Последовательное удаление отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показано при следующих условиях

1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов - ∑I - равна 35 мм и больше, а нижних -∑i — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов отсутствует в зубной дуге или не хватает до ¹/₂ ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нормальном соотношении клыков, первых постоянных моляров и тесном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней челюсти, при дистальном прикусе обычно на верхней, при мезиальном — на нижней челюсти.

2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда ∑I = 33—34 мм, ∑i = 26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или его не хватает на ¹/₂ ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у того родителя, на которого похож ребенок. При нормальном соотношении боковых зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюсти.

3.Значительное несоответствие размеров временных моляров и премоляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых зубов (II или Ш класс по Энглю), требующее сошлифовывания апроксимальных поверхностей коронок временных клыков и моляров для обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нормального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.

4.Ранняя потеря временных зубов, множественное кариозное разрушение проксимальных поверхностей их коронок и последующее укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиального перемещения боковых зубов.

5.Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и больше по отношению к срединной плоскости, определяемый при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.

6.Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов и сомнительных результатах ортодонтического лечения. При планировании лечения таких боль­ных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы Ильиной-Маркосян, Эшлера—Битнера и др. со смещением нижней челюсти вперед до ормального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением боковых зубов. В таких случаях необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо удалить последовательно отдельные зубы на верхней челюсти.

7.Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней челюсти, сомнительный прогноз лечения. Показано последовательное удаление отдельных зубов на нижней челюсти.

8.Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов, недостаточным для них местом, гипоплазией эмали резцов и моляров. Показано последовательное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда.

При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой половине челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами. После удаления отдельных зубов показан массаж области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой стороне челюстей не всегда одинаковое. В связи с этим можно последовательно удалять зубы на одной половине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами в противоположную сторону. В случаях адентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотреть изменения в соотношении зубных дуг, происходящие с возрастом. Это позволяет использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшаются расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Если отдельные зубы удаляют несвоевременно и нарушают последовательность удаления отдельных зубов, то остаются тремы между зубами. Удаление зубов в начальном периоде сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положения зубов, не травмируя периодонтальные ткани, и при соответствующих показаниях может быть рекомендовано для ортодонтической практики.

Метод Хотца используют как самостоятельный или в сочетании с ортодонтическим.

Его недостаток состоит в необходимости длительного (3,5—4 года) наблюдения за больным.

Этот метод не следует применять при лечении пугливых и недис­циплинированных детей. В таких случаях лечение можно отложить до десятилетнего возраста. К этому периоду происходит физиологическая смена временных клыков и первых временных моляров, начинают прорезываться первые премоляры, которые можно удалить и тем самым ускорить лечение. Однако после удаления первых премоляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов (рис. 6).

Кроме метода последовательного серийного удаления отдельных зубов по Хотцу, при резко выраженных зубочелюстно-лицевых аномалиях в периоде сменного прикуса применяют с целью ортодонтического лечения метод удаления первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров. В случаях неправильного расположения боковых резцов можно одновременно удалить и временные клыки. Такую операцию В. П. Норкунайте (1990) рекомендует проводить в возрасте 8,5 года, учитывая расположение бугров зачатков клыков, первых и вторых премоляров, а также соотношение бугра клыка и корня бокового резца на обеих половинах челюсти. В результате таких операций на верхней и нижней челюстях при резко выражен

ном нейтральном прикусе, на верхней — при дистальном прикусе, на нижней — при мезиальном, зачатки клыков самопроизвольно смещаются дистально в сторону удаленных зубов, что обеспечивает их правильное прорезывание и установление в зубной ряд. Такой способ лечения позволяет значительно сократить частоту прихода больных к врачу во время диспансерного наблюдения, длительность пользования ортодонтическими аппаратами или отказаться от них. Оценка отдаленных результатов лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях убеждает в эффективности такого метода лечения.

В конечном периоде сменного и в периоде постоянного прикуса в основном рекомендуется удалять первые премоляры. По частоте удаления с целью ортодонтического лечения они занимают первое место; второе место принадлежит первым молярам. Вторые и третьи моляры удаляют редко.

Можно с целью ортодонтического лечения удалить зубы на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрично. Производят комбинированное удаление отдельных премоляров, моляров, резцов или других зубов. В случае частичного врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы рекомендуется «выравнивающая экстракция». Наилуч­ших результатов достигают при симметричном удалении одноименных зубов. К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.

Вопрос об удалении отдельных зубов по ортодонтическим показаниям следует решать лишь после оценки данных исследования пациента и определения прогноза лечения с морфологической, функциональной и эстетической точек зрения.

Известно, что после длительного ортодонтического расширения и удлинения зубных рядов они не всегда сохраняют приданную им величину и форму на длительное время.

Значительно увеличить недоразвитый апикальный базис зубных рядов затруднительно. В связи с этим ортодонтическое лечение нередко приводит к наклону зубов, их неблагоприятному установлению в окклюзии, иногда к малому резцовому перекрытию или дизокклюзии.

Чрезмерное расширение зубных рядов, особенно при узком лице, неблагоприятно влияет на челюстно-лицевые взаимоотношения. Эти соображения обосновывают ортодонтические показания к удалению отдельных зубов, которые должны быть расширены при плохом контакте пациентов с врачом - ортодонтом и при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, когда пользование ортодонтическими аппаратами нежелательно. Нарушения правил удаления отдельных зубов, неправильный их выбор, отказ от "выравнивающей экстракции" зубов приводит к ошибкам в ортодонтической практике.

Метод лечения путем удаления отдельных зубов имеет недостатки, которые проявляются при его неправильном планировании. К ним относят изменение наклона осей зубов, расположенных по краям дефекта зубного ряда,

Промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления зубов, углубление резцового перекрытия. Чтобы свести до минимума эти недостатки, важно удалять зубы своевременно, но не преждевременно.

Раннее удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров) задолго до прорезывания клыков вторых премоляров невыгодно, так как может произойти мезиальное смещение боковых зубов и возникнет недостаток места в зубном ряду для клыков.

Тенденция к мезиальному перемещению зубов с возрастом не означает что закроется каждый промежуток, оставшийся после удаления зуба, так как этому препятствуют контакты зубов-антагонистов, однако прорезывание вторых и третьих моляров способствует уменьшению трем.

Следует учитывать, что при тесном расположении зубов оно усугубится при прорезывании вторых и третьих моляров. Состояние пародонта тесное расположенных зубов после "экстракционной терапии" обычно улучшается. Результаты лечения бывают устойчивыми после применения современной эджуайз-техники, позволяющей достигнуть плотных контактов между зубами.

Рис. 6. Контуры, скопированные с ортопантомограмм челюстей больной К.

а — 8 лет 11 мес, индивидуальная макродонтия, показано удаление 14.54.53 63 64.24 - 73.74.34. 83.84.44

б – 9 лет 6 мес 13.23.33.43 - в стадии прорезывания, показано удаление 85.75

в – 9 лет 10 мес, непрерывные зубные ряды после лечения.

Компактостеотомия.

Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получения более эффективных и стойких результатов лечения показано предварительное хирургическое вмешательство — компактостеотомия.

Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, что ослабляет сопротивление костной ткани механическому воздействию ортодонти-ческих аппаратов. Такая операция производилась раньше в условиях стационара и была довольно травматичной.

А. А. Лимберг дал принципиально новую оценку сущности компактостеотомии. Он указал, что главное — это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая реакция воспаления, возникающая в костной ткани в ответ на травму.

В результате этой реакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные процессы, что облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтических аппаратов. В. А. Дунаевский, К. В. Тюкалов, А. Т. Титова, 3. И. Часовская на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лимберга и получили положительные результаты лечения, уменьшив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области межлуночковых перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов.

Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных перегородок без повреждения слизистой оболочки неба. Этим способом можно пользоваться при широких межзубных перегородках (диастема, протрузия зубов). В случае тесного расположения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возможность повреждения корней зубов.

М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработали щадящий способ компактостеотомии путем тоннелирования (рис. 7). Операцию производят под местной анестезией. Она состоит из четырех этапов.

Первый этап — разрезы слизистой оболочки длиной 4—6 мм и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка вдоль или поперек межлуночковых перегородок перемещаемых зубов на уровне середины их корней, а с небной стороны — отступя 3—4 мм от десневого края. Горизонтальные разрезы показаны для последующего расширения зубного ряда, вертикальные — для зубоальвеолярного удлинения.

Второй этап — тоннелирование: узкой гладилкой делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз.

Третий этап — введение бора в тоннель и нарушение компактного слоя кости.

Четвертый этап — сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка ран.

Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком сужении верхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небном направлении (которое особенно характерно для больных с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба) следует оперировать как с вестибулярной, так и с оральной стороны челюсти. Нужно учитывать степень требующегося перемещения зубов и направление перемещения. В некоторых случаях можно перфорировать бором переднюю носовую ость, край грушевидного отверстия и основание скулового отростка, т. е. те участки, где кость утолщена.

При показаниях к вестибулярному отклонению зубов и их вертикальному перемещению компактостеотомию выполняют с вестибулярной стороны альвеолярного отростка и в области верхушек их корней, для корпусного перемещения зубов и поворотов их вокруг оси — как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Зубы, расположенные вне дуги (чаще клыки), перемещают на место удаленных молочных или постоянных зубов после нарушения межлуночковой перегородки. Для дистального перемещения боковых зубов компактостеотомию нужно производить около перемещаемых зубов и позади них. После операции назначают на 3—5 дней щадящую диету, средства для уменьшения отека, полоскание полости рта растворами антисепрических препаратов.

Ортодонтическое лечение следует начинать на 12—14-й день после компактостеотомии, т. е. в периоде наибольшей деструкции костной ткани, в зонах ее нарушения («стадия размягчения кости» по Лимбергу), что значительно облегчает перемещение зубов вместе с их луночками, уменьшает перегрузку пародонта, ускоряет ортодонтическое лечение. Задачами его являются исправление аномального положения зубов, устранение аномалий величины и формы зубных рядов, достижение множественных контактов между зубными рядами, обеспечение устойчивости зубов в новом положении, нормализация функций жевания, глотания, речи и дыхания. Для лечения можно применять съемные или несъемные ортодонтические аппараты. Аномальное положение зубов исправляют при помощи пружин различных конструкций, рычагов и дуг, закрепленных в базисе аппаратов или назубных вестибулярных дуг Энгла, эджуайз-техники. Большое внимание следует уделять фиксации съемных аппаратов. Для разобщения прикуса можно делать окклюзионные накладки на боковые зубы. При исправлении аномального положения зубов с помощью несъемных аппаратов желательно укреплять на перемещаемых зубах кольца с крючками. Это облегчает фиксацию лигатур, позволяет устранить повороты зубов по оси и применить межчелюстную тягу для вытяжения зубов вместе с альвеолярным отростком.

А.Т. Титова (1960 - 1962) разработала методику подготовительного хирургического вмешательства, получившую название решетчатой компакт-остеотомии (рис. 8).

На верхней челюсти проводится следующим образом: рассекают слизистую оболочку десны с надкостницей до кости поочередно, один разрез производится в преддверии полости рта, другой разрез проводят со стороны твердого нёба, на 2-3 мм ниже от шеек зубов. Через первый разрез широко обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти и альвеолярный отросток. Круглым бором в кости просверливают углубления, проникающие через всю толщу ее компактного слоя. Эти углубления располагаются в шахматном порядке, в несколько рядов над корнями зубов, подлежащих перемещению, а также между и вдоль их лунок. Расстояние между отдельными углублениями и рядами составляет в среднем около 3-4 мм.

Более часто, углубления располагаются в участках повышенной прочности кости – в области края грушевидного отверстия, передней носовой ости, бугра челюсти. Послеоперационную рану зашивают кетгутом.

На твердом нёбе отслаивается слизисто-надкостничный лоскут к середине нёба.

На альвеолярном и нёбном отростках верхней челюсти также делают множественные углубления в компактном слое кости.

По окончании операции отслоенный лоскут укладывают па место, придавливают йодоформенным тампоном и фиксируют, заранее приготовленной защитной пластинкой. Тампон и пластинку спустя 7-8 дней после операции удаляют.

Решетчатую компактостеотомию на нижней челюсти проводят в участке обнаженной кости круглым бором в виде углублений, проникающих на всю толщину компактного слоя. По краю челюсти, где кость особенно плотна и массивна, делают сквозные насечки. Рану мягких тканей послойно зашивают наглухо, снаружи на оперированный участок накладывают давящую повязку.

Дальнейшему развитию сочетанного метода лечения зубочелюстных деформаций способствовали исследования К. В. Тюкалова (1964, 1966, 1968), Основные работы автора посвящены характеристике тканевых преобразований пародонта в разные сроки после операции компактостеотомии и проводились для выявления наиболее оптимального срока начала аппаратного лечения.

Применяемая автором методика компактостеотомии имеет свои характерные особенности и выполняется под местной анестезией.

С наступлением эффекта обезболивания производят трапециевидный разрез, горизонтальная часть которого проходит на расстоянии 0,5см от десневого края После отслойки слизисто-надкостничного лоскута крупными шаровидными борами перфорируют компактный слой кости над верхушками корней зубов, подлежащих перемещению. Затем эти перфорации соединяют бороздой. Такая последовательность исключает повреждение корней аномалийных зубов, которые могут быть расположены на различных уровнях. При нанесении борозд со стороны твердого нёба хорошим ориентиром служит линия соединения нёбных и альвеолярных отростков нижней челюсти. В заключительном этапе проводят межальвеолярные рассечения компактного слоя, которые начинаются от борозды, проведенной над верхушками корней зубов. При этом слизисто-надкостничный лоскут у шеек зубов не отслаивается полностью, а борозда продолжается путем туннелирования до края альвеолярного гребня. Соблюдение этого правила исключает образование костных карманов вокруг шеек зубов, их нагноение, что может отрицательно сказаться на последующем ортодонтическом лечении. При нанесении борозд автор рекомендует рассекать компактный слой только до губчатого вещества. Для предупреждения перегрева кости операционное поле орошают изотоническим раствором натрия хлорида. Поскольку при ортодонтическом лечении требуется перемещение зубов в различных направлениях, компактостеотомию рекомендуют делать с обеих сторон альвеолярного отростка Приведенные методики являются значительным достижением отечественных ученых, по-новому оценивших реакцию кости на механическое повреждение.

Г. П. Соснин, А К. Яровой, А. В. Крицкий (1966) предложили методику компактостеотомии, согласно которой при помощи фрезы удалялся кортикальный слой кости на пути перемещения зуба. Этим уменьшалась прочность кости и в ней возбуждались регенеративные процессы, обусловливающие высокую результативность ортодонтического лечения.

В зависимости от степени выраженности деформации ортодонтическое лечение продолжается в среднем 1—4 мес. Для закрепления полученных результатов необходимо использовать ретенционные аппараты. Сроки ретенции (от 2 мес до 4 лет) зависят от морфологических особенностей зубочелюстной системы и степени выраженности функциональных нарушений. Длительный период ретенции требуется после расширения резко суженных зубных рядов, особенно у пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. Съемные аппараты — протезы замещают недостающие зубы и при необходимости закрывают также остаточные дефекты на небе. Окончание ретенционного периода определяют клинически устойчивостью зубов и нормализацией функций, рентгенографически — восстановлением структуры костной ткани над корнями зубов и между ними.

Проверка электровозбудимости зубов до и после лечения показала, что она меньше изменяется при вестибулярном отклонении зубов и больше —- при зубоальвеолярном удлинении и поворотах вокруг оси.

Использование сочетанного метода лечения — хирургического и ортодонтического — позволяет применять большую силу действия ортодонтических аппаратов, ускорить лечение и достигнуть устойчивых результатов.

Кроме хирургических вмешательств, имеющих вспомогательное значение при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций, применяют и хирургические мероприятия в пределах базальной части челюстных костей.

Список литературы:

1.Фліс П.С. Ортодонтія. - Вінниця: «Нова книга», 2006. - 308 с.

2.Шмут Г.П.Ф., Холтгрейв Э.А., Дрешер Д. Практическая ортодонтия. Под ред. проф. П.С. Флиса. Пер. с нем. – Львов: ГалДент, 1999.

3.Руководство по ортодонтии /под общей редакцией проф. Ф.Я. Хорошилкиной/ М. «Медицина» 1982.

4.Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий. – М. НИЦ «Инженер», 1996.

5.Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномаилий. Руководство для врачей. – М.: ООО «ИЗПЦ «Информкнига», 2007. – 248 с.