Этиологическая классификация

· СД 1-го типа (деструкция β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, обычно развивается абсолютная инсулиновая недостаточность) — аутоиммунный и идиопатический.

· СД 2-го типа (от преимущественной резистентности тканей к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью, до преимущественно секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентности).

· Другие специфические типы СД: генетические дефекты β-клеточной функции, генетические дефекты в действии инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (хронический панкреатит, идиопатический гемохроматоз — «бронзовый диабет», доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы), эндокринные заболевания (болезнь и синдром Иценко–Кушинга, акромегалия, карциноидный синдром, тиреотоксикоз и др.), СД, индуцированный лекарственными средствами или химикалиями, инфекции, необычные формы иммуноопосредованного СД.

· Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД.

· Гестационный СД (диабет беременных) — у 2–4% беременных и, как правило, проходит после родов.

СД 1-го типа (устар. — инсулинозависимый), развивается, как правило, у детей и подростков (ювенильный, юношеский диабет). Этиологическими факторами заболевания являются генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, факторы питания, вещества, токсичные для b-клеток островков Лангерганса. Возникающий аутоиммунный инсулит с деструкцией β-клеток обусловливает в последующем атрофические и склеротические изменения островков железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.

Развитию СД 2-го типа (устар. — инсулинонезависимого) способствуют генетическая предрасположенность, ожирение, гиподинамия, пожилой возраст (диабет пожилых), стресс и другие факторы, вызывающие относительную инсулиновую недостаточность. В основе заболевания лежат недостаточная функция β-клеток и инсулиновая резистентность тканей. Многочисленные разрешающие факторы (ожирение, возраст, гиподинамия, психические и физические травмы и т.д.) вызывают вначале компенсаторную гиперинсулинемию. Постоянная нагрузка на β-клетки островков Лангерханса приводит к их декомпенсации и, следовательно, относительному, а в тяжелых случаях и к абсолютному дефициту инсулина с развитием гиперглюкоземии.

При любом типе СД, вследствие тяжелых метаболических нарушений, поражаются все органы и ткани.

Поджелудочная железа. Поджелудочная железа обычно уменьшена, с признаками атрофии и липоматоза, при СД 1-го типа — плотной консистенции за счет фиброза в сочетании с выраженными атрофическими изменениями долек. При СД 2-го типа количество эндокринных островков и β-клеток в них уменьшено (особенно при длительном течении заболевания).

Печень с явлениями жирового гепатоза (стеатоз печени, «гусиная» печень), причем с характерной, выявляемой при светооптическом изучении, вакуолизацией ядер гепатоцитов вследствие накопления в них гликогена.

Диабетические ангиопатии — макроангиопатия и микроангиопатия.

Диабетическая макроангиопатия характеризуется поражением артерий среднего и крупного калибра — атеросклероз, обычно тяжелый и распространенный, диффузный фиброз интимы артерий и часто медиакальциноз Менкеберга (поражение аорты при этом может быть причиной развития ее аневризмы).

Диабетическая микроангиопатия носит генерализованный характер, поражаются артериолы и капилляры различных органов и тканей, (особенно почек, сетчатки глаз, кожи, скелетных мышц) — утолщение базальных мембран, плазматическое пропитывание сосудистой стенки, дистрофия, пролиферация, а затем и атрофия эндотелиоцитов, перицитов и миоцитов, гиалиноз (липогиалин) артериол и капилляров с сужением вплоть до полной облитерации просвета микрососудов.

Диабетическая ретинопатия обусловлена микроангиопатией, повреждением зрительных нервов, гликозилированием кристаллинов хрусталика.

Диабетическая нефропатия. Диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, приводящий к тяжелому нефротическому синдрому Киммельстиля–Уилсона. Почки симметрично уменьшены в размерах, с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции в результате разрастания соединительной ткани (диабетически сморщенные почки). При микроскопическом исследовании выделяют следующие разновидности клубочковых изменений — узелковый, диффузный и смешанный диабетический гломерулосклероз. При декомпенсации СД возможно развитие экссудативных проявлений диабетической гломерулопатии в виде «фибриновых шапочек» и капсульных капель. В канальцах наблюдается белковая дистрофия и жировая дистрофия эпителия. В проксимальных канальцах — гликогенная инфильтрация эпителия.

Помимо этих изменений, заканчивающихся развитием хронической почечной недостаточности, в почках часто отмечаются неспецифические изменения — острый и хронический пиелонефрит, приводящий иногда к папиллонекрозу (и острой почечной недостаточности).

Диабетическая нейропатия. Микроангиопатия, гликозилирование, отёк и дистрофия структур нервной ткани, демиелинизация приводят к развитию диабетической нейропатии (периферической и центральной). 90% и более при продолжительности заболевания свыше 25 лет.

Выделяют синдром диабетической стопы, который проявляется ишемическим (за счет макро- и микроангиопатии с развитием гангрены нижних конечностей), нейропатическим (обусловленным нейропатией с формированием трофических язв) и смешанным вариантами.

Неспецифические осложнения сахарного диабета. У больных сахарным диабетом часто возникают витилиго, ксантоматоз и липоидный некроз кожи, значительно возрастает риск желчнокаменной болезни. Вследствие вторичного иммунодефицита часто присоединяются гнойные осложнения (пиодермии, фурункулёз, бронхопневмонии, сепсис), возможно развитие пиелонефрита, туберкулёза.

Причины смерти. Инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гангрена нижних конечностей, почечная недостаточность, присоединение вторичной инфекции; различные комы (гипергликемическая, кетоацидотическая, лактатацидотическая и гипогликемическая).

Патология щитовидной железы: ее функциональная активность может не изменяться (эутиреоз), повышаться (гипертиреоз, тиреотоксикоз) или снижаться (гипотиреоз).

Тиреотоксикоз— это патологическое состояние, причиной которого является увеличение содержания в крови свободных гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Три основных причины гипертиреоза — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), токсический узловой (многоузловой) зоб и токсическая аденома (синдром Пламмера). Гипертиреоз характеризуется повышением интенсивности обмена веществ, похуданием, гипертермией, развитием тиреотоксического сердца (тиреотоксической кардиомиопатии), тиреотоксической печени. Типичны остеопороз и генерализованная гиперплазия лимфоидной ткани. Тиреотоксикоз часто сочетается с экзофтальмом.

Эндокринная офтальмопатия(экзофтальм) — самостоятельное аутоиммунное заболевание, в 95% случаев сочетающееся с аутоиммунными болезнями щитовидной железы. В его основе — аутоантитела к ТТГ-подобным рецепторам фибробластов ретро- и периорбитальных тканей, стимулирующие синтез коллагена и пролиферацию клеток. Развиваются лимфоцитарная инфильтрация, отёк, разрастание жировой и соединительной ткани, мукоидные и фибриноидные изменения с прогрессирующим склерозом увеличенной в объеме ретро- и периорбитальной ткани.

Опасно развитие тиреотоксического криза (утяжеление симптомов тиреотоксикоза, присоединение признаков надпочечниковой, печёночной, сердечной недостаточности) и тиреотоксической комы, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности надпочечников.

Гипотиреоз— первичный, вторичный, третичный и периферический. Первичный характеризуется снижением выработки гормонов, обусловленным поражением щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз развивается при снижении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, третичный — тиреотропин-рилизингфактора (тиреолиберина) гипоталамуса. Гипотиреоз периферического генеза связан с нарушением транспорта гормонов или чувствительности тканей-мишеней.

Гипотиреоз характеризуется системными отёками (микседемой), ожирением, развитием микседематозного сердца (гипотиреоидной кардиомиопатии), гиперкератозом и атрофией эпидермиса кожи, полисерозитами, миозитами скелетных мышц, атрофией коры надпочечников, демиелинизацией нервных волокон, атрофией и воспалительными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Опасно развитие гипотиреоидной комы. Гипотиреоз у детей приводит к кретинизму. Для гипотиреоза у взрослых характерно быстрое прогрессирование и тяжелое течение атеросклероза с развитием инфаркта миокарда, инсультов и т.д.

Зоб(устар. — струма) — это патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с диффузной или очаговой (узловой) гипертрофией и/или гиперплазией ее паренхимы.

Зоб классифицируют:

Ú по локализации (односторонний, двусторонний, на шее, загрудинный, зоб эктопированной щитовидной железы — в корне языка, в средостении и т.д.);

Ú по объему;

Ú по макроскопическим особенностям (узловой, многоузловой, диффузный, смешанный);

Ú по микроскопическим особенностям (коллоидный макрофолликулярный, микрофолликулярный, смешанный, паренхиматозный);

Ú по степени пролиферации тиреоцитов (без пролиферации, частично пролиферирующий, активно пролиферирующий, аденоматозный);

Ú по характеру пролиферации тиреоцитов (интерфолликулярная, экстрафолликулярная, смешанная формы);

Ú по состоянию функции щитовидной железы (гипертиреоидный или токсический, эутиреоидный, гипотиреоидный);

Ú по эпидемиологии и этиологии (врожденный, эндемический, спорадический зоб).

Диффузный и узловой нетоксический спорадический или эндемический зоб обусловлен абсолютной или относительной йодной недостаточностью (реже — дефицитом некоторых других микроэлементов), зобогенными веществами (тиоцианаты, тиооксизолидоны, соли кальция, фтор, амиодарон, радиация, аутоиммунные факторы).

Диффузный тиреотоксический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузным зобом, сопровождается гипертиреозом, нередко в сочетании с офтальмопатией и дермопатией. В основе патогенеза заболевания лежит выработка антител к специфическим рецепторам ТТГ тиреоцитов, которые имитируют действие тиреотропного гормона.

Тиреоидиты— это заболевания щитовидной железы воспалительной природы. Выделяют следующие виды тиреоидитов: острые (инфекционные и неинфекционные), подострый (гранулематозный тиреоидит Де Кервена) и хронические (Хашимото, Риделя).

Тиреоидит Хашимото — аутоиммунное заболевание, которое может протекать либо с развитием зоба (классический, гипертрофический вариант), либо с атрофией и фиброзом железы (атрофический вариант). Патогенез заболевания связан с дефектом тиреоидспецифических Т-клеток-супрессоров на фоне генетической предрасположенности.

Опухоли щитовидной железы: опухоли из фолликулярных клеток; опухоли из С-клеток; смешанные опухоли из фолликулярных и С-клеток.

Подавляющее большинство опухолей щитовидной железы представлено аденомами, возникающими из эпителия фолликулов. Эти доброкачественные новообразования разделяются на фолликулярные (эмбриональные, микрофолликулярные, фетальные, смешанные); редкие варианты (атипические, гиалинизированные, перстневидноклеточные). Тиреотоксическая аденома называется болезнью Пламмера.

Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще имеют строение папиллярного, фолликулярного или медуллярного рака (рака из С-клеток), реже встречаются онкоцитарная карцинома (из клеток Ашкинази-Гюртле), низко- и недифференцированный, плоскоклеточный, мукоэпидермоидный рак.

Заболевания надпочечников разделяют на болезни коркового и мозгового вещества, они сопровождаются гипер- или гипопродукцией соответствующих гормонов.

Синдромы гиперфункции коры надпочечников (гиперкортицизм): Иценко–Кушинга (гипофизарная форма — болезнь Иценко–Кушинга), первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна); адреногенитальный (врожденная дисфункция коры надпочечников).

Гипофункция коры надпочечников (гипокортицизм, недостаточность надпочечников) может быть острой и хронической (болезнь Аддиссона), первичной (при двусторонних поражениях коры надпочечников при туберкулёзе, опухолях, амилоидозе, кровоизлияниях — синдроме Уотерхауза–Фридериксена, аутоиммунном адреналите) и вторичной, обусловленной дефицитом АКТГ (гипоталамо-гипофизарного генеза). Хронический первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона) сопровождается меланодермией. У таких больных в любых стрессовых ситуациях, в ходе медицинских процедур, а также при развитии инфекционных заболеваний (например, респираторных инфекций, пневмонии), может внезапно развиться острая надпочечниковая недостаточность в виде сосудистого коллапса, резистентного к интенсивной терапии и реанимационным мероприятиям. Морфологически при этом нередко обнаруживают лишь генерализованную гиперплазию лимфоидной ткани (тимуса, селезёнки, лимфатических узлов).

Опухоли надпочечников: доброкачественные (аденомы) и злокачественные (рак) новообразования зон коры (могут быть гормональноактивными) и мозгового вещества (феохромоцитома, феохромобластома, сопровождаются артериальной гипертензией).

Опухоли различных эндокринных органов могут сочетаться, причем такие сочетания как правило имеют устойчивый характер и объединены в понятие синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН I, II)

Описание макропрепаратов и микропрепаратов

Ы Верстка: вставить рисунок 27.1

Рис. 27.1. Макропрепарат. Атрофия и липоматоз поджелудочной железы при сахарном диабете 2-го типа. Ткань поджелудочной железы атрофирована и почти полностью замещена жировой. Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 27.2

Рис. 27.2. Микропрепарат. Атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы при сахарном диабете 2-го типа. Атрофия ацинусов, перидуктальный и интраацинарный склероз, выраженный липоматоз стромы и паренхим. Склероз и атрофия одних островков Лангерганса, склероз и компенсаторня гиперплазия других, с дистрофическими изменениями эндокриноцитов; ×60

Ы Верстка: вставить рисунок 27.3

Рис. 27.3. Макропрепарат. Атеросклероз аорты с пристеночным тромбом. Интима аорты с липидными пятнами желтого цвета, атеросклеротическими фиброзными бляшками, возвышающимися над поверхностью интимы, плотной консистенции, желтоватобелого цвета, осложненными поражениями — изъязвлениями, пристеночными тромбами с характерной гофрированной поверхностью (стрелки), кальцинозом. Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 27.4.

Рис. 27.4. Микропрепарат. Склероз и гиалиноз артерий и артериол (лёгкого) при сахарном диабете. Просветы мелких артерий в лёгочной паренхиме сужены, стенки утолщены за счет склероза и отложения гомогенных эозинофильных розового цвета масс гиалина. Атрофия мышечного слоя артерий. Также виден гиалиноз стенок артериол; ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 27.5.

Рис. 27.5. Макропрепараты. Диабетический гломерулосклероз (нефросклероз). Почки уменьшены в размерах, с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции, на разрезе — истончен преимущественно корковый слой, разрастание жировой ткани в области ворот

Ы Верстка: вставить рисунок 27.6.

Рис. 27.6. Микропрепарат. Диабетический гломерулосклероз. Распространенный гиалиноз и склероз (узелковый, диффузный или смешанный) клубочков, утолщение базальных мембран капиллярных петель клубочков, гиалиноз артериол, склероз стромы, белковая дистрофия и атрофия эпителия канальцев; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 27.7.

Рис. 27.7. Вторично-сморщенные почки при сахарном диабете (диабетический нефроцирроз). Почки значительно уменьшены в размерах, деформированы, преимущественно с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции (на разрезе резко истончена паренхима). Препарат Е.В. Федотова

Ы Верстка: вставить рисунок 27.8.

Рис. 27.8. Макропрепарат. Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень). Размеры и масса печени увеличены, передний край закруглен, поверхность гладкая, с поверхности и на разрезе желтого или желтовато-коричневого цвета

Ы Верстка: вставить рисунок 27.9.

Рис. 27.9. Макропрепарат. Влажная гангрена стопы. Стопа увеличена в размерах, отёчная, синюшного цвета с черными участками, мацерацией кожи, зона демаркационного воспаления выражена не четко. Препарат И.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 17.10.

Рис. 27.10. Макропрепарат. Узловой коллоидный зоб. Размеры и масса щитовидной железы чаще увеличены, поверхность бугристая, с одним или несколькими узлами разной величины, консистенция плотно-эластическая, капсула белесоватая, на разрезе представлена конгломератом узлов разного размера, желтоватокоричневого цвета, зернистого вида, с белесоватыми прослойками и рубцами, очагами кровоизлияний, гемосидероза. Препарат Н.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 27.11.

Рис. 27.11. Микропрепарат. Узловой коллоидный микромакро-фолликулярный зоб. Фолликулы разной величины, округлой формы, с уплощенным эпителием, плотным эозинофильным коллоидом без признаков резорбции, очаговым склерозом стромы; ×60

Ы Верстка: вставить рисунок 27.12.

Рис. 27.12. Микропрепарат. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, тиреотоксикоз, базедова болезнь). Преобладают мелкие, неправильной формы фолликулы, выстланные цилиндрическим или кубическим эпителием с формированием «подушек» Сандерсона, сосочковых бессосудистых структур. Коллоид с краевой вакуолизацией, местами отсутствует или слабо окрашивается (с признаками резорбции). В межфолликулярной строме очаги пролиферации фолликулярных клеток, лимфоцитарная инфильтрация (могут формироваться лимфоидные фолликулы); ×120

Ы Верстка: вставить рисунок 27.13.

Рис. 27.13. Микропрепарат. Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный тиреодит, гипертрофическая стадия, зоб Хашимото). Паренхима щитовидной железы вытеснена лимфоцитами, плазматическими клетками, иммунобластами и макрофагами, местами формируются лимфоидные фолликулы со светлыми (зародышевыми) центрами (стрелки). Местами лимфоцитарный инфильтрат внедряется в тиреоидные фолликулы с их деструкцией. Сохранившиеся фолликулы железы часто выстланы эпителиальными клетками с эозинофильной зернистой цитоплазмой (клетками Ашкинази–Гюртля или В-клетками). Умеренный и неравномерный склероз стромы; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 27.14.

Рис. 27.14. Микропрепарат. Папиллярный рак щитовидной железы. Папиллярные структуры опухоли с типичными изменения ядер опухолевых клеток: они имеют вид часовых стекол, краями наслаиваются друг на друга. Препарат И.А. Казанцевой; ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 27.15.

Рис. 27.15. Микропрепарат. Фолликулярный рак щитовидной железы. Опухоль фолликулярного строения с инвазиуй в капсулу. Препарат И.А. Казанцевой; ×150

Ы Верстка: вставить рисунок 27.16.

Рис. 27.16. Макропрепарат. Меланоз кожи при аддисоновой болезни. Гипермеланоз больше выражен в складках кожи, петехиальные кровоизлияния — проявления геморрагического синдрома при острой надпочечниковой недостаточности

Ы Верстка: вставить рисунок 27.17.

Рис. 27.17. Микропрепарат. Меланоз кожи (меланодермия) при Аддисоновой болезни. Цитоплазма меланоцитов (их число увеличено) базального слоя эпидермиса и некоторых кератиноцитов заполнена большим количеством зерен меланина (пигмент бурого цвета). В дерме меланин в меланоцитах и макрофагах (меланофагах), фагоцитирующих пигмент при гибели меланоцитов. Эпидермис атрофичен, с избыточным образованием кератина (гиперкератоз); ×120

Ы Верстка: вставить рисунок 27.18.

Рис. 27.18. Макропрепарат. Аденома коры надпочечников. Узел желтого цвета с хорошо выраженной капсулой. Препарат И.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 27.19

Рис. 27.19. Микропрепарат. Аденома коры надпочечника (адренокортикальная светлоклеточная аденома). Опухолевые клетки, сочетаясь в разных пропорциях, формируют структуры от гломерулоподобных и фасцикулоподобных до солидных. Богатые липидами клетки с ячеистой вакуолизированной цитоплазмой и центрально расположенными крупными светлыми ядрами соответствуют клеткам пучковой зоны, клетки с мелкими компактными ядрами и более гомогенной цитоплазмой — клеткам клубочковой зоны, темные клетки с эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенными гиперхромными ядрами небольших размеров — клеткам сетчатой зоны. Может быть гормональнонеактивной, или продуцировать глюкокортикостероиды (синдром ИценкоКушинга), или альдостерон (синдром Конна). Препарат И.А. Казанцевой; ×200

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 27

Тестовые задания