к реакции на этот полом, т.е. к компенсаторно-приспособительным реакциям, причем эти пос­ледние рассматриваются в плане "абсолютной" или "относитель­ной" их целенаправленности. Однако отнесение общепатологических процессов к повреждению или компенсаторно-приспосо­бительным реакциям не всегда имеет достаточно прочное обос­нование. Например, из расстройств кровообращения полнокро­вие (видимо, венозное) предлагается отнести к повреждению, а тромбоз — к компенсаторно-приспособительным реакциям. Тромбоз рассматривается как реакция на повреждение внутрен­ней оболочки (интимы) сосуда, поэтому-то это компенсаторно-приспособительная реакция, но не следует забывать, что с тром­бозом связано развитие некроза ткани (инфаркта), который ни приспособлением, ни компенсацией не назовешь. Венозное пол­нокровие автор также рассматривает как реакцию на поврежде­ние вены или сердца, ведущее к нарушению оттока крови. Но ве­нозное полнокровие, относимое к повреждениям, может быть причиной таких процессов, как отек, стаз, кровотечение, атро­фия, дистрофия, некроз, которые отнесены также в группу тка­невых повреждений. Нет оснований причислять к компенсатор­но-приспособительным процессам и воспаление, которое невоз­можно без альтерации (повреждения) и зачастую является осно­вой нередко смертельных заболеваний. К компенсаторно-при­способительным реакциям (реакциям на повреждение), помимо тромбоза и воспаления, отнесен в предлагаемой классификаци­онной схеме и иммунитет, который, как известно, отражает не­восприимчивость организма к различным агентам и веществам, обладающим антигенными свойствами. Возникает вопрос: может ли "невосприимчивость" реагировать на повреждение? Видимо, не может. Невосприимчивость может лишь предупреждать по­вреждение.

Думается, что разделение всех общепатологических процес­сов на повреждение и компенсаторно-приспособительные реак­ции решает вопросы патологии слишком прямолинейно, исклю­чает диалектику "добра и зла", столь ярко выраженную при раз­личных заболеваниях. Рекомендуемое переименование типовых общепатологических процессов в "типовые защитные, компенса­торно-приспособительные реакции организма" (Д.С.Саркисов) не оправдано.

Спектр изучения каждого из общепатологических процессов достаточно широк. Он включает:

▲ причину возникновения (этиология) и механизм развития (па­тогенез), в том числе в морфологическом его выражении (мор­фогенез);

▲ морфологическую характеристику на различных уровнях структурного анализа (макроскопия, гистологическое, электронномикроскопическое, гистохимическое, иммуноморфологиче-ское и другие исследования);

▲функциональные нарушения и клинические проявления;

▲ осложнения;

▲ исходы;

▲ причинно-следственные взаимоотношения различных видов общепатологических процессов.

Каково же место общепатологических процессов в общей па­тологии человека?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует, посколь­ку общепатологические процессы являются "материальным суб­стратом" как болезни и синдрома, так и механизма их развития, т.е. патогенеза и морфогенеза.

Существуют группы дистрофических (амилоидоз, наследст­венные дистрофии — тезаурисмозы), воспалительных (большин­ство инфекционных болезней и системных заболеваний иммуно­патологического генеза) и опухолевых (рак, саркома различной локализации) заболеваний. Можно назвать и многие заболева­ния, в основе которых лежит тот или иной общепатологический процесс, например инфаркт миокарда и головного мозга, в осно­ве которого лежит циркуляторный некроз; кардиомиопатия, морфологической сущностью которой являются гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов; миома матки — доброкачественная опухоль или рак желудка — злокачественная опухоль.

Сочетаясь и находясь при этом в причинно-следственных свя­зях, особенно внутри определенных групп (например, нарушения кровообращения, дистрофии, адаптация и компенсация), общепа­тологические процессы становятся содержанием многих клини­ческих симптомов и синдромов. Различное соподчинение во вре­мени разных видов нарушений кровообращения определяет, на­пример, содержание синдромов острой сердечной и хронической сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболического синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия нефроцитов лежит в основе нефротического синдрома. Эпителиальноклеточные гиперплазия, дисплазия и метаплазия составляют основу предраковых изменений, ко­торые могут быть расценены как "синдром предрака".

Общепатологические процессы при их морфофункциональном анализе могут стать основой познания о морфогенезе и пато­генезе. Это ярко раскрывается на примере изучения сущности

воспаления как сосудисто-мезенхимальной реакции на поврежде­ние. Воспаление становится своеобразной моделью местного изу­чения причинно-следственных связей во времени между альтера­цией, реакцией клеточных и гуморальных систем защиты, реге­нерацией, дисрегенерацией и опухолевым ростом. Не менее инте­ресна причинно-следственная связь склероза, дисрегенерации и рака.

В последнее десятилетие морфогенез и патогенез многих об­щепатологических процессов и болезней пытаются раскрыть с позиций нарушения межклеточных взаимодействий, чему спо­собствуют успехи молекулярной биологии. Первые шаги по рас­шифровке этих взаимодействий были сделаны при изучении Т— В- и Т-клеточно-моноцитарного взаимодействия. Эти исследова­ния позволили выделить и охарактеризовать ряд медиаторов (лимфокинов и монокинов), объединенных впоследствии в груп­пу цитокинов. В настоящее время известно, что межклеточные взаимодействия обеспечиваются четырьмя группами факторов: адгезивными молекулами, экстрацеллюлярным матриксом, рас­творимыми медиаторами и онкогенами.

Особое внимание обращается на взаимодействие клеток и экстрацеллюлярного матрикса. В частности, установлено, что экстрацеллюлярный матрикс может модулировать пролиферацию, дифференцировку и миграцию клеток в эмбриогенезе, при реге­нерации, а также при опухолевом росте. Связь клеток с экстра­целлюлярным матриксом осуществляется посредством интегриновых рецепторов (интегринов), взаимодействующих с его ком­понентами: коллагенами, гликопротеидами, гепаринсульфатами, гликозамингликанами.

Являясь трансмембранными образованиями, интегриновые рецепторы одновременно взаимодействуют как с компонентами экстрацеллюлярного матрикса, так и с белками цитоскелета кле­ток. Фосфорилирование рецепторов может быть стимулом для клеточной пролиферации, а изменения количества рецепторов, распределения их в клеточной мембране и повреждение структу­ры могут приводить к нарушениям цитоскелета, а следовательно, морфологическим изменениям в клетках. При этом учитывается роль многих факторов роста.

Молекулярная биология пытается раскрыть молекулярные основы многих патологических процессов и болезней. Примером могут служить аутоиммунизация и рак легкого в рубце.

Установлено, что аутоиммунизация обусловлена следующими факторами [Пальцев М.А., 1995]:

▲ ненормальной экспрессией некоторых поверхностных моле­кул, обеспечивающих взаимодействие клеток иммунной системы; а дисбалансом продукции цитокинов, регулирующих экспрес­сию большинства поверхностных рецепторов;

▲ нарушением взаимодействия онкогенов, регулирующих апоптоз;

▲ особенностями генотипа;

▲ природой повреждающего агента.

Показано, что при периферическом раке легкого склероз имеет промоторное значение в развитии опухоли [Коган Е.А., 1991]. В рубце развивается местная иммунодепрессия, поскольку затруднены миграция в эту зону основных эффекторных клеток антибластомного иммунитета (Т-киллеров, макрофагов и NK-клеток) и циркуляция антиопухолевых антител. В рубце наруша­ется обмен коллагенов, что создает благоприятные условия для развития предраковых пролифератов. В рубцах легкого увеличи­вается удельный вес коллагенов III, IV и V типов, а также отно­сительно уменьшается концентрация коллагена I типа. Такое из­менение соотношения коллагенов может способствовать разви­тию нарушений пролиферации и дифференцировки клеток, за­мурованных в фиброзной ткани, и приводить к возникновению предраковых пролифератов, а затем и рака. Помимо этого, в руб­цах имеются нарушение взаимодействия клеток, ослабление кон­тактного торможения и увеличение синтеза онкобелков, факто­ров роста, выявляемых на стадиях гиперплазии и дисплазии и уси­ливающихся при развитии рака.

Не вызывает сомнения, что в раскрытии тонких механизмов различных видов патологии человека молекулярной биологии принадлежит большое будущее

Первые успехи молекулярной биологии в раскрытии тонких морфогенетических и патогенетических механизмов обнадежи­вают, несмотря на то, что механизмы, обусловливающие много­образие взаимодействия цитокинов, адгезивных молекул и моле­кул экстрацеллюлярного матрикса, выяснены недостаточно. Можно с уверенностью сказать, что у этого направления боль­шое будущее.

Лекция 3