Клинические признаки нарушения водного баланса

Анамнестически имеют значение: рвота, диарея, жажда, лихорадка, кишечная непроходимость, перитонит, осмотический диурез. Потеря чистой воды воз­можна у больных, которые не могут само­стоятельно пить (кома и др.), а также у боль­ных, которым резко ограничивают питье без соответствующей внутривенной компенсации.

Сухость в подмышечных и пахо­вых областях является важным симпто­мом потери воды и свидетельствует о том, что дефицит ее в организме составляет мини­мум 1500 мл.

Снижение тургора тканей и ко­жи рассматривают как показатель уменьше­ния объема интерстициальной жидкости и потребности opганизма во введении солевых растворов. На языке появляются дополнительные борозды, параллельные срединной.

Масса тела, меняющаяся на протяжении коротких промежутков времени (например, через 1-2 ч), является показателем изменений внеклеточной жидкости. В послеоперационном периоде человек в норме теряет до 300 мл. жидкости в сутки. Если потеря больше, следует заподозрить дегидратацию, если масса растет - задержку жидкости в организме.

Тахикардия — довольно ранний признак снижения объема крови. В последующем снижается и АД. При потере более 1 литра АД снижается в положении сидя, при потере более 1,5 литров - в положении лежа.

Отеки отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и указывают на то, что общее количество натрия в орга­низме повышено. Появление едва заметной ямки, от надавли­вания в области передней поверхности голени при нормальном белковом балансе указывает на то, что в организме имеется избыток по крайней мере 400 ммолей натрия. т. е. более 2,5 л интерстициальной жидкости.

Потеря	Клиника
До 0,5 л	Нет
До 1,5 л	Жажда
1,5-4 л	Жажда, сухость языка и слизистой рта, подмышечных и паховых областей, гипернатриемия, гиперстенурия
Более 4 л	Нестерпимая жажда, сухость языка и слизистой рта, подмышечных и паховых областей, выраженная гипернатриемия, гиперстенурия, олигурия, снижение массы тела, повышение гематокрита, неврологическая симптоматика вплоть до комы.

Расстройство водного и электролитною ба­ланса.

I Дегидратация.

1. Дегидратация в связи с первичной потерей воды (водное истощение) возникает в результате интенсивной потери чистой воды или жидкости с малым содержанием солей, т.е. гипотоничных, например при ли­хорадке и одышке, при длительной искусствен­ной вентиляции легких через трахеостому без соответствующею увлажнения дыхательной смеси, при обильном патологическом потении во время лихорадки, при элементарном огра­ничении водных поступлений у больных в коме и критических состояниях, а также в результа­те отделения больших количеств слабоконцетрированной мочи при несахарном диа­бете.

Характеризуется тяжелым общим состоянием, жаждой, олигурией (при отсут­ствии несахарного мочеизнурения), нарастаю­щей гипертермией, азотемией, дезориента­цией, переходящей в кому, иногда судорогами. Лабораторно выявляется повышение кон­центрации электролитов в плазме и повышение осмолярности плазмы. Концентрация натрия в плазме повышается до 160 ммоль/л и более. Повышается также гематокрит.

Лечение заключается во введении воды в виде изотонического (5%) раствора глюкозы. При лечении всех вариантов расстройств вод­ного и электролитного балансов с использо­ванием различных растворов их вводят только внутривенным путем.

2. Острая дегидратация в результате потери внеклеточной жидкости возникает при острой обструкции привратника, тонкокишечном сви­ще, язвенном колите, а также при высокой тон­кокишечной непроходимости и других состоя­ниях.

Наблюдаются все симптомы дегидрата­ции, прострация и кома, первоначальная олигурия сменяется анурией, прогрессирует гипотензия, развивается гиповолемический шок. Лабораторно определяют признаки некото­рого cгущения крови - объем плазмы уменьшает­ся, повышается содержание белков в плазме, гематокрит, быстро разви­вается гипокалиемия. Со­держание натрия в плазме остается нормаль­ным. При потере большою количества желу­дочною сока (например, при многократной рвоте) наблюдают снижение уровня хлоридов плазмы с компенсаторным повышением со­держания бикарбоната и неизбежным разви­тием метаболического алкалоза.

Потерянную жидкость необходимо быстро возместить. Основой переливаемых растворов должны быть и изотонические солевые растворы (80%), а также плазма или плазмозаменители (20%).

3. Хроническая дегидратация с потерей электролитов возникает в результате перехода острой де­гидратации с потерей электролитов в хрони­ческую фазу.

Клинически характеризуется олигурией, обшей слабостью, иногда повышением температуры тела. Жажды почти никогда не бывает. Лабораторно определяется низкое со­держание натрия в крови при нормальном или повышенном гематокрите. Содержание калия и хлоридов в плазме имеет тенденцию к снижению, особенно при затянувшейся потере электролитов и воды, например, из желудочно-кишечного тракта.

Лечение с использованием гипертонических растворов хлорида натрия направлено на лик­видацию дефицита электролитов внеклеточной жидкости, устранение внеклеточной жидкост­ной гипотонии, восстановление осмолярности плазмы и интерстициальной жидкости. После восстановления осмолярности плазмы вводят 1% раствор KCI до 2-5 г/сут.

II Внеклеточная солевая гиперто­ния в связи с солевой перегруз­кой возникает в результате чрезмерного введения в организм солевых или белковых растворов при дефиците воды. Наиболее часто развивается у больных при зондовом питании, находящихся в неаде­кватном или бессознательном состоянии. Гемодинамика длительно остается ненарушен­ной, диурез сохраняется нормальным, в от­дельных случаях возможна умеренная полиурия. Наблюдаются высокий уровень натрия в крови при устойчивом нор­мальном диурезе, снижение гематокрита и повышение уровня кристаллоидов. Относи­тельная плотность мочи нормальная или не­сколько повышена.

Лечение заключается в ограничении коли­чества вводимых солей и введении допол­ни тельного количества воды через рот (если это возможно) или парентерально в виде 5%, раствора глюкозы при одновременном сокра­щении объема зондового или трубочного пи­тания.

III Первичный избыток воды (вод­ная интоксикация)становится возмож­ным при ошибочном введении в организм избыточных количеств воды (в виде изотонического раствора глюкозы) в условиях огра­ниченного диуреза, а также при избыточном введении воды через рот или при многократ­ной ирригации толстого кишечника. У боль­ных появляются сонливость, повышение массы тела, общая слабость, снижается диурез, в более поздних стадиях возникают кома и судороги. Лабораторно оп­ределяются гипонатриемия. Главная опасность водной интоксикации - набухание и отек головного мозга и последующая гипоосмолярная кома.

Лечение начинают с полного прекращения водной терапии. При водной интоксикации без дефицита общего натрия в организме назначают форсированный диурез с помощью салуретиков. При отсутствии отека легких и нормальном ЦВД вводят 3% раствор NaCl до 300 мл.